自擬溫陽除痹湯聯合鹽酸氨基葡萄糖治療陽虛寒凝型KOA療效觀察

張 紅,劉 念,薛中柱,卞 華

( 1.鄭州大學附屬南陽市中心醫院腎病風濕免疫科；2.鄭州大學附屬南陽市中心醫院骨二科；3.鄭州大學附屬南陽市中心醫院中醫科；4.南陽理工學院張仲景國醫學院，河南南陽 473400)

自擬溫陽除痹湯聯合鹽酸氨基葡萄糖治療陽虛寒凝型KOA療效觀察

張 紅1,劉 念2,薛中柱3,卞 華4△

( 1.鄭州大學附屬南陽市中心醫院腎病風濕免疫科；2.鄭州大學附屬南陽市中心醫院骨二科；3.鄭州大學附屬南陽市中心醫院中醫科；4.南陽理工學院張仲景國醫學院，河南南陽 473400)

目的 探討中藥自擬溫陽除痹湯聯合鹽酸氨基葡萄糖治療陽虛寒凝型膝關節骨性關節炎(KOA)的臨床療效。方法 篩選112例鄭州大學附屬南陽市中心醫院收治的KOA且中醫證型屬于陽虛寒凝型的患者，將其分為觀察組(n=57)和對照組(n=55)，對照組給予鹽酸氨基葡萄糖治療；觀察組在對照組基礎上給予自擬溫陽除痹湯口服治療，兩組患者連續治療6周，比較兩組臨床療效及藥物不良反應情況。結果 觀察組關節疼痛、晨僵及畏寒肢冷等癥狀積分及Lysholm評分均低于對照組(P<0.05)；觀察組血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等炎癥指標水平均低于對照組(P<0.05)；觀察組患者的總有效率為96.50%%，明顯高于對照組的78.18%(P<0.05)；兩組不良反應以胃腸道表現為主，對照組不良反應總發生率為10.91%，觀察組為17.54%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 中藥自擬溫陽除痹湯聯合鹽酸氨基葡萄糖治療陽虛寒凝型KOA療效明顯，可更好地改善膝關節功能及炎性反應，安全可靠，值得推廣。

溫陽除痹湯；鹽酸氨基葡萄糖片；膝關節骨性關節炎；Lysholm評分；炎癥因子

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱為退行性關節病，是一種以關節疼痛、腫脹為主要臨床表現的骨關節疾病，多見于中老年女性。我國發病率為50.00%～80.00%，且隨年齡升高發病率呈現逐漸升高趨勢[1]。KOA的治療藥物較多，環氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑、糖皮質激素等抗炎鎮痛藥物的應用可改善由關節腔炎癥引起的疼痛僵硬，但仍有部分患者療效欠佳，且常因難以耐受各類不良反應而影響治療。中醫藥已成為提高本病治療水平的重要輔助力量[2]，其要求依據患者病情進行分型論治，注重整體調節，是個體化治療方案的體現。本病隸屬于“骨痹”范疇，中醫認為風寒濕外感是其發病的重要因素，但由于失治誤治，病情反復發作，或受體質因素的影響，不少患者往往發展為陽虛寒凝證，本研究聯合中藥自擬溫陽除痹湯治療效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2016年5月于鄭州大學附屬南陽市中心醫院確診為KOA且中醫證型屬于陽虛寒凝型的患者112例，將其分為兩組。對照組(n=55)：男23例，女32例；年齡39～76歲，平均(44.79±12.67)歲；病程3～42個月，平均(20.52±6.87)個月；X線片診斷分期，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例，Ⅳ期12例。觀察組(n=57)：男24例，女33例；年齡41～75歲，平均(45.02±12.84)歲；病程4～72個月，平均(26.48±6.89)個月；X線片診斷分期，Ⅱ期16例，Ⅲ期27例，Ⅳ期14例。兩組患者年齡、性別、病程、X線片診斷分期情況等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。(1)診斷標準及X線分期標準參照《骨關節炎診治指南》[3]：①膝痛持續數月或數年；②膝關節骨摩擦音；③年齡大于40歲；④晨僵時間小于30 min；⑤膝關節可見骨性膨大。確診時①為必要條件，同時滿足②、⑤條，②、③、④條或③、⑤條即可。(2)中醫陽虛寒凝證診斷標準參照中醫藥管理局于1994年編訂的《中醫病癥診斷療效標準》[4]：主證，①關節重著，酸痛，屈伸障礙；②疼痛得熱則減，遇寒加重；次癥，①病情多于天氣變化時加重,且呈現夜重晝輕的特點；②膝關節活動時有摩擦音；③存在一處以上壓痛點；④畏寒肢冷；舌脈，舌淡苔白,脈沉細緩。滿足主癥及次癥2項以上即可明確診斷。(3)納入標準：①符合KOA診斷標準并知情同意者；②中醫證型屬陽虛寒凝者；③均經本院醫學倫理會審核通過；④近期未使用本研究以外其他藥物治療者。(4)排除標準：①哺乳期患者或孕婦不便納入者；②精神病不配合治療者；③肝腎功能及凝血功能嚴重障礙者；④受試藥物過敏者；⑤未遵醫囑退出研究者；⑥合并風濕性關節炎或類風濕性關節炎等膝關節疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：僅采用鹽酸氨基葡萄糖片(四川綠葉寶光藥業，國藥準字H200608 02)480 mg口服，每天3次，6周為1個療程。觀察組：在對照組基礎上聯合中藥自擬溫陽除痹湯治療，藥方由附子、骨碎補、牛膝、沒藥、當歸、乳香、川芎、木瓜、伸筋草、透骨草各15 g，紅花、麻黃各9 g，肉桂、甘草各5 g組成，由本院中藥房統一提供。每天1劑，每次150 mL，每天2次，6周為1個療程。

1.2.2 觀察指標 (1)將關節疼痛、晨僵及畏寒肢冷3項癥狀作為觀察指標，依據嚴重程度從無、輕、中至嚴重，主要癥狀疼痛、晨僵分別以0、2、4、6分表示，次要癥狀畏寒肢冷則分別以0、1、2、3分表示，記錄兩組患者治療前及治療6周后癥狀積分改善情況。(2)Lysholm評分，包括絞鎖、疼痛、腫脹、不穩定、下蹲、上下樓梯、跛行、需要支持等8項，總分為100分。正常：>84分，尚可：65～84分，差：<65分。(3)觀察治療前及治療6周后白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等炎癥因子水平情況。清晨空腹采集6 mL肘靜脈血，以1 500 r/min離心10 min，血清分離結束后將標本置于-70 ℃的冰箱中。均采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測，試劑由芬蘭Oiron公司提供。為了減少實驗數據誤差，所有數值的檢測均由同一位經驗豐富的檢驗科操作人員完成，試劑盒也均為同一批次。(4)6周后比較兩組患者臨床療效及藥物不良反應情況。

1.2.3 臨床療效 療效標準參照《骨關節炎診治指南》，根據Lyshol評分改善情況擬定。治愈：改善率100%，顯效：改善率大于60%，有效：改善率為25%～60%，無效：改善率小于25%。改善率及總有效率計算公式如下：

改善率(%)=(治療后-治療前)/(滿分-治療前)

(1)

總有效率=(治愈+顯效+有效)/樣本量×100%

(2)

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后癥狀積分比較 兩組患者治療前疼痛、晨僵、畏寒肢冷癥狀積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者疼痛、晨僵、畏寒肢冷等癥狀積分均較治療前降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后各項癥狀積分水平均更低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀積分比較±s，分)

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較。

2.2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-8水平比較 兩組患者治療前TNF-α、IL-6水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者TNF-α、IL-8水平均明顯降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后TNF-d、IL-8水平均更低(P<0.05)，見表2。

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較。

2.3 兩組患者治療前后Lysholm評分比較 兩組患者治療前Lysholm評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Lysholm評分均升高(P<0.05)；與對照組比較，治療后觀察組Lysholm評分水平更高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后Lysholm評分比較，分)

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較。

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為96.49%，對照組為78.18%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=24.512，P<0.05)見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

a：P<0.05，與對照組比較。

2.5 兩組患者不良反應比較 兩組患者不良反應以胃腸道表現為主，對照組總發生率為10.91%(6/55)，均為輕度便秘，未經藥物干預而緩解；觀察組為17.54%(10/57)，以便秘、惡心嘔吐為主，其中便秘為7例，惡心嘔吐3例。組間不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.861，P>0.05)。

3 討 論

KOA是一種由于人體機能衰退而引起的關節退行性疾病，本病病因尚不明確，且內科保守治療仍是目前本病的首選方案[5]。雖然非留體抗炎藥和止痛劑等藥物的應用使患者生活質量得到了有效改善，但長期應用易引起消化道潰瘍及肝腎功能損害,部分藥物甚至可關節軟骨形成的機制造成破壞,不利于疾病康復[6]。因此，尋求一套效果明確且不良反應小的治療方案一直是本病研究的重點。

本病隸屬于“骨痹”范疇，中醫認為本病為素質虧虛，關節部位衛外不固，風寒濕入侵膝關節所致。寒性收引，故關節拘攣疼痛不適，濕性粘滯，可影響氣機運行，則關節腫脹不適；同時，寒、濕均屬陰邪，又可耗傷機體陽氣，進而誘發陽虛而使寒從中生，最終可累及腎陽[7-8]?？梢?，風寒濕侵襲是本病的重要病機，然而陽虛寒凝型KOA的重要性并未引起學術界足夠重視。本研究方中附子為君藥，具有溫腎助陽，散寒止痛功效；本病以腎虛為本，故以骨碎補溫補腎陽，懷牛膝補益肝腎[9]。麻黃發散風寒，使濕氣從肌腠排出，與附子合用既可使機體元陽充沛，又可避免發散過度損傷陽氣[10]。懷牛膝還具有活血化瘀功效，且引藥下行，三藥合為臣藥；久病多瘀，故以沒藥、乳香、紅花川芎化瘀止痛[11]。肝血虧虛則筋脈失養，瘀血不去，又可阻礙新血生成，而當歸不但可化瘀止痛，還具有養血補血之效；風寒濕邪伴隨疾病全程，方中伸筋草、木瓜、透骨草合用共奏祛風除濕功效，合為佐藥；甘草調和藥性，全方共奏溫陽散寒，祛風除濕，化瘀止痛功效，符合此類患者的治療需求[12]?，F代藥理研究發現，紅花、川芎、當歸可抑制炎癥滲出并能改善微循環，而附子、透骨草等藥物具有較強的抗炎止痛作用，被廣泛應用于各類關節炎的治療[13-14]。

本研究結果顯示，觀察組聯合中藥自擬溫陽除痹湯治療，癥狀積分及Lysholm評分均改善更明顯，提示在氨基葡萄糖基礎上聯合溫陽除痹湯對KOA患者癥狀改善效果更佳明顯。既往研究證實KOA患者患者病情與血清TNF-α、IL-6水平呈正相關，本研究結果顯示觀察組患者血清TNF-α、IL-6均改善更明顯，提示溫陽除痹湯可能通過下調TNF-α、IL-6水平發揮治療效果。本研究尚有一定不足，因納入患者較少，研究結果可能存在一定選擇偏齊，有待大樣本隨機實驗加以驗證?？傊?，在一般療法的基礎上聯合溫陽除痹湯治療KOA患者效果明顯，更好地改善關節功能，抑制炎性反應，值得臨床進一步研究和應用。

[1]劉華，李化光．膝關節骨關節炎流行病學研究進展[J]．中國矯形外科雜志，2013，21(5)：482-485．

[2]陳碩敏，葉建勛，杜松柏．中醫骨科康復治療老年骨性關節炎臨床效果分析[J]．中國當代醫藥，2012，19(14)：109-110．

[3]中華醫學會骨科學分會．骨關節診治指南[M]．北京：人民衛生出版社，2007：80-81．

[4]國家中醫藥管理局．中醫病癥診斷療效標準[M]．南京：南京大學出版社，1994：201-202．

[5]Koh YG,Jo SB,Kwon OR,et al.Mesenchymal stem cell injections improve symptoms of knee osteoarthritis[J].Arthroscopy,2013,29(4):748-755.

[6]顧希鈞，周昕．非甾體抗炎藥不良反應概述[J]．中國臨床藥學雜志，2005，14(6)：388-390．

[7]汪建平，王利朝，王建兵，等．中藥粒子導入聯合鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨性關節炎的臨床觀察[J]．中國中西醫結合雜志，2014，34(12)：1520-1522．

[8]王志忠，李敏，李璐璐．虎力散膠囊聯合鹽酸氨基葡萄糖片治療膝關節骨性關節炎的效果及安全性[J]．中國醫藥導報，2015，12(36)：129-132．

[9]張月霞.自擬溫陽除痹湯治療退行性膝關節炎50例[J].陜西中醫,2007,28(1):96.

[10]閆小寧,馮捷,李文彬,等.溫陽除痹湯對硬皮病模型小鼠皮膚結締組織生長因子及Ⅰ型膠原蛋白表達的影響[J].結合醫學學報,2007,5(5):526-530.

[11]程園園，劉?。嗅t藥對骨關節炎細胞因子調節作用的研究進展[J]．中華中醫藥學刊，2012，30(10)：2200-2214．

[12]陳愛民．鹿茸壯骨膠囊對膝關節骨關節炎患者白細胞介素-6及膝關節功能評分的影響[J]．河北中醫，2011，33(5)：687-688．

[13]李應池，王曉霞，邱桐，等．川芎嗪對鼠骨關節炎軟骨組織病理學和IL-1β表達的影響[J]．中國中醫骨傷科雜志，2011，19(7)：7-10．

[14]丁心香，王愛國，信金黨．膝骨性關節炎中醫藥治療進展[J]．山東中醫雜志，2016，35(3)：267-269．

張紅 (1980-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事腎病風濕免疫方面的研究?！?/p>

，E-mail:zhanghongy1122@sina.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.037

R684.3

B

1671-8348(2017)18-2556-03

2017-01-10

2017-03-12)