帕瑞昔布鈉不同給藥時機對THA患者超前鎮痛的效果分析

張 輝，陳 俊，陳 帥，張 華，李毓靈，唐 毅△

(1.四川省簡陽市人民醫院骨科 641400；2.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科 400016)

帕瑞昔布鈉不同給藥時機對THA患者超前鎮痛的效果分析

張 輝1，陳 俊1，陳 帥1，張 華2，李毓靈2，唐 毅1△

(1.四川省簡陽市人民醫院骨科 641400；2.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科 400016)

目的 探討帕瑞昔布鈉(PS)不同給藥時機對全髖關節置換(THA)患者超前鎮痛的臨床效果。方法 前瞻性納入接受THA患者60例，將其分為3組：A組術前3 d開始靜脈注射PS(40 mg/d)，直至術前當天；B組手術切皮前30 min靜脈注射PS 40 mg；C組術前3 d開始與A組相同時間點靜脈注射生理鹽水。采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術后6、24、48、72 h靜息疼痛；記錄患者術后自控鎮痛泵(PCIA)的使用時間和總劑量；觀察患者術后首次獨立下地時間。結果 術后各時間點VAS評分A、B組均明顯低于C組(P<0.05)，A組術后6、24 h的VAS評分又明顯低于B組(P<0.05)。A、B、C組PCIA的使用時間分別為(25.05±10.32)、(36.75±13.91)、(50.40±15.17)h，兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)；PCIA中有效鎮痛藥物舒芬太尼總使用劑量A、B、C組分別為(29.25±4.58)、(34.50±5.09)、(62.65±10.52)μg，A、B組使用劑量明顯低于C組(P<0.05)。A、B、C組首次獨立下地時間分別為(2.75±0.81)、(3.05±1.08)、(4.10±0.92)d，A、B組相比C組下地時間更早(P<0.05)。結論 術前3 d連續使用PS則可提高THA患者鎮痛效果，有利于功能康復和提高患者滿意度。

帕瑞昔布鈉；關節成形術,置換,髖；超前鎮痛

隨著社會生產力發展，醫患理念改變及老齡化社會到來，接受全髖關節置換(total hip arthroplasty,THA)的患者呈現逐年增加趨勢[1]。然而THA術后疼痛嚴重影響著患者的機體功能康復與手術滿意度，對于關節外科醫生一直是一大臨床挑戰。超前鎮痛(preemptive analgesia，PA)的理念首先由Crile提出[2]，并在1983年重新得到了Woolf[3]的重視與發展，其核心理念在于在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的鎮痛措施，通過減少傷害性刺激的傳入，從而降低外周和中樞疼痛敏化。帕瑞昔布鈉(parecoxib sodium，PS)作為首個可以肌內和靜脈注射的選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，既能獲得與傳統非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NASAIDs)相近的鎮痛效果，同時可以較好地避免胃腸道并發癥，是圍術期一種較好的鎮痛選擇。近年來，有研究表明術前使用PS，可以有效降低老年THA患者術后外周血中炎性細胞因子和應激激素水平，從而起到較好的超前鎮痛療效[4]。但截至目前，關于PS不同給藥時機對于THA患者PA效果的比較還少見報道。本研究擬通過前瞻性納入THA患者，分別給予術前3 d注射PS，術前30 min注射PS及平行生理鹽水注射3種處理，探討PS不同給藥時機對于THA患者PA的效果，以為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月至2015年12月在簡陽市人民醫院骨科，前瞻性地納入因股骨頸骨折或股骨頭無菌性壞死擬行單側THA的患者60例。納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡大于18歲住院患者，性別不限；自愿加入本項研究。排除標準：翻修手術；入院前接收了NSAIDs或其他鎮痛藥物；既往存在麻醉藥物依賴或濫用史；存在PS使用禁忌證。本項目術前均簽署患者知情同意書，項目實施得到重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛方法及患者分組 采用隨機數字法將60例患者分為3組：A組術前3 d開始靜脈注射PS(40 mg/d)，直至手術當天；B組手術切皮前30 min靜脈注射PS 40 mg；C組術前3 d開始與A組相同時間點靜脈注射等量生理鹽水。3組患者均采用相同的喉罩插管靜吸復合全身麻醉方式，術后統一配置自控靜脈鎮痛泵(PCIA)，鎮痛藥物為舒芬太尼2 μg /kg，托烷司瓊10 mg，用100 mL生理鹽水配伍，參數設置為：泵注速率為1 mL/h，自控量為每次0.5 mL，鎖定間隔時間為15 min，無1 h和4 h限制劑量，無背景輸注。

1.2.2 觀察指標 采用視覺模擬評分法(VAS)評價入院時，術后6、24、48、72 h患者靜息疼痛。記錄術后PCIA首次按壓和末次按壓時間(計算其使用時長)，以及PCIA中總的舒芬太尼使用劑量?，F代關節外科主張THA術后患者在可以耐受疼痛的情況下，盡早下地進行功能鍛煉。因此本研究采用了獨立下床活動時間來評價關節功能恢復的快慢。

2 結 果

2.1 3組患者基本情況比較 3組患者的年齡、性別、術前疼痛評分及手術時間等基本情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者基本情況比較(n=20)

2.2 3組患者術后VAS評分比較 在靜息疼痛方面，A、B組在術后6、24、48、72 h的VAS評分均小于C組(P<0.05)；而A組術后6、24 h時VAS評分明顯低于B組(P<0.05)；術后48、72 h兩個時間點A、B組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者術后VAS評分比較

a：P<0.05，與 C組比較；b：P<0.05，與 B組比較。

2.3 3組患者術后PCIA使用情況比較 C組術后PCIA總使用時間明顯長于A、B組(P<0.05)，而PCIA中有效鎮痛藥物舒芬太尼使用劑量明顯多于A、B組(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者術后PCIA使用時間及舒芬太尼使用量比較

a：P<0.05，與 C組比較；b：P<0.05，與 B組比較。

2.4 3組患者術后關節功能恢復情況比較 A、B、C組首次獨立下地時間分別為(2.75±0.81)、(3.05±1.08)、(4.10±0.92)d。與C組比較，A、B組下地時間更早(P<0.05)，而A、B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

PS在靜脈注射后可被肝酯酶迅速水解為伐地昔布，其生物活性作用可阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素類疼痛介質，導致神經末梢過敏反應被消除或減輕，從而起到抗炎鎮痛作用[5]。胡吶[6]通過一項前瞻性研究發現PS用于髖關節置換手術，能有效緩解術后疼痛，減少阿片類藥物使用量及不良反應發生；并且無論在切開皮膚前還是縫合皮膚前給藥均能在一定程度上減輕圍術期對機體本身的應激。隨著理念發展，PA不再局限于“切皮前”或“切皮后”，更強調充分鎮痛，使整個圍術期均能為患者提供持續有效的鎮痛效果[7]。因此，本研究中設計了兩種PA方案，即術前連續3 d或單純術前30 min使用PS。根據PS的藥代動力學其通常在2 h內達到最大鎮痛效果，鎮痛作用可持續6～12 h[8]。所以術前連續3 d充分使用PS可以維持藥物作用濃度，更有效地抑制外周和中樞疼痛敏感化，從而起到了更好的術后鎮痛效果。

但一項納入了80例隨機對照研究的薈萃分析結果顯示術前鎮痛相比于傳統的術后常規鎮痛，其臨床效果并無顯著差異[9]。這一陰性結論可能源于兩方面原因，客觀方面該分析所納入臨床研究包含了不同的手術方式，使用了不同的鎮痛方式(口服或靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛或局部封閉)，且藥物劑量和給藥時間都不相同；主觀方面納入患者的年齡、病理階段及接受手術時間也各不一樣。已有研究表明老年人對于疼痛敏感性較低，但易受外界因素影響(如創傷、手術等)，疼痛水平波動較大[10]。此外，手術時間越長，手術創傷越大，可以顯著提高患者術后血清中炎癥因子和疼痛介質水平，患者疼痛感受更強烈[11]。本研究從術前基線比較看，3組患者的年齡、性別、術前VAS評分和手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，因此,其研究比較的結果更有意義。

本研究存在一些不足之處：盡管采用了前瞻性隨機分組的研究方式，但因為給藥時間點不同，無法真正做到盲法評判；且納入了兩類接受關節置換的患者，無法進行病理階段的統一比較，對研究結果會產生偏倚。此外，雖然COX-2選擇性抑制藥物已廣泛應用于圍術期鎮痛，但其長期連續使用會增加心血管意外風險[12]。在進一步研究中本課題組將納入PS使用的不良事件，以期更好地評價其PA的臨床安全性。

綜上所述，PS應用于THA患者PA，可有效降低術后疼痛，減少PCIA使用時長和鎮痛藥物使用劑量，使患者能夠更好恢復功能鍛煉。而術前3 d連續使用PS則能進一步提高鎮痛效果，提高患者滿意度。在下一步臨床研究中需對連續使用PS臨床安全性做進一步評判。

[1]Roberts KC,Brox WT,Jevsevar DS,et al.Management of hip fractures in the elderly[J].J Am Acad Orthop Surg,2015,23(2):131-137.

[2]Crile GW.The kinetic theory of shock and its prevention through anoci-association[J].Lancet,1913,182(4688):7-16.

[3]Woolf CJ.Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity[J].Nature,1983,306(5944):686-688.

[4]陳偉,李衛,謝東武,等.帕瑞昔布鈉超前鎮痛對老年髖關節置換術后炎性細胞因子和應激反應的影響[J].華西醫學,2015,30(6):1067-1070

[5]王波,曠昕,田紹文.帕瑞昔布鈉的作用機制及最新進展[J].海南醫學,2014,25(23):3496-3499.

[6]胡吶.帕瑞昔布鈉對全髖關節置換術后鎮痛及應激反應的影響[D].長沙：中南大學，2011.

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Preemptive analgesic effect of administration timing of parecoxib sodium in patients with total hip arthroplasty

ZhangHui1,ChenJun1,ChenShuai1,ZhangHua2,LiYulin2,TangYi1△

(1.DepartmentofOrthopedics,JianyangMunicipalPeople′sHospital,Jianyang,Sichuan641400,China; 2.DepartmentofOrthopedics,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To investigate the clinical preemptive analgesic efficacy of parecoxib sodium(PS) at different administration timing in the patients with total hip arthroplasty(THA).Methods Sixty patients receiving THA were prospectively enrolled and randomized into three groups.The group A started to be intravenously injected by PS 40mg/d on preoperative 3 d until operation day;the group B was intravenously injected by parecoxib sodium 40mg at preoperative 30 min;the group C began to be intravenously injected by the same dosage of normal saline at the same time point as the group A.The rest pain was assessed by using the visual analog scale(VAS) at postoperative 6,24,48,72 h.The duration of patient-controlled intravenous analgesia(PCIA) and total dosage were recorded.The first time unaided ambulation time was observed.Results The VAS scores at various postoperative time points in the group A and B were significantly lower than those in the group C(P<0.05),the VAS scores at postoperative 6,24 h in the group A were remarkably lower than those in the group B.The PCIA duration in the group A,B and C were 25.05±10.32)，(36.75±13.91),(50.40±15.17)h,respectively,the pair-wise comparison of the group A,B and C showed statistical difference(P<0.05).The total dosages of PCIA drug in the group A,B and C were(29.25±4.58),(34.50±5.09),(62.65±10.52)μg,respectively,the dosage in the group A and B was significantly lower than that in the group C(P<0.05).The first time unaided ambulation time in the group A,B and C were (2.75±0.81),(3.05±1.08),(4.10±0.92)d respectively,which in the group A and B was earlier than that in the group C (P<0.05).Conclusion Continuously using PS on preoperative 3 d can increase the analgesic effect in THA patients and is conducive to the functional rehabilitation and increase the patient satisfaction.

parecoxib sodium;arthroplasty,replacement,hip;preemptive analgesia

張輝(1977-)，副主任醫師，本科，主要從事骨關節病的診治研究?！?/p>

，E-mail:tangyijoint@163.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.016

R687.4

A

1671-8348(2017)18-2495-02

2017-02-03

2017-03-09)