臨床路徑管理中一線醫務人員意愿調查*

張 迪，孫士偉，陶 丹，胡 欣，曹迎慶，王學東

(安徽省醫學情報研究所，合肥 230061)

·衛生管理·

臨床路徑管理中一線醫務人員意愿調查*

張 迪，孫士偉，陶 丹，胡 欣，曹迎慶，王學東△

(安徽省醫學情報研究所，合肥 230061)

單病種臨床路徑作為一種標準化的治療計劃，在我國應用范圍不斷擴大，與醫保付費改革和醫療服務質量提高具有密切關系[1-5]。通過查閱相關文獻，對臨床一線醫務人員在實際運用過程中存在哪些問題、對實際工作有哪些影響等報道較少。他們的意愿情況將直接影響臨床路徑的實施效果，且他們在實際運用中還存在哪些問題，有哪些建議，將對今后推廣應用具有重要意義。通過本項目的調查，了解一線醫務人員對臨床路徑的意愿現狀及對自身技術水平、收入、工作量等的影響進行分析，以期為相關政策制定和醫療管理者決策提供參考依據?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調查醫院納入原則包括：綜合性、公立、西醫。將安徽省分為皖北、皖中、皖南3個地區，每個地區采用分層抽樣[三級甲等、三級乙等、二級甲等]，各抽取1所醫院，每個醫院，將科室劃分為內科系統和外科系統，采用單純隨機抽樣，分別抽取2個科室進行調查。

1.2 方法

1.2.1 調查要素的確定 通過查閱相關文獻、一線醫生訪談及專家問卷調查等方法，構建臨床一線醫務人員對實施臨床路徑管理的意愿調查表。內容主要包括：(1)調查對象的一般情況，包括性別，職稱，學歷，所在醫院級別，所在醫院及科室是否開展臨床路徑管理等。(2)總體評價實施臨床路徑管理的意愿情況，以及影響醫務人員意愿的相關因素。(3)對開展臨床路徑管理的建議和意見。

1.2.2 測評方法及質量控制 采用現場發放問卷，并由調查員現場講解調查意義和目的及填寫方法后，由被調查者獨立填寫，現場自評完成，由調查員現場收回。為檢驗測評量表的重測信度，在調查的科室中隨機抽取2個科室在第1次調查后2周進行第2次重測調查，重測信度達到80%以上。為獲得準確可靠的資料，控制調查過程中可能出現的信息偏倚，采取了以下措施:(1)調查時間過長或過短都可能影響資料的可靠性，考慮到醫院的工作性質,將調查時間控制在10～15 min。調查時間盡量選擇早交接班時，人員比較集中，利于測評問卷調查的完成。(2)問卷回收后，當即檢查有無重要項遺漏(主要是是否愿意開展單病種臨床路徑管理)，若遺漏及時補充。(3)資料采用雙人獨立錄入，由第3人進行核對，對有出入的數據與原問卷進行核對。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，統計方法包括描述性分析，對計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，多組間進行兩兩比較時，檢驗水準α′=0.05/n(n=兩兩比較次數)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況 共發放問卷850份，收回問卷836份，其中對是否愿意開展臨床路徑管理項目進行選擇的有799份。799份調查問卷中，愿意開展臨床路徑407人(50.94%)，不愿意145人(18.15%)，無所謂247人(30.91%)。

2.2 不同級別醫院對實施臨床路徑的意愿比較 三級甲等醫院愿意開展臨床路徑者為50.72%，三級乙等醫院為33.02%，二級甲等醫院為63.73%。三者比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同級別醫院對實施臨床路徑意愿比較[n(%)]

a：P<0.05，與二級甲等比較；b：P<0.05，與三級甲等比較。

2.3 不同地區醫院對實施臨床路徑的意愿比較 皖中地區愿意開展臨床路徑的百分比為58.16%，皖北為53.14%，皖南為41.63%。三者意愿情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同地區醫院對實施臨床路徑的意愿比較[n(%)]

a：P<0.05，與皖中比較。

2.4 不同職稱醫務人員對實施臨床路徑的意愿比較 排除對此項未勾選的50人，對此項勾選的749人中，高級職稱愿意率為44.57%，中級職稱為46.58%，初級職稱為53.20%。幾項意愿情況比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.5 醫生與護士對實施臨床路徑的意愿比較 排除對此項未勾選的9人，勾選此項的790人中，醫生愿意、無所謂、不愿意分別為196例(52.13%)、97例(25.80%)、83例(22.07%)，護士分別為205例(49.52%)、149例(35.99%)、60例(14.49%)。二者比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6 不同了解程度意愿情況比較 排除此項未勾選的3人，勾選此項的796人中，對臨床路徑相關知識了解的人群愿意率為57.39%，了解程度一般的為38.21%，不了解的人群為48.28%。三者比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 不同職稱醫務人員對實施臨床路徑的意愿比較[n(%)]

a：P<0.05，與高級比較。

表4 不同臨床路徑相關知識了解程度對實施臨床路徑的意愿情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與了解比較。

2.7 內、外科系統對實施臨床路徑的意愿比較 排除此項未勾選的32人，勾選此項的767人中，內科系統愿意、無所謂、不愿意分別為203例(53.85%)、112例(29.71%)、62例(16.45%)，外科系統分別為196例(50.26%)、113例(28.97%)、81例(20.77%)。二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.8 硬性規定對意愿的影響 排除此項未勾選的27人，勾選此項的772人中，醫院有硬性規定的愿意、無所謂、不愿意分別為324例(49.69%)、206例(31.60%)、122例(18.71%)，無相關規定的分別為65例(54.17%)、33例(27.50%)、22例(18.33%)。二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.9 不同意愿人群相關調查內容比較 對自身醫療技術影響方面排除選擇兩項和沒有選擇的14人，認為有促進作用的為33.12%；對收入影響方面排除未勾選16人，認為對收入有影響的為31.80%；對日常臨床工作影響方面排除選兩項和未勾選6人，認為對日常工作有利的為29.99%；對工作量影響方面排除選兩項和未勾選9人，認為增加工作量的為36.08%；規范診療行為方面排除未勾選21人，認為對診療行為有規范作用的為78.66%；是否有利于疾病治療方面排除選兩項和未勾選27人，認為有利于疾病治療的為58.16%。不同意愿人群調查結果，見表5。

表5 不同意愿人群對臨床路徑作用的認識比較[n(%)]

續表5 不同意愿人群對臨床路徑作用的認識比較[n(%)]

2.10 臨床路徑認知途徑 排除對此項未勾選的15人，在勾選的784人中，主要是通過會議(442人)、講座(417人)、文件(405人)途徑認知臨床路徑相關知識，其次為醫院評審(244人)、報紙(75人)、雜志(62人)、其他渠道(36人)，有部分為多選。

3 討 論

臨床路徑管理，在提高醫療質量，節約醫療資源，降低醫療成本等方面具有優勢[6-8]。我國醫藥衛生體制改革正在深入推進，其最終目的就在于降低醫療費用，讓老百姓真正受益，臨床路徑管理符合醫療衛生改革政策要求[9-12]。一線醫務人員執行效率高低，對開展臨床路徑具有重要作用，因此，一線醫務人員的相關因素應納入考察范圍，現將本次相關調查結果分析如下。

3.1 不同人群意愿率差異 (1)不同級別醫院意愿情況：二級甲等醫院愿意率高，可能原因為收治的主要為簡單、常見、輕癥患者，較易納入臨床路徑管理，而三級醫院收治的多為疑難重癥患者，不易于納入臨床路徑管理，同時納入后易中途退出。(2)不同地區意愿情況：從調查結果看，皖中地區意愿情況優于皖北和皖南，皖北和皖南無明顯差異。這可能與地區發展水平相關，皖中醫療水平相對較高。(3)不同職稱醫務人員意愿情況：職稱低的相對愿意率更高，而高級職稱愿意率最低。高級職稱醫務人員，從事臨床工作時間都較長，已形成固有的診療習慣，對疾病臨床路徑管理，可能還存在認知和適應的問題，但這部分人員有著豐富的臨床經驗，對臨床路徑管理的完善可以提出大量寶貴建議。而剛參加工作的醫務人員，還沒有形成固有的診療思維模式，對臨床路徑管理的接納力更強，對這部分醫務人員應加大宣傳，提高認知水平。(4)不同職業和不同系統的意愿情況：醫生和護士愿意率相仿，但無所謂態度的護士明顯高于醫生，說明護士的消極態度較為明顯，從調查結果發現，護士有大量表單需要填寫，增加工作量，影響了他們的積極性。內外科醫務人員對開展臨床路徑管理的意愿無明顯差異。臨床路徑最早應用于外科系統，經過這些年的發展，臨床路徑在內科常見病及慢性病應用逐漸增多，內科醫生的認知和接受程度也在提高。(5)不同了解程度意愿情況：對臨床路徑相關知識了解的人群愿意率最高，說明通過對一線醫務人員進行培訓和教育，了解臨床路徑的優勢，是可以提高醫務人員的認可度。從調查結果看出，醫務人員主要是通過會議、講座、文件等途徑學習臨床路徑相關知識，未來可主要通過這幾個途徑來開展相關宣傳和培訓工作。(6)醫院硬性規定對意愿的影響：無硬性規定的愿意率高于有硬性規定的，但差異無統計學意義，說明硬性規定并不能提高醫務人員的愿意率，對提高醫務人員執行力并不一定有利。

3.2 不同意愿人員對臨床路徑看法 (1)對自身醫療技術的影響：肯定的人群認為，臨床路徑管理可以規范診療行為，增加對疾病的理解和認識，對控制檢查，規范治療、用藥有幫助，并可減少一些不必要的工作，另外可縮短患者住院時間，降低醫療費用，減輕患者的經濟負擔[13]。否定的人群認為，臨床路徑管理過于死板，妨礙醫生治療思路的拓展，對疾病治療不利，另外每個患者病情不一，無法完全按照臨床路徑進行檢查和治療。(2)對收入的影響：有硬性規定的醫院，對醫務人員開展臨床路徑有一定獎懲措施，考核不達標扣績效，另外按照臨床路徑執行，患者住院時間縮短，治療費用降低，收入降低。(3)日常工作的影響：認為有利的人群，臨床路徑讓醫務人員有章可循，規范相關的診療流程，降低醫療差錯發生，利于臨床工作有步驟有計劃開展和進行，節省時間縮短療程。否定的人群認為，患者得不到符合其自身疾病規律的精確治療，病情變化時，不能較好應對，另外工作流程過于繁瑣，有些不必要的規定。并且完全按照臨床路徑單，不利于一些新技術的開展。(4)對工作量的影響：工作量增加主要是填寫大量表格，書面工作量增加，另外中途退出路徑較多，又增加相應工作。

3.3 醫務人員建議

3.3.1 強化政府責任，健全頂層設計 (1)經費保障方面：增加政府財政投入，彌補因開展臨床路徑降低的醫院收入，確保醫務工作者的積極性，鼓勵醫院進一步擴大病種范圍。(2)政策制定方面：開展單病種臨床路徑管理優秀的醫護人員在薪酬、晉升上有優惠政策；在病種選擇上，有進有出，結合當地實際情況，讓臨床多發病、慢性病優先納入[14]；對納入病種，入院診療階段若同期合并其他疾病，應本著實事求是原則，滿足該類患者診療需求，同時結算診療費用時將合并的其他疾病診療所產生的費用另行計算，以滿足同期合并其他病種的診療需求。

3.3.2 降低機械化，適度提高靈活性 治療疾病不同于生產商品，同種疾病由于個體差異或并發不同的基礎性疾病，治療不盡相同，硬性開展臨床路徑，不利于個體疾病治療。同時，臨床路徑執行時間上限制較緊，由于患者就診時病情不一，診療時間也不盡相同。另外還要考慮到不同級別醫院實際差異，根據醫院相應水平制定切實可行的政策。所以在制訂路徑單時規范中不失個性化，有利于臨床實際操作。

3.3.3 健全“疾病診斷相關分類”，提高可操作性 目前，單病種臨床路徑管理是以病種為單位，但存在一定的缺陷，相同的病種，可能有不同的分型、分類，治療方法、康復時間、治療費用等都存在差異[15]。疾病診斷相關分類(diagnosis related groups,DRGs)不僅考慮疾病本身的情況，還要考慮患者的年齡、合并癥及并發癥等情況。完善這方面的工作，將提高實際工作中的可操作性，有效降低出徑率。

3.3.4 加大宣傳力度，提高認知度 (1)加大對醫務人員的宣傳，從調查結果可以看出，通過適度的培訓和教育，可提高醫務人員的愿意率。提高醫務人員的認知，對推進臨床路徑管理大有裨益[5]。(2)對患者進行宣傳，雖然臨床路徑已開展多年，但大部分患者和家屬根本不了解臨床路徑，產生排斥、不信任心理。政府應加大對其宣傳力度，讓更多患者了解臨床路徑的好處，增加患者的依從性。

綜上所述，臨床一線醫務人員對臨床路徑管理即有肯定，又有否定。但推行臨床路徑管理將是大勢所趨，一方面，臨床醫務人員應加強自身的學習，適應這種新的診療模式，另外政府和相關部門也應根據醫務工作的需要適時調整和完善相關政策和配套措施，方便臨床醫務工作者進行實際操作。

[1]劉瀟，馬謝民.國內外臨床路徑應用研究進展[J].中國衛生產業，2015，12(8):3-4.

[2]郭淑巖，陶紅兵，曲豪，等.臨床路徑管理模式下醫療服務流程的關鍵環節分析[J].中華醫院管理雜志，2009,25(12)：808-811.

[3]蔡南川,朱渝,唐永剛,等.某二甲醫院臨床路徑管理的應用效果分析[J].解放軍醫院管理雜志，2016，23(4)：309-311.

[4]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見[EB/OL].(2012-10-18)[2016-05-16].http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3586/201210/56150.shtml.

[5]繆堃,劉志敏.基于我國三級醫院臨床路徑管理試點問題及對策研究[J].世界最新醫學信息文摘，2015,15(58):64-65.

[6]王慧，丁印魯.三級甲等綜合醫院臨床路徑管理應用效果觀察[J].山東醫藥，2015,55(30)：83-85.

[7]林慶春,王瑞英,王莉.臨床路徑管理模式在二級醫院的實踐[J].中國農村衛生,2013(9):72-73.

[8]黃先濤.臨床路徑管理的發展與現狀[J].中國病案,2014,15(11):22-24.

[9]陳曲，修燕，張向陽.臨床路徑實施工作的難點及應對[J].新疆醫學，2015,45(11)：1714-1716.

[10]李少武,李興洲,焦莎莎.基于信息化平臺的臨床路徑管理探索[J].中國衛生質量管理,2013,20(4):19-21.

[11]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.臨床路徑管理定出三年目標[J].護理管理雜志，2013,13(10):735-736.

[12]李娜,孫曉宇,郭淑巖,等.我國醫療環境下實施臨床路徑的機遇及不利因素分析[J].山西醫藥雜志，2014，43(12):1454-1455.

[13]楊敬宇,譚芙蓉,宋向嶸,等.甘肅康樂縣基層衛生機構門診臨床路徑管理探討[J].中國醫院管理，2015，35(12):85-87.

[14]鄧建華.臨床路徑管理制度研究[D].蘇州：蘇州大學，2012.

[15]蘇榮耀，楊鳳娥，楊英.加強臨床路徑管理信息化建設的做法和體會[J].中國農村衛生事業管理，2015,35(11)：1391-1393.

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.044

安徽省醫學情報研究所所長基金[皖醫情(2015)4號]。 作者簡介：張迪(1982-)，編輯，碩士研究生，主要從事期刊出版和衛生政策研究?！?/p>

，E-mail：zhangdd2003@126.com。

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