應用ROC評價LDH、BXTM、β2-MG、CRP和D-D指標在NHL骨髓浸潤中的風險評估價值*

張宇晴，徐優慧，陳 榮，鄒學森

(1.江西省腫瘤醫院檢驗科臨床血液病實驗室，南昌 330029；2.江西中醫藥大學基礎醫學院病理教研室，南昌 330004)

應用ROC評價LDH、BXTM、β2-MG、CRP和D-D指標在NHL骨髓浸潤中的風險評估價值*

張宇晴1，徐優慧2，陳 榮1，鄒學森1

(1.江西省腫瘤醫院檢驗科臨床血液病實驗室，南昌 330029；2.江西中醫藥大學基礎醫學院病理教研室，南昌 330004)

目的 探討非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者乳酸脫氫酶(LDH)、血清腫瘤相關物質(BXTM)、β2-微球蛋白(β2-MG) 、C-反應蛋白(CRP)和D-二聚體(DD)指標變化及其與淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度的關系。方法 回顧性分析74例初治NHL患者，通過骨髓穿刺細胞學檢查分為骨髓侵犯(BMI)組26例、淋巴瘤細胞白血病(LMCL)組31例和無BMI(N-BMI)組17例，分別檢測各組患者的相關指標水平，并描繪受試者工作特征曲線(ROC)進行分析。結果 BMI組和LMCL組的LDH、β2-MG、CRP和D-D指標水平均高于N-BMI組(P<0.05)；并基于ROC曲線分析，確定了骨髓浸潤時各指標最佳診斷分界點，其CRP和LDH均有很好的敏感性(100.00%)、特異性(80.00%～100.00%)及診斷準確性(80.00%～100.00%)，在LMCL組β2-MG、DD和 BXTM診斷準確性為63.30%～100.00%。結論 NHL患者LDH、CRP、β2-MG和DD指標變化與淋巴瘤細胞骨髓浸潤嚴重程度一致，對分期、療效判定及預后均具有很好的臨床價值。

非霍奇金淋巴瘤；乳酸脫氫酶；C反應蛋白質；β2微球蛋白；D-二聚體；血清腫瘤相關物質

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)是一組高度異質性的淋巴-造血系統惡性腫瘤，晚期淋巴瘤細胞活動狀態發生改變，導致容易浸潤骨髓造成骨髓侵犯(bone marrow involvement，BMI)，甚至形成淋巴瘤細胞白血病(lymphoma cell leukaemia，LMCL)，如合并骨髓浸潤后具有治療難、易復發、生存期短、病死率高的特點。臨床診斷主要依靠骨髓穿刺或病理組織學檢查，而檢查給患者帶來比較大的創傷導致不能及時發現。本研究通過檢測NHL患者C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、血清腫瘤相關物質(bo xin serum tumor associated material，BXTM)、β2-微球蛋白(beta 2-microglobulin，β2-MG)和D-二聚體(D-Dimer，DD)指標預測導致淋巴瘤細胞骨髓浸潤的相關性，探討上述指標在惡性淋巴瘤發展中的相關臨床價值。

1 資料與方法

表1 各組患者相關指標水平比較

a：P<0.05，與N-BMI組比較；b：P<0.05，與BMI組比較。

表2 各指標對于BMI程度診斷價值評價結果(以N-BMI組為對照)

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2015年5月在江西省腫瘤醫院血液腫瘤內科住院的NHL患者74例，男43例，女31例，年齡12～86歲。均經病理檢查和骨髓細胞形態學、免疫學檢查確診。參照文獻[1]以骨髓涂片細胞分類進行分組：淋巴瘤細胞小于5%者歸為無BMI組(N-BMI組，n=17)；淋巴瘤細胞5%～<20%者為BMI組(n=26)；淋巴瘤細胞大于或等于20% 者為LMCL組(n=31)?；颊邽槌踉\未接受過放化療，所有患者均除外可能引起血清LDH、BXTM、β2-MG、CRP和D-D水平升高的其他疾病，如3個月內的感染、妊娠、肝硬化、肝炎及其他腫瘤，無心、肝、腎功能損傷。

1.2 方法

1.2.1 骨髓涂片處理 取髂后上棘骨骨髓液涂于載玻片上，選取長短厚薄適宜的骨髓涂片2～3片進行瑞-吉姆薩復合染色。涂片標本采集后在8 h內送檢。加瑞-吉姆薩復合染液在涂片上，用洗耳球將染液蕩散，直至布滿整個玻片為止；然后加入雙倍量的緩沖液，用洗耳球來回輕輕吹動液面，充分混勻；通常情況下，室溫染色30 min。待干燥后從血膜體尾交界處開始，由上之下或由下之上，計數各類有核細胞至少200個。

1.2.2 血液標本處理 患者清晨空腹抽取靜脈血，免疫比濁法檢測CRP(參考范圍0～10 mg/L，試劑盒購自上海執誠生物科技股份有限公司)，放射免疫分析法檢測β2-MG(參考范圍0～3 000 ng/mL，試劑盒購自天津舒普公司)，比色法檢測BXTM(參考范圍0～95 U/mL，青島博新生物技術有限公司)，速率法檢測LDH(參考范圍90～250 U/L，試劑盒購自上海執誠生物科技股份有限公司)，免疫比濁法檢測D-D(參考范圍0～1 μg/mL，試劑盒購自西門子醫療診斷產品有限公司)。

2 結 果

2.1 各組患者相關指標水平比較 LMCL和BMI組患者CRP、D-D、β2-MG、LDH水平明顯高于N-BMI組(P<0.05)；LMCL組D-D水平明顯高于BMI組(P<0.05)，BXTM水平高于N-BMI組(P<0.05)，見表1。

2.2 各組患者相關指標ROC分析 ROC曲線下的面積(AUC)值為1.00～0.50。 在AUC>0.50的情況下，AUC越接近于1.00，說明判斷骨髓浸潤診斷效果越好。AUC為0.50～0.70時有較低準確性，AUC>0.70～0.90時有一定準確性，AUC>0.90時有較高準確性。分析結果表明CRP和LDH在存在淋巴瘤細胞BMI均有較高準確性(P<0.05)；在BMI組AUC各指標大小順序為CRP>LDH>D-D>BXTM>β2-MG，其中CRP、LDH和D-D差異有統計學意義(P<0.05)；在LMCL組AUC各指標大小順序為CRP/LDH>D-D>β2-MG>BXTM，其中CRP、LDH、D-D和β2-MG差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1、2。

圖1 BMI各指標的ROC(以N-BMI組為對照)

圖2 LMCL各指標的ROC(以N-BMI組為對照)

2.3 各指標對于BMI程度診斷價值評價結果 以N-BMI組為對照，存在淋巴瘤細胞BMI時CRP和LDH均有最高診斷準確性，敏感性和特異性均在80.00%～100.00%；在LMCL組D-D和β2-MG具有較高診斷準確性，敏感性和特異性均在80.00%以上，見表2。

3 討 論

臨床工作中根據腫瘤細胞增殖速度及特點分為高度侵襲性、侵襲性和惰性，其中高度侵襲性NHL腫瘤增殖速度快，易導致骨髓受侵。隨著對于NHL的免疫學、細胞遺傳學和分子生物學等方面特點的不斷更新認識，還沒有適用于淋巴瘤預后判斷的有效金指標。目前NHL長期生存最有效的預后評估指標多采用國際預后指標(IPI)，而其評分的臨床價值還需不斷完善。因此，有必要探索新的指標來幫助預測疾病的預后。本研究通過檢測NHL患者血液中淋巴瘤細胞活動性相關標志物，并應用ROC進行了多個指標間的比較和確定了診斷準確性，還利用它標定了臨床最佳診斷分界值，以此可協助判定淋巴瘤細胞是否有骨髓浸潤及其程度。

CRP在機體組織損傷或急性炎癥發生時發揮類似免疫球蛋白的功能，可通過激活補體系統增強免疫作用及抵御外來病原體的入侵，是一種急性時相蛋白，其主要由肝臟產生。有研究結果表明，治療前血清CRP水平代表同結外NK/T細胞淋巴瘤患者臨床預后的獨立預測因子，這個新的預測模型的預測價值優于IPI指數[2]。CRP水平不受放化療、常用抗生素或皮質激素治療的影響，然而腫瘤發生時常有升高[3]。本研究發現，只要NHL患者發生淋巴瘤細胞骨髓浸潤時，CRP水平就明顯升高。而LMCL時的CRP水平卻低于BMI時的水平，可能此時機體的免疫功能受抑制造成。CRP變化對于判斷骨髓浸潤具有很高判斷價值，在高敏感性和特異性時的最佳診斷界值可運用于指導臨床。

由于腫瘤細胞不斷增殖可釋放各種促凝物質，導致惡性腫瘤患者機體普遍存在著高凝狀態或合并血栓形成，直接或間接方式可激活纖溶亢進導致血漿D-D水平升高，然而凝血和纖溶系統在腫瘤細胞的侵襲過程中起著非常重要的作用[4]。凝血系統激活后，纖維蛋白在腫瘤細胞表面形成保護層從而免受宿主免疫系統的攻擊，而且纖維蛋白和凝血酶能刺激腫瘤細胞和正常內皮細胞形成新生血管，促進腫瘤的生長和轉移[5]。因此，凝血系統激活后纖維蛋白降解產物D-D可作為 NHL病情預后指標。本研究表明，D-D隨著淋巴瘤細胞骨髓浸潤得越深越廣泛，D-D水平越來越高，說明與淋巴瘤細胞浸潤程度相關，且其也具有較高診斷效能。在多變量分析中[6]，一個D-D水平大于1.2 μg/mL是一個壞的生存期的獨立預測因子。這與本研究確定的最佳骨髓浸潤時診斷分界點數值稍高一點，說明在較低水平就可能就存在骨髓浸潤，D-D可以作為一個簡單而有效的診斷患者的不良預后因子。

由于LDH存在于機體所有組織細胞的細胞質內，腫瘤不斷增殖刺激周圍組織發生反應性釋放，LDH的水平可以反映腫瘤的增殖活性、腫瘤負荷大小及中樞神經侵犯[7-8]。同時，腫瘤細胞內LDH合成及釋放增多，水平高低可反映腫瘤的增殖擴增活性[9]。多因素分析顯示，血清CRP水平和高LDH水平是生存期獨立的不良預后因素[2]。本研究顯示BMI/LMCL血清LDH明顯增高，且與浸潤程度明顯相關，ROC分析顯示敏感性和特異性高，具有高診斷準確性。因此，可作為NHL骨髓侵犯診斷的輔助指標之一。

正常人體血內β2-MG合成、釋放量水平相當恒定。β2-MG是一種相對分子質量較小的蛋白質，所有的有核細胞都能不同程度地產生，但主要由淋巴細胞產生。代謝活躍的惡性腫瘤細胞也可相對大量產生，在排除肝腎和自身免疫性疾病后，如血清β2-MG持續升高，提示腫瘤的惡性度及復發。研究套細胞淋巴瘤患者發現[10]，治療前血清β2-MG水平變化是一個獨立的預后因素，β2-MG水平與腫瘤負荷相關，廣泛病變者高于局限性病變者[11]。本研究結果表明存在BMI患者β2-MG水平比N-BMI高，且淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度越深其血清水平越高。因此，β2-MG指標可提示病情變化，其水平升高與疾病分期、惡性程度和細胞類型及增生活躍程度相關。當惡性腫瘤細胞發生增殖、轉移、浸潤時，細胞黏附性降低，血清中唾液酸水平會升高[12-13]；當腫瘤浸潤破壞大量骨和分解膠原時，釋放出羥脯氨酸增多，故羥脯氨酸水平對腫瘤骨轉移判斷較敏感[14-15]。BXTM通過特殊的高分子載體檢測末端唾液酸，識別特定的寡糖序列并與之發生反應[16]。本研究表明只有達到更深層次的廣泛骨髓轉移，BXTM水平才明顯增高，但在BMI患者升高不明顯。

綜上所述，動態監測血清相關指標水平有助于判斷淋巴瘤的惡性轉化及預后。目前備受關注的是開發新腫瘤標志分子，而如何選擇特異性腫瘤活動性標志物，怎樣最佳組合有利于提高腫瘤活動狀態監測的問題探討比較少。本研究為淋巴瘤患者病情判斷提供可靠的預測評估依據，對臨床化療方案的制訂及期限的決定具有一定的臨床價值。特別是同時聯合以上相關腫瘤活動標志物的檢測，可進一步提高對淋巴瘤細胞活性監測的靈敏性、特異性和預期值。

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Application of ROC curve for evaluating risk evaluation value of serum LDH,BXTM,β2-MG, CRP and DD in bone marrow infiltration of non-Hodgkin′s lymphoma*

ZhangYuqing1,XuYouhui2,ChenRong1,ZouXuesen1

(1.HemopathicDiseasesLaboratory,DepartmentofClinicalLaboratory,JiangxiProvincialTumorHospital,Nanchang,Jiangxi330029,China;2.TeachingandResearchingSectionofPathology,SchoolofBasicMedicine,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang,Jiangxi330004,China.)

Objective To investigate the relationship between the indexes change of lactate dehydrogenase(LDH),serum tumor associated material(BXTM),β2-microglobulin(β2-MG),C-reactive protein(CRP) and D-dimer(DD) with lymphoma cell bone marrow infiltration(BMI) degree in the patients with non-Hodgkin′s lymphoma(NHL).Methods Seventy-four cases of initially treated NHL were retrospectively analyzed and divided into the bone marrow invasion group(BMI,26 cases),lymphoma cell leukemia group(LMCL,31 cases) and non-BMI group(N-BMI,17 cases).The related indexes levels in each group were detected.ROC curve was drawn and analyzed.Results The levels of LDH,β2-MG,CRP and DD levels in the BMI group and LMCL group were higher than those in the N-BMI group(P<0.05).Based on the ROC curve analysis,the optimal diagnostic cut-off points of each index in BMI were determined.The CRP and LDH had good sensitivity(100.00%),specificity(80.00%-100.00%) and diagnostic accuracy(80.00%-100.00%).In the LMCL group,the diagnostic accuracy of DD,BXTM and β2-MG was 63.30%-100.00%.Conclusion The changes of LDH,CRP,β2-MG and DD in the patients with NHL are consistent with the BMI severity of lymphoma cells,which has a good clinical value in staging,curative effect judgment and prognosis.

non-Hodgkin′s lymphoma;lactate dehydrogenase;C-reactive protein;beta 2-microglobulin;D-dimer;bo xin serum tumor associated material

江西省衛計委中醫藥科研課題資助項目(2015A037)；江西省衛生和計劃生育委員會科技計劃資助項目(20165425)。 作者簡介：張宇晴(1978-)，副主任醫師，碩士研究生，主要從事淋巴瘤的診斷和治療研究。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.013

R733.1

A

1671-8348(2017)18-2486-03

2017-01-03

2017-04-01)