主動脈右冠竇起源室性心律失?；颊叩碾娚硖卣骷吧漕l消融效果

王云龍，王蕓，梁卓，韓智紅，汪燁，任學軍，李學斌

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主動脈右冠竇起源室性心律失?；颊叩碾娚硖卣骷吧漕l消融效果

王云龍1，王蕓1，梁卓1，韓智紅1，汪燁1，任學軍1，李學斌2

目的 探討主動脈右冠竇（RCC）起源的室性心律失常（VAs）患者的心電生理特征和射頻消融療效。方法 入選2008年1月～2016年8月經電生理檢查及射頻消融證實起源于RCC 的27例患者，分別在右室流出道（RVOT）、主動脈根部和左室流出道行激動順序標測和起搏標測,分析其體表心電圖特征，右室流出道標測電生理特點，成功消融靶點處電位特征及射頻消融的療效。結果 Ⅰ導聯R波振幅較高（0.52±0.35 mV）提示VAs起源于RCC可能。RCC起源VAs在右室流出道標測最早激動點（EAS）位于中后間隔，74.1%（20/27）的患者RVOT EAS處及周圍表現為雙電位或復合電位，RVOT激動自中間隔向上、下傳導，Carto系統測量右室流出道EAS距離希氏束（26.3±4.4）mm。75.0%（6/9）的患者在RVOT最早點處放電消融一過性有效,最終24例（88.9%）成功消融靶點位于RCC前上緣，3例（11.1%）成功靶點位于右竇瓣下。結論 RCC起源VAs在RVOT和RCC標測時具有特征性電位, RVOT EAS處放電可一過性有效，大部分在RCC前上緣消融成功，少數需在瓣下消融始能成功。

射頻消融；主動脈右冠竇；室性心律失常；電生理

特發性室性心律失常（VAs）最常見起源于心室流出道。雖然既往有一些研究來比較右室流出道（RVOT）起源的VAs與主動脈竇起源VAs的電生理特點[1-6]，但是關于主動脈右冠竇（RCC）起源VAs電生理特征的報道尚少。本研究觀察分析了一組RCC起源VAs，重點探討其電生理特點和射頻消融治療的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2008年1月～2016年8月間于北京安貞醫院心內科行電生理檢查加射頻消融證實起源于RCC的27例患者（其中男性11例、女性16例），年齡12～67（44±24）歲。27例患者均有VAs相關癥狀，其中14例表現為持續性或非持續性室速合并室性早搏（PVC），13例單純表現為PVC。所有患者均無明顯的心臟結構和功能異常，竇性心律下體表心電圖完全正常。所有患者在接受射頻消融治療前均使用過至少一種抗心律失常藥物，且藥物治療難以控制VAs。

1.2 電生理檢查，標測和消融 術前簽署知情同意書，停用抗心律失常藥5個半衰期以上。本研究應用Bard電生理記錄系統記錄患者竇性心律和VAs時的心電圖，術前確保準確放置心電圖電極片，心內雙極電圖濾波30～500 Hz。如術中無或極少有自發VAs，則給予靜脈滴加異丙腎上腺素（2～5 μg/min）誘發臨床VAs。

如果VAs時心電圖V1導聯為左束支阻滯圖形，則首先穿刺右股靜脈，采用冷鹽水灌注導管（NaviStar，Biosense Webster，CA，USA）或壓力導管在三維系統（CARTO，Biosense Webster，Diamond Bar，CA，USA）下標測RVOT，采用激動順序標測聯合起搏標測以識別VAs起源部位?；诩韧芯縖6]將RVOT間隔部分為前間隔、中間隔和后間隔。如RVOT標測不能找到最早激動部位或消融失敗，則改行主動脈逆行途徑標測左室流出道和主動脈竇。起搏標測時起搏周長為500 ms，刺激電流為舒張晚期起搏閾值+1 mA。如行動脈系統標測則給予靜脈肝素并維持ACT在250 s左右。

擬于主動脈瓣上放電消融前，先行冠狀動脈或主動脈根部造影或經心內超聲明確消融導管頭端位置，并在造影影像下通過左前斜位和右前斜位測量RCC成功消融靶點與右冠狀動脈開口及RCC底部的距離。設定消融溫度為43℃，功率為30～35 W，鹽水灌注速度為17 ml/min。如果放電10 s內可見室速或室早消失或明顯減少，則持續放電60～90 s，否則終止放電并調整導管位置。如果主動脈瓣上消融失敗，則繼續行主動脈瓣下標測或再次行RVOT內標測。消融終點為VAs消失，并且靜滴異丙腎上腺素（2～5μg/min）不能誘發VAs。

1.3 主動脈竇內電圖特征比較 使用Bard電生理記錄系統定量分析消融導管記錄到的主動脈竇內電位特征，計算激動時間與電位振幅。分析主動脈竇內成功靶點的電位特征：計算收縮期前電位（P1）的發生率、P1振幅和P1電位領先QRS波起始的時間；記錄竇性心律時緊跟QRS波出現的異常電位（P2）的發生率；將成功消融靶點與非成功消融點的電位特征進行比較。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量參數以均數±標準差表示 。

2 結果

2.1 臨床特征及心電圖特征 入選的所有患者VAs時QRS形態呈左束支阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波直立（圖1），Ⅰ導聯R波振幅較高（0.52 ±0.35）mV。其中5例曾于RVOT行射頻消融失敗或復發。

2.2 右室流出道標測及消融 27例RCC起源VAs在RVOT標測最早激動點（EAS）位于中后間隔，領先QRS波起始19～30（28±9.8）ms。70%（20/27）的患者RVOT EAS局部電位表現為雙電位或復合電位，并且在RVOT EAS周圍的一小塊區域內也可標測到雙電位或復合電位（圖2）。RVOT間隔區域的激動標測表明，激動自中間隔向上、下傳導。Carto系統測量RVOT間隔EAS距離希氏束22～29.4（26.3±4.4mm）（圖3）。

19例患者進行了起搏標測，其中15例在RVOT的EAS起搏心電圖與自發VAs圖形不一致。共有9例在RVOT EAS進行了放電消融，6例一過性有效，均在放電10 s內VAs消失，但均在2～8（5±3）min內恢復。這6例在該部位反復放電均不能獲得完全的成功，遂改行主動脈根部標測及消融。

圖1 RCC起源VAs體表12導聯心電圖

圖2 RCC起源VAs標測RVOT（A：RVOT最早點位于中后間隔，局部電位為雙電位或復雜電位，最早點附近一下片范圍內能夠記錄到雙電位或復雜電位；B，C，D，E：RVOT激動自最早點向上、下激動）

圖3 Carto測量RVOT最早點與希氏束（A），RCC靶點（B、C）距離

2.3 主動脈竇內標測及消融 27例RCC起源的VAs患者中24例（88.9%）成功消融靶點位于RCC前上緣，3例（11.1%）成功靶點位于右竇瓣下，平均放電1～9（2.8±3.0）次，RCC內成功消融靶點領先QRS波起始（31±13.1）ms，Carto系統測量RCC成功消融點距離RVOT EAS僅（12.3±2.6）mm（圖3）。RCC內成功消融靶點處竇性心律下局部心室電位很大，而心房波很小或缺失（圖4）。

與RVOT的EAS相比，RCC內成功消融靶點領先QRS波起始的程度并未明顯增加，但二者記錄到的局部電位明顯不同。放電前24例在RCC的EAS處進行起搏標測，20例沒有獲得較好的起搏圖形。通過綜合應用三維電解剖標測、X線透視及心內超聲來定位消融靶點在RCC內的位置[9]。在右前斜位時消融導管位于右冠狀動脈開口前下部（圖5A），而左前斜位透視下消融導管較右冠狀動脈開口更偏左，且高于RCC竇底（圖5B）。X線透視下，右前斜位消融靶點距右冠狀動脈口部為（12.2±3.2）mm，左前斜位距RCC底部（7.2±0.8）mm。3例通過心內超聲定位消融導管位于RCC前上部（圖5C）。24例RCC成功消融靶點均未記錄到His電位，但有13例在RCC后部或底部記錄到了His電位。有3例頻發PVC的患者在RCC內僅一過性有效但未能消融成功，后于主動脈瓣下與RCC內消融點相對應部位消融成功。

圖4 成功靶點及不成功靶點（A：無效靶點；B：有效但不成功靶點；C：成功靶點）

圖5 主動脈根部造影（A，B）及心腔內超聲（C）提示導管頂端位于RCC前緣（LCC：左冠竇，NCC：無冠竇，PA：肺動脈，ABL：消融導管）

2.4 RCC心內電圖分析 24例RCC成功消融靶點處的局部電位可見2種電位，一種為高頻的近場電位P1，另一種為遠場的心室電位P2（圖4）。竇性心律時，僅10例在RCC靶點處內可見明顯延遲出現的P2電位，其余大部分病例P2電位融于心室波中。當VAs發生時，可見P2電位反轉形成P1電位。所有24例在RCC成功消融點均記錄到明顯P1電位，但76.6% RCC內非成功消融點也能記錄到P1電位。成功消融靶點處的P1電位平均領先QRS波起始（31±13.1）ms，且與領先度相似的非成功消融點相比，成功消融靶點的P1電位振幅更高（圖4）。

2.5 并發癥與預后 所有患者均無卒中、心包填塞、冠狀動脈損傷、急性心肌梗死或心臟瓣膜損傷等。隨訪（9±3）個月，所有患者停用抗心律失常藥物且無室性心律失常發作。

3 討論

本文通過對RCC起源VAs的心電圖及電生理特點研究發現：①RCC起源的VAs在RVOT標測時EAS位于RVOT中后間隔；②RCC起源的VAs在RVOT標測時可在EAS周圍的一小塊區域內也可標測到雙電位或復合電位；③成功消融靶點多位于RCC前緣，且大部分高于竇底部；④P1振幅和P1領先度可能是RCC起源VAs成功消融的預測因子；⑤因在解剖上RCC前上部與RVOT中后間隔臨近，因此在RVOT標測到的EAS處進行放電消融，可一過性有效；⑥RCC內消融有效但不能成功時可嘗試于主動脈瓣下標測消融。

Yamada等[2]發現RCC與左冠竇（LCC）連接處起源的VAs在V1～V3導聯呈qrS型，Bala等[1]研究顯示19例起源于RCC-LCC連接處的VAs中，15例V1導聯呈QS波形，且降支有切跡。在我們的研究中，大部分VAs起源于RCC前上部，接近或位于RCC-LCC連接處，因為均于RCC消融成功，故我們將其認為RCC起源的VAs，符合上述心電圖特征的比例很低，這可能與樣本量較小和對心臟空間方位的定義不同有關。Yamada等[4]研究顯示起源于RCC和LCC的VAs，EAS位于希氏束區域。而本研究發現RCC起源VAs在RVOT標測到的EAS位于中后間隔，造成兩個研究不同的原因可能是Yamada的研究中VAs起源于RCC偏后靠近NCC部位，而本研究中VAs起源于RCC前上部位。

該研究提示RVOT標測結果對RCC起源VAs的預測具有一定的指導意義。該研究所有患者首先行RVOT標測，最早點均位于中后間隔，三維標測系統測量最早激動點與希氏束之間的距離為（26.3±4.4）mm。這可能與解剖相關：RCC緊鄰RVOT間隔側較低的位置。因此RVOT標測最早激動點距離希氏束較近（小于3 cm）對于預測VAs起源于RCC有一定的指導作用。該研究中19例RVOT EAS局部電位為雙電位或復合電位，并且EAS附近RVOT中后間隔一小片區域內能夠標測到雙向或復合電位，同時RVOT的EAS處電位與RCC內成功消融靶點處的局部電位幾乎同步領先，Carto系統測量二者距離為（12.3±2.6）mm，而且RVOT的激動標測顯示激動是自中間隔向間隔上、下傳導，因此我們認為RVOT中后間隔處標測到最早激動點為RCC的遠場電位與RVOT近場電位的融合。因此RVOT最早點處能夠標測到雙電位或復雜電位也對RCC起源有預測作用。9例患者于RVOT的EAS處消融，其中6例一過性有效，這也表明二者位置非常接近，同時也提示在RVOT中后間隔消融一過性有效時應考慮VAs起源于RCC。

27例RCC起源的VAs患者中24例有效消融靶點在RCC前上緣，為避免冠狀動脈損傷，RCC內消融前應行冠狀動脈造影。在24例成功消融靶點未記錄到希氏束電位，但標測過程中有13例在RCC后部或底部記錄到了His電位。這與解剖位置有關，RCC后部臨近中心纖維體，而希氏束從中間穿過[7]。因此在RCC內消融時，應警惕由于靶點與希氏束可能臨近而有發生傳導阻滯的風險。有文獻報道在主動脈竇起源的VAs中可記錄到P1和P2電位[1,2]，P1領先QRS波≥50 ms提示消融可能成功[2]。本研究中，僅小部分病例在RCC內可見明顯延遲出現的P2電位，其余大部分病例P2電位融于心室波中。所有24例在RCC成功消融點均記錄到明顯P1電位，但非成功消融點也能記錄到P1電位，二者P1電位記錄率無明顯差別，因此記錄到P1、P2不能幫助判斷消融點能否成功，但成功消融靶點的P1電位振幅較高。因為主動脈內消融有發生冠狀動脈和主動脈瓣損傷等嚴重并發癥的可能，因此為了提高消融的安全性和有效性，在消融前通過P1電位振幅和P1領先QRS波的程度來幫助判斷理想靶點，從而盡可能減少主動脈內放電次數。起搏標測通常不能獲得完全匹配的圖形，原因是由于RCC內成功起搏常常需要高輸出能量，而這會導致較大面積的心肌奪獲。本研究中，3例在RCC消融一過性有效，后于主動脈瓣下與RCC消融點相對應部位消融成功。雖然這3例在RCC內可記錄到高大的P1電位，但瓣下成功消融靶點領先度較RCC內消融點更多。提示一些貌似RCC起源的VAs可能真正的起源點位于主動脈瓣下[8]，因此右竇內消融只一過性有效時可嘗試于主動脈瓣下標測消融。

綜上所述，主動脈RCC起源VAs在RVOT和RCC標測時具有特征性電位, RVOT EAS處放電，可一過性有效。大部分RCC起源VAs可在RCC前上緣消融成功，P1振幅和P1領先度是成功消融靶點的預測因素，少數可在瓣下消融成功。

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本文編輯：田國祥

Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the right coronary sinus: prevalence,electrocardiographic/electrophysiological characteristics, and catheter ablation

WANG Yun-long*, WANG Yun, LIANG Zhuo, HAN Zhi-hong, WANG Ye, REN Xue-jun, LI Xue-bin.*Department of Cardiac Electrophysiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China.

REN Xue-jun, E-mail: renxj@163.com

Objectives To investigate the electrophysiological characteristics and radiofrequency ablation of patients with ventricular arrhythmia (VAs) originating from the right coronary cusp (RCC). Methods Twentyseven patients were enrolled from January 2008 to August 2016. activation mapping and pace mapping were conducted at right ventricular outflow tract (RVOT), aortic root and left ventricular outflow tract, to analyze the electrocardiographic characteristics of the surface, the electrophysiological characteristics of the right ventricular outflow tract, the potentials characteristics of the ablation target and the effect of radiofrequency ablation. Results RCC origin predictors were larger R amplitude in ECG lead I (0.52±0.35 mV). The earliest activation site (EAS) of RVOT was located in middle-posterior septal portion and the distance between His bundle and EAS was 26.3 ±4.4 mm. Double or complex potentials was recorded in RVOT middle-posterior septal area surrounding EAS in 70% (20/27) patients. Most of successful ablation (24/27) happened in anterior and upper margin of RCC. Among 3 patients, ablation was successfully below the aortic valve. Conclusions VAs originating from RCC have characteristic potentials in mapping at RVOT and RCC. Discharge at RVOT EAS can be a transient effective. Most RCC-VAs were ablated successfully in anterior and upper aspects of RCC, a few could be successfully ablated only in the subvalvular.

Radiofrequency ablation; Right coronary cusp; Ventricular arrhythmias; Electrophysiology

R540.46

A

1674-4055(2017)06-0655-04

國家自然科學基金(81100126);北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃資助(2015-3-056)

1100029 北京,首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科;2100044 北京,北京大學人民醫院心內科

任學軍,E-mail:renxj@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.04