聯合血管切除重建在胰腺癌根治術中的臨床價值

方 向，石 剛，麥 剛，安 亮，張躍天，劉 震，楊 勇，鄭本波

(1.德陽市人民醫院普外科，四川德陽 618000；2.川北醫學院附屬醫院普外科，四川南充 637000)

聯合血管切除重建在胰腺癌根治術中的臨床價值

方 向1，石 剛2，麥 剛1，安 亮1，張躍天1，劉 震1，楊 勇1，鄭本波1

(1.德陽市人民醫院普外科，四川德陽 618000；2.川北醫學院附屬醫院普外科，四川南充 637000)

目的 探討聯合血管切除重建的胰腺癌根治術對胰腺癌患者手術并發癥、生活質量和生存狀況的影響。方法 選擇四川省德陽市人民醫院和川北醫學院附屬醫院2010年1月至2015年10月收治的胰腺癌患者255例，根據手術方式不同將患者分為3組：聯合血管切除重建組(A組)41例，無血管切除重建組(B組)113例，姑息性旁路手術組(C組)101例。分析3組患者的臨床資料，探討聯合血管切除對患者手術并發癥、生活質量和生存狀況的影響。結果 A組患者術后并發癥的發生率為56.10%，明顯高于B組(34.51%)和C組(20.79%)，差異有統計學意義(P<0.05)。A組腹痛、體質量增加分別為36.59%、51.22%，與C組患者(91.09%、9.09%)比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。A組中位生存時間(MST)為11.83月,B組MST為15.43月,C組MST為7.50月；A、C組MST比較差異有統計學意義(χ2=4.27，P<0.05)； A、B組MST比較差異無統計學意義(χ2=3.67,P>0.05)。結論 對于門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌患者，通過血管切除重建根治性切除能夠明顯延長患者的生存時間和改善患者的生活質量。

胰腺腫瘤；血管重建；胰腺癌根治術；手術后并發癥；預后；生活質量

研究發現胰腺癌侵襲性的生物學特性是胰腺癌預后差的重要因素之一[1-2]。國內外研究發現，聯合血管切除重建能夠延長胰腺癌患者的生存時間[3-4]。本研究回顧性分析255例胰腺癌患者的臨床資料，對門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵基本情況一致的胰腺癌患者，比較分析聯合血管切除重建胰腺癌根治術和姑息性旁路手術在治療門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵胰腺癌患者中的不同臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇四川省德陽市人民醫院和川北醫學院附屬醫院2010年1月至2015年10月收治的胰腺癌患者255例，納入標準：(1)病理檢查確診為胰腺癌，(2)無腹腔、腹膜、肝臟、肺等遠處轉移，(3) 腹主動脈或腸系膜上動脈未受侵犯，(4) 其他系統疾病諸如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等病情達不到絕對手術禁忌證。排除標準：(1)壺腹周圍腫瘤；(2)神經內分泌癌和囊腺癌；(3)合并其他系統原發性惡性腫瘤；(4)遠處轉移。根據手術方式不同將255例胰腺癌患者分為3組：聯合血管切除重建組(A組，n=41)：男29例，女12例；年齡37～72歲，平均(57.32±8.12)歲。無血管切除重建組(B組，n=113)，患者無血管受侵)：男78例，女35例，年齡35～74歲，平均(56.37 ±9.14)歲。姑息性旁路手術組(C組，n=101)：男71例，女30例，年齡39～78歲，平均(58.54 ±9.75)歲。A、C組的病例浸潤程度都屬于T3期(AJCC第七版TNM及病理分期系統)，都有門靜脈和(或)腸系膜上靜脈的受侵，未累及腹腔干或腸系膜上動脈，其中A組僅有門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵的患者3例，合并有其他胰腺周圍組織器官受侵的患者38例；C組僅有門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵的患者8例，合并有其他胰腺周圍組織器官受侵的患者93例，A、C組患者病變浸潤程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。B組無門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵的患者，合并有其他胰腺周圍組織器官受侵的患者67例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 根據患者情況主要采取全胰十二指腸切除術(TP)，胰十二指腸切除術(PD)，胰體尾部切除術(DP)。A組：聯合血管切除重建的技術參照文獻[5-6]的方法，(1)術中確定門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受累；(2)根據血管受累的范圍在保證吻合口無張力和吻合口通暢無狹窄的前提條件下確定重建方式；(3)當血管受侵犯的長度大于4 cm，則利用人工血管行血管移植或架橋+端端吻合術。B組：采用無血管切除重建的經典胰腺癌根治術。C組：僅行姑息性旁路手術。

1.2.2 隨訪 采用電話、門診、住院檢查等方式隨訪,隨訪時間截至2016年4月或患者死亡。

1.2.3 術后并發癥評價 主要并發癥依據國內外專家共識并參照國際胰腺研究小組定義[7-8]，包括胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、腹內出血、消化道出血等。

2 結 果

2.1 3組患者手術相關情況比較 A組TP 3例，PD 34例，DP 4例；B組TP 11例，PD 78例，DP 24例；C組單旁路手術45例，雙旁路手術56例。與C組比較，A、B組患者手術時間和術中出血量明顯增加(P<0.05)；與B組比較，A組患者手術時間和術中出血量明顯增加(P<0.05)；3組患者術后30 d內死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者手術相關情況比較

a：P<0.05，與C組比較；b：P<0.05，與B組比較。

2.2 3組患者并發癥發生情況比較 A組患者術后并發癥的發生率為56.10%，明顯高于B、C組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與C組比較，b：P<0.05，與B組比較。

2.3 3組患者術后生活質量比較 與C組比較,A、B組患者腹痛發生率顯著降低，體質量增加患者的比率明顯增加(P<0.05)；A、B組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者術后生活質量比較[n(%)]

a：P<0.05，與C組比較。

2.4 3組患者隨訪及預后情況 A組40例(97.56%)患者獲得隨訪，中位生存時間(MST)為11.83個月；B組110例(97.34%)患者獲得隨訪，MST為15.43個月；C組97例(96.04%)患者獲得隨訪，MST為7.50個月。A組與C組MST比較，差異有統計學意義(χ2=4.27，P<0.05),A組與B組比較，差異無統計學意義(χ2=3.67,P>0.05)，見圖1。

圖1 3組患者生存曲線比較

2.5 A組與B組無瘤生存時間比較 A組患者無瘤MST為7.31個月，B組患者無瘤MST為9.41個月,A、B組比較差異無統計學意義(χ2=3.75,P>0.05)，見圖2。

圖2 A、B組無瘤生存時間生存曲線比較

3 討 論

胰腺癌是一種惡性程度很高的疾病，放療和化療的效果都不理想，由于胰腺癌起病隱匿，大多數患者在發展到中晚期時才到醫院就診，導致很多患者得不到根治性的切除治療。胰腺癌預后差，5年生存率低于5%[9-11]。根治性切除目前仍然是最好的辦法。臨床研究發現切除并重建受侵的血管能夠明顯提高胰腺癌的手術切除率[12-14]。國內外的多個指南均支持聯合靜脈切除的胰腺癌根治術[15-16]。少數經驗豐富的胰腺外科中心研究發現，接受聯合動脈切除重建的胰腺癌患者，MST為17～20個月[17]。國內研究發現聯合血管切除重建的胰腺癌根治術雖然增加了術后并發癥的發生率，但并未明顯增加圍術期的死亡率[5-6,18]。本文結果顯示，聯合血管切除重建增加了手術時間和術中出血量，以及術后腹腔內出血，這與文獻報道的基本一致[5-6],但這些并發癥未增加患者圍術期的死亡率。

在很多普通三級醫院，由于技術條件的限制，門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌常常被視為根治性手術的禁忌證，往往僅行姑息性旁路手術來解決梗阻問題。本研究結果顯示，A組與C組患者比較,生存時間明顯延長，腹痛發生率明顯降低，患者體質量增加明顯。由此可見，對于門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌患者，較之于姑息性旁路手術，通過血管切除重建根治性切除能夠明顯延長患者的生存時間和改善患者的生活質量。

綜上所述，對于門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌患者，較之于姑息性旁路手術，通過血管切除重建根治性切除能夠明顯延長患者的生存時間和改善患者的生活質量。由于聯合血管切除重建的胰腺癌根治術技術難度高、風險大，所以要求由經驗豐富的外科醫師來實施[19]。

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Clinical value of synangio-excision-restruction in pancreatic cancer radical operation

FangXiang1,ShiGang2,MaiGang1,AnLiang1,ZhangYuetian1,LiuZhen1,YangYong1,ZhengBenbo1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,DeyangMunicipalPeople′sHospital,Deyang,Sichuan618000,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China)

Objective To investigate the influence of synangio-excision-restruction in pancreatic cancer radical operation on the complications,living quality and survival status in the patients with pancreatic cancer.Methods A total of 255 patients with pancreatic cancer in our hospitals from January 2010 to October 2015 were selected and divided into 3 groups according to different operation modes:41 cases in the Synangio-excision-restruction group(A),113 cases in the non-synangio-excision-restruction group(B) and 101 cases in the palliative by-pass operation group(C).The clinical data in 3 groups were analyzed.The influence of Synangio-excision- restruction on operative complications,living quality and survival status was investigated.Results The incidence rate of complications in the group A was 56.10%,which was obviously higer than 34.51% in the group B and 20.79% in the group C,and the difference was statistically significant(P<0.05).In the group A,the incidence rates of belly ache and body weight gain were 36.59% and 51.22% respectively,which comparing with 91.09% and 9.09% in the group C showed statistically significant difference(P<0.05).The median survival time(MST) in the group A was 11.83 months,which in the group B and C were 15.43 months and 7.50 months,the difference between the group A and C was statistically significant(χ2=4.27,P<0.05);while the difference between the group A and B was not statistically significant(χ2=3.67,P>0.05).Conclusion For the pancreatic cancer patients with affected portal vein and inferior mesenteric vein,the synangio- excision-restruction radical operation can obviously prolong the patients′ survival time and improves their living quality.

pancreatic neoplasms;revascularization;pancreatic cancer radical operation;postoperative complications;prognosis;quality of life

方向(1976-)，副主任醫師，碩士研究生，主要從事普外科的基礎與臨床研究。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.021

R735.9

A

1671-8348(2017)18-2509-03

2017-01-14

2017-03-12)