后路椎間盤鏡與椎板開窗減壓治療單節段LDH的療效觀察

楊明軒，羅志強△，汪 靜，胡旭昌，馮海軍，丁明聰

(蘭州大學第二醫院：1.骨科；2.骨科研究所，蘭州 730000)

后路椎間盤鏡與椎板開窗減壓治療單節段LDH的療效觀察

楊明軒1，羅志強1△，汪 靜2，胡旭昌1，馮海軍1，丁明聰1

(蘭州大學第二醫院：1.骨科；2.骨科研究所，蘭州 730000)

目的 探討后路椎間盤鏡髓核摘除術(MED)與傳統椎板開窗髓核摘除術(FD)治療腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床療效。方法 將2009年4月至2012年1月于該院接受手術治療的168例單節段LDH患者按手術方式分為MED組(81例)和FD組(87例)，比較兩組患者手術相關指標。術后定期隨訪，采用視覺疼痛模擬評分(VAS)、JOA評分和Oswestry功能障礙指數(ODI)評價患者手術療效。末次隨訪時通過測量患者腰椎曲度、椎間隙高度、椎間水平位移和角位移評估患者腰椎穩定性。結果 MED組患者切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間均低于FD組(P<0.05)。所有患者均完成4年以上隨訪，末次隨訪時兩組患者各項評分較術前均明顯改善(P<0.05)，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者椎間隙高度較術前均明顯降低，FD組術后腰椎曲度較MED組明顯減小，MED、FD組分別有1、3例患者出現腰椎失穩。結論 MED與FD治療單節段LDH均可取得良好的臨床療效，MED手術時間短、創傷小、對腰椎穩定性影響小，是理想的微創手術。

外科手術,微創性；內窺鏡檢查；腰椎間盤突出癥；椎間盤切除術

傳統椎板開窗髓核摘除術(fanestration discectomy，FD)治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)雖然療效滿意，但手術對患者腰椎結構及椎旁組織造成的破壞可能導致并發癥發生率較高[1]。有研究發現10%的患者術后因硬膜外瘢痕形成導致癥狀復發或加重[2]?；趥鹘y手術存在缺陷，微創手術治療LDH成為近年來臨床研究的熱點，其中后路椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)應用最為廣泛。2009年作者在傳統手術的基礎上開展了MED，并對兩種手術進行了對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2012年1月在本院接受手術治療的單節段LDH患者168例，按手術方式分為MED組(n=81)和FD組(n=87)。術前患者均接受保守治療12周以上癥狀無緩解或加重，影像學檢查證實患者無明顯腰椎側彎、畸形、不穩等退行性改變。MED組：男46例，女35例；年齡19～69歲，平均46.51歲；病程3～48個月，平均14.32個月；突出節段L3～42例，L4～549例，L5～S130例；突出類型為中央型22例，旁中央型55例，椎間孔型4例；術后隨訪48～84個月，平均55.13個月。FD組：男50例，女37例；年齡22～66歲，平均44.82歲；病程3～36個月，平均16.64個月；突出節段L3～41例，L4～558例，L5～S128例；突出類型為中央型20例，旁中央型61例，椎間孔型6例；術后隨訪48～88個月，平均58.24個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 MED組：患者麻醉滿意后取俯臥位，透視下于正中線旁側0.50～1.00 cm處，以穿刺針定位手術節段。沿穿刺針做長約2.00 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織，推開椎旁肌，逐級放入工作套管。直視下酌情切除黃韌帶及部分椎板，顯露并保護神經根和硬膜囊。切開纖維環，摘除髓核組織。探查神經根管，適當松解粘連神經根。確定突出間盤完全摘除、神經根減壓徹底后，以明膠海綿和棉片壓迫止血，沖洗傷口，留置引流片一枚，逐層縫合，術畢。FD組：麻醉滿意后取俯臥位，透視下定位手術節段，取后正中線縱行切口約5.00 cm，切開皮膚及皮下組織，剝離椎旁肌，顯露椎板及黃韌帶，咬除上、下部分椎板及關節突，切除黃韌帶，暴露神經根后將其牽至一側，切開纖維環并摘除突出的髓核組織。側隱窩和神經根管狹窄者一并探查減壓，確定神經根松解滿意后，止血、沖洗，留置引流管一枚，逐層縫合，術畢。

1.2.2 術后處理 兩組患者術后常規應用抗生素及神經營養藥物，酌情給予激素、脫水劑。鼓勵患者早期功能鍛煉，拔出引流后可佩戴腰圍下地行走，逐步加強腰背肌鍛煉。術后3個月內禁止重體力勞動。

1.2.3 臨床療效評價 術后由未參與手術的醫師對患者進行定期隨訪。采用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS) 對患者腰腿痛進行評定，采用主、客觀標準評價患者腰椎功能及手術療效，主觀標準即改良Macnab標準，客觀標準即JOA評分和Oswestry功能障礙指數(ODI)。腰椎曲度(COBB角)采用四線法測量：沿L1椎體上緣和L5椎體下緣各畫一條切線，兩條切線的垂線所成的夾角即為COBB角。術后通過腰椎過屈、過伸位X線片測量病變間隙相鄰椎體的水平位移和角位移，判定患者是否出現腰椎失穩。椎間隙高度以病變間隙前、后緣高度的平均值表示。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 與FD組比較，MED組創傷小、手術快、患者住院時間短(P<0.05)。兩組患者并發癥發生率(患肢無力、感覺異常、硬脊膜撕裂等)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后5例患者(MED組2例和FD組3例)患肢肌力減弱；8例患者(MED組5例和FD組3例)局部痛覺過敏，保守治療后所有患者均于2個月內恢復。6例患者發生硬脊膜撕裂(FD組3例術中即刻行修補術，MED組3例以明膠海綿壓迫)，術后給予對癥處理，均恢復良好。兩組各有3例患者術后療效欠佳，因同節段或其他節段椎間盤突出行FD治療后均好轉。隨訪期間MED組和FD組二次手術率分別為8.64%(7/81)和8.05%(7/87)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術前后不同時間點VAS、ODI及JOA等評分結果比較 末次隨訪時兩組患者癥狀均較術前明顯改善(P<0.05)，術后隨訪兩組患者各項評分比較均差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。術后1年兩組患者腰腿痛癥狀及腰椎功能改善最為顯著，手術1年后恢復則比較緩慢。末次隨訪時MED組和FD組優良率分別為88.24%(60/68)和90.00%(63/70)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術相關指標比較

表2 兩組患者手術前后不同時間點腰、腿痛的VAS評分比較±s，分)

a：P<0.05，與術前比較。

表3 兩組患者手術前后JOA及ODI評分比較±s，分)

a：P<0.05，與術前比較。

2.3 兩組患者手術前后腰椎曲度和椎間隙高度比較 MED組和FD組患者術后COBB角分別減少(2.48±0.94)°和(4.98±1.13)°，MED組患者COBB角手術前后比較差異無統計學意義(P>0.05)，FD組患者較術前則明顯減小(P<0.05)。MED、FD組患者椎間隙高度分別下降(4.21±1.62)、(5.82±1.43)mm，與術前比較均明顯降低(P<0.05)，見表4。腰椎動力位X線片顯示MED、FD組責任椎間隙臨近椎體水平位移分別為(1.10±0.26)、(1.50±0.14)mm；角位移分別為(6.13±2.42)°、(7.32±2.71)°。MED、FD組分別有1、3例患者出現腰椎失穩。

表4 兩組患者手術前后COBB角和椎間隙高度比較

a：P<0.05，與術前比較。

3 討 論

MED由于創傷小、療效好、對脊柱生物力學干擾少，因此近年來臨床應用越來越廣泛，目前文獻報道其治療LDH總體優良率為90.1%～97.0%[2-5]。多數學者認為MED主要適用于[2-6]：(1)單純LDH尤其是外側型突出的患者；(2)伴有側隱窩狹窄或局限性椎管狹窄的LDH；(3)單節段或雙節段LDH。MED不適用于伴有腰椎不穩、嚴重中央型椎管狹窄、腰椎滑脫、多節段后縱韌帶鈣化的患者[3,6]。早期認為椎間盤鈣化、中央型椎間盤突出不適用于MED[7]。但部分學者認為隨著手術技術的提高，中央型突出和部分椎間盤鈣化的患者應用MED也可取得良好的療效[8]。早期開展MED時要求術者具備一定的開放手術經驗，病例選擇應由易到難，以單節段無鈣化的外側型LDH為主，操作熟練之后可逐步放寬適應證。術中若發現患者神經根粘連明顯，局部組織結構判斷不清，MED鏡下操作困難時，應及時改為開放手術，切不可盲目操作，以免造成神經損傷或減壓不徹底。

許多研究發現兩種術式在手術時間、術后鎮痛、住院費用等方面均無明顯差異，但本研究發現熟練操作后，MED的手術時間應比FD更短。文獻報道FD對椎旁肌及脊神經的損傷較大，因而部分學者認為患者術后腰痛的緩解程度較低[9-10]。但也有研究表明，兩種手術對腰椎及椎旁結構的影響無明顯差異[11]。本研究結果顯示末次隨訪時兩組患者腰痛改善程度相似，因此本課題組認為雖然短期內MED可能對緩解腰痛有利，但長期隨訪結果與FD并無明顯差異。早期鍛煉有助于患者的功能康復，本研究發現患者術后1年內腰腿痛及腰椎功能改善最為明顯，隨后改善程度并不顯著，提示術后1年是患者功能恢復的關鍵時期，在此期間醫生應鼓勵患者積極康復鍛煉、促進腰椎功能和生活質量盡早恢復。此外，本研究發現兩組患者各隨訪時間點療效相似，這說明盡管MED創傷小，但手術療效并不存在明顯優勢，因此醫生不能以開展新技術為目的而盲目選擇MED。

本研究中6例(MED、FD組各3例)患者因手術療效不佳，同節段或其他節段椎間盤突出行FD后癥狀緩解。8例老年患者因同節段或鄰近節段腰椎退行性變行腰椎融合術。因此為減少LDH復發，術中應徹底摘除突出的髓核組織，術后要求患者減少重體力勞動及過度活動。對于已發生腰椎退行性改變的老年患者，單純行髓核摘除術后存在較高的二次手術風險，因此可考慮早期行腰椎融合術[12]。

不同手術對腰椎生物力學的影響是近年來臨床研究的熱點，許多研究發現微創手術對腰椎穩定性的干擾明顯低于開放手術[13-15]。目前多數學者認為腰椎矢狀面水平位移大于4 mm，角位移大于10°即可診斷腰椎失穩[16-17]。雖然按此標準本研究僅有4例患者發生腰椎不穩，但兩種手術對正常腰椎曲度和椎間隙高度的維持還是造成了一定破壞。本研究結果顯示，兩組患者術后椎間隙高度均明顯下降，但MED對腰椎曲度的干擾較小。這主要與MED對椎板、小關節及椎旁肌的破壞較少有關。值得注意的是，腰椎不穩的發生是一個慢性過程，只有機體代償不能夠維持脊柱的功能時患者才會出現影像學改變和臨床癥狀，因此兩種手術對腰椎穩定性的影響還需要長時間的隨訪和觀察。

本研究優勢在于：(1)隨訪時間較長；(2)術后通過定期隨訪能夠細致觀察療效的變化；(3)對兩組患者術后腰椎穩定性的變化進行了評估。本研究也存在不足：(1)病例數較少；(2)非多中心隨機對照研究。

綜上所述，MED和FD治療LDH的均可取得滿意的臨床療效。與FD比較，MED創傷小，對腰椎穩定性干擾少。但MED也存在不足：(1)要求術者具備一定的操作經驗；(2)手術適應證較窄；(3)硬脊膜修補困難。手術成功的關鍵是適應證的正確選擇，尤其在手術開展早期時術者應謹慎選擇病例，切不可盲目擴大適應證。

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Effective observation on microendoscopic discectomy and fenestration discectomy for treating single segment lumbar disc herniation

YangMingxuan1,LuoZhiqiang1△,WangJing2,HuXuchang1,FengHaijun1,DingMingcong1

(1.DepartmentofOrthopedics;2.OrthopedicsInstitute,SecondHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou,Gansu730000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of microendoscopic discectomy(MED) and fanestration discectomy(FD) for treating single segement lumbar disc herniation(LDH).Methods A total of 168 patients with single segment LDH were included in this retrospective study from April 2009 to Janurary 2012.The patients were divided into MED group(81 cases) and FD group(87 cases) according to surgery mode.The operation and hospitalization indexes for each group were collected and compared respectively.The clinical outcomes were evaluated by the visual analogue scale(VAS),Japanese Orthopedic Association(JOA) scores and Oswestry Disability Index(ODI).Lumbar curves(Cobb′s angle),intervertebral space height,horizontal displacement and angular displacement before and after surgery were applied to evaluate the lumbar spinal stability.Results The skin incision length,amount of intraoperative blood loss,operation time and hospitalization duration in the MED group were less than that in the FD group(P<0.05).All cases completed follow up for more than 4 years.The each item score at last follow up in the two groups was significantly improved compared with before operation(P<0.05),the inter-group comparison had no statistical difference(P>0.05).The postoperative lumbar curve and intervertebral space height were decreased in both groups.The postoperative lumbar curve in the FD group was decreased compared with the MED.One case in the MED group and 3 cases in the FD group appeared lumbar vertebral instability.Conclusion Both MED and FD for treating single segment LDH can gain better clinical effect,MED has short operation time,small trauma and little influence on lumbar vertebral stability,and is an effective minimal invasive surgery.

surgical procedures,minimally invasive;endoscopy;lumbar disc herniation;discectomy

楊明軒(1982-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事脊柱外科方面研究?！?/p>

，E-mail:394384078@qq.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.019

R681.5

A

1671-8348(2017)18-2503-03

2017-01-06

2017-03-01)