右美托咪定對AECOPD并機械通氣患者鎮靜效果的臨床觀察

耿 峰，喻 莉，張遠超，劉 偉，廖仕翀

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院重癥醫學科 430014)

右美托咪定對AECOPD并機械通氣患者鎮靜效果的臨床觀察

耿 峰，喻 莉△，張遠超，劉 偉，廖仕翀

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院重癥醫學科 430014)

目的 探討右美托咪定對慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并機械通氣患者鎮靜治療的有效性及安全性。方法 選擇2014年7月至2015年12月該院重癥醫學科收治的AECOPD并需要機械通氣治療的患者48例；將患者分為觀察組(右美托咪定治療)和對照組(咪達唑侖治療)，每組24例。記錄兩組患者鎮靜開始時和2 h后的心率、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率、氣道峰壓(Paw)、動脈血氧飽和度(SaO2)的變化；比較兩組患者在鎮靜治療過程中芬太尼用量、停止鎮靜治療后喚醒時間、機械通氣時間和ICU住院時間，以及兩組患者的心血管不良事件發生率。結果 兩組分別使用右美托咪啶與咪達唑侖均能達到滿意的鎮靜效果。與對照組比較，觀察組芬太尼用量明顯減少(P<0.05)，停藥后喚醒時間短，可明顯減少機械通氣時間及ICU住院時間(P<0.05)。兩組患者用藥期間心血管不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 右美托咪定用于AECOPD并機械通氣患者的鎮靜治療效果滿意，治療過程中易喚醒、無呼吸抑制，可縮短拔管時間、改善預后，是較理想的鎮靜劑。

右美托咪定；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；機械通氣；鎮靜

機械通氣技術已被廣泛應用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者的治療，其能有效幫助患者克服氣道阻力、緩解呼吸肌疲勞和降低肺順應性，從而改善AECOPD患者的預后[1]。機械通氣患者對氣管內插管的不耐受、人機抵抗以及過度的焦慮、緊張等不良情緒均可導致強烈的應激反應，甚至危及生命安全，臨床工作中對機械通氣患者實施適當的鎮靜鎮痛治療是病情和倫理所需要[2]。本研究主要探討右美托咪定對AECOPD并機械通氣患者的鎮靜治療效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過前瞻性隨機對照臨床研究方法，收集2014年7月至2015年12月本院重癥醫學科收治的AECOPD并需要機械通氣治療的患者48例；排除意識障礙、應用肌松劑或肝、腎功能明顯受損患者。將患者分為右美托咪定鎮靜治療組(觀察組)和咪達唑侖鎮靜治療組(對照組)，每組24例。觀察組：男14例，女10例；年齡(68.03±7.52)歲，體質量(71.08±6.42)kg，急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)為(19.12±4.24)分。對照組：男13例，女11例；年齡(64.06±8.74)歲，體質量(67.33±7.91)kg，APACHEⅡ評分(18.76±5.42)分；兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究所有治療方案及風險均如實告知患者或委托人，并簽署治療知情同意書；給醫院倫理委員會備案、批準。

1.2 方法

1.2.1 基本治療 48例患者入院后均按AECOPD診療常規給予氧療、積極控制肺部感染、促進痰液排出、解除氣道痙攣、糾正呼吸衰竭等治療；若常規治療后呼吸衰竭無法糾正，及時經口氣管插管予以機械通氣，病情穩定后盡早脫機拔管。

1.2.2 鎮痛鎮靜治療 48例患者均使用芬太尼靜脈泵入鎮痛。兩組患者在機械通氣前、后分別予以右美托咪定和咪達唑侖行誘導插管及維持鎮靜。鎮靜方法：觀察組先給予右美托咪定負荷量1.00 μg/kg，連續輸注10 min，然后以0.20～0.60 μg·kg-1·h-1靜脈泵入維持；對照組先給予咪達唑侖，負荷劑量0.06 mg/kg，再以0.04～0.20 mg·kg-1·h-1靜脈泵入維持。兩組患者均保持鎮靜深度為Ramsay評分3～4分。每天早上7.00-9.00暫停泵入全部鎮靜、鎮痛藥物，實施晨間喚醒，判斷患者的意識狀況。

1.2.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者鎮靜治療開始時(T0)、2 h后(T1)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、氣道峰壓(Paw)、動脈血氧飽和度(SaO2)的變化。(2)記錄兩組患者在鎮靜治療過程中芬太尼用量、停止鎮靜治療后喚醒時間、機械通氣和ICU住院時間。(3)統計兩組患者鎮靜治療過程中心血管不良事件[低血壓(MAP<65 mm Hg)、心率增快(>120次/分)、心率過緩(<40次/分)]發生率。

2 結 果

2.1 兩組患者鎮靜治療前、后的臨床監測指標比較 兩組患者鎮靜治療前的HR、MAP、RR、Paw、SaO2水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與T0比較，T1時，兩組患者的HR、RR、Paw均較治療前明顯下降(P<0.05)，SaO2均有明顯升高(P<0.05)。與對照組比較，治療后觀察組患者T1的HR、RR下降更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者鎮靜治療前、后HR、MAP等水平比較

a：P<0.05，與本組T0時比較；b：P<0.05，與對照組T1時比較。

2.2 兩組患者鎮靜治療中臨床指標比較 與對照組比較，觀察組芬太尼用量明顯減少，停止鎮靜治療后喚醒時間、ICU住院時間、機械通氣時間均明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者鎮靜治療中臨床指標比較±s，n=24)

2.3 兩組患者心血管不良事件發生率比較 兩組患者鎮靜治療過程中心血管不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者心血管不良事件發生率比較[n(%),n=24]

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的慢性呼吸系統疾病之一，此類患者常在感染急性加重基礎上合并呼吸衰竭；有創機械通氣可改善AECOPD患者的通氣和氧供，有效糾正低氧血癥、高碳酸血癥[3]。清醒患者接受氣管插管、機械通氣時，由于其基礎疾病的困擾、身體的疼痛不適、精神上的焦慮緊張、醫療環境的惡性刺激等多種因素造成生理和心理的巨大痛苦；患者表現出煩躁、不配合治療、人機對抗，代謝及能量消耗增加；治療過程中呼吸機改善通氣的難度加大，發生氣壓傷的風險增高；甚至出現患者自行拔管，直接危及生命安全[4]。因此，如何能夠有效、快速地實施鎮靜鎮痛治療是順利進行機械通氣的重要保障。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，1999年由美國食品藥品管理局批準生產，2009年在我國正式上市；其通過作用于大腦、脊髓和周圍神經系統的α2腎上腺素能受體，可以產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活性等臨床效果[5]。前期臨床試驗證實，右美托咪定的半衰期僅為6 min，清除半衰期約為2 h，因此應用時具有起效迅速、代謝快、臨床可控性強的特點[6]。

本研究結果顯示，右美托咪啶與咪達唑侖均能達到預期的Ramsay評分水平，但右美托咪定的優勢在于達到有效鎮靜水平的同時，對呼吸無明顯抑制，可隨時在刺激情況下喚醒患者；有助于縮短帶氣管插管時間，減輕呼吸道并發癥，減少ICU住院時間。作為鎮靜藥物的經典代表，咪達唑侖與右美托咪啶的鎮靜、催眠作用機制完全不同，咪達唑侖通過激活γ氨基丁酸(r-GABA)系統產生鎮靜催眠作用，而右美托咪啶通過作用于腦干的藍斑區α2受體啟動內源性睡眠機制起到催眠鎮靜作用[7]；因此右美托咪定可使患者能產生一種類似于正常睡眠的鎮靜狀態，更易被喚醒，喚醒后可與醫護進行交流合作。

與苯二氮卓類藥物不同之處在于，右美托咪定可通過激動腦干、脊髓的α2受體導致神經細胞超極化，而抑制感覺神經遞質(如P物質)的釋放，起到中樞鎮痛作用。右美托咪定可減少機械通氣患者阿片類藥物用量并延長鎮痛時間，觀察組的芬太尼用量明顯少于對照組，但單獨使用右美托咪定時鎮痛作用不足[8]，良好的鎮痛仍是右美托咪定鎮靜治療的基礎。

盡管本研究中觀察到兩組患者心血管不良事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組的心血管不良反應均能維持在可接受的安全范圍內，通過及時減少右美托咪定用量、加快輸液或(和)給予血管活性藥物處理后均能好轉。臨床醫務人員仍需警惕右美托咪啶對心臟的雙相調節作用，早期該藥物通過激活外周血管平滑肌細胞突觸后α2B受體導致血管收縮、血壓短暫的升高；后期當藥物通過血腦屏障作用于心血管調節中樞，降低循環中兒茶酚胺的含量及外周神經節神經遞質的傳遞，降低交感神經緊張度，增強迷走神經沖動，可造成患者血壓下降和心動過緩[9]。

綜上所述，右美托咪定兼具鎮靜與鎮痛作用，臨床應用過程中易喚醒、無呼吸抑制，是AECOPD患者較理想的鎮靜藥物。但該類患者在機械通氣過程中亦會被譫妄、制動及感染等問題困擾，如何合理使用鎮痛、鎮靜劑，減少上述不良反應的發生，是臨床工作中亟待解決的問題[10]。

[1]江偉，杜斌．慢性阻塞性肺疾病急性加重的有創機械通氣策略[J]．中華結核和呼吸雜志，2014，37(8)：633-635．

[2]張春玲，張偉華，張秀麗．右美托咪定在感染誘發的慢性阻塞性肺疾病急性加重期并早期肺性腦病患者中的鎮靜療效觀察[J/CD]．中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2014，8(2)：263-266．

[3]張遠超，喻莉，耿峰，等．右美托咪定對慢性阻塞性肺疾病急性加重期行機械通氣患者的鎮靜效果觀察[J]．中華實用診斷與治療雜志，2016，30(12)：1242-1244．

[4]Lee SH,Kim N,Lee CY,et al.Effects of dexmedetomidine on oxygenation and lung mechanics in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease undergoing lung cancer surgery:a prospective randomised double-blinded trial[J].Eur J Anaesthesiol,2015,33(4):275-282.

[5]Xue FS,Liao X,Yuan YJ.Medications for sedation in patients with prolonged mechanical ventilation[J].JAMA,2012,307(24):2587-2588.

[6]宋瑞霞，李俊艷，董晨明，等．右美托咪定在ICU機械通氣集束化治療中的臨床應用研究[J]．中華危重病急救醫學，2015，27(10)：836-840．

[7]Akob SM,Ruokonen E,Grounds RM,et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:two randomized controlled trials[J].JAMA,2012,307(11):1151-1160.

[8]Oto J,Yamamoto K,Koike S,et al.Sleep quality of mechanically ventilated patients sedated with dexmedetomidine[J].Intensive Care Med,2012,38(12):1982-1989.

[9]Constantin JM,Momon A,Mantz J,et al.Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anaesth Crit Care Pain Med,2015,35(1):7-15.

[10]黎毅敏．慢性阻塞性肺疾病急性加重患者通氣過程中鎮痛和鎮靜的治療與安全性[J]．中華內科雜志，2011，50(10)：817-819．

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耿峰(1981-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事危重癥醫學的研究?！?/p>

，E-mail:Yuli641006@sina.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.039

R971+3

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1671-8348(2017)18-2560-03

2017-01-12

2017-04-24)