急性ST段抬高型心肌梗死患者經抽吸導管冠脈內局部推注替羅非班的療效研究

朱紅濤，劉學慶，丁曉軍，唐劍峰，趙劍鋒，歐陽巍立，龔軍輝，吳明海，邱林林

急性ST段抬高型心肌梗死患者經抽吸導管冠脈內局部推注替羅非班的療效研究

朱紅濤1，劉學慶1，丁曉軍1，唐劍峰1，趙劍鋒1，歐陽巍立1，龔軍輝1，吳明海1，邱林林1

目的 比較急性心肌梗死患者在行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）時，通過抽吸導管冠狀動脈病變處給予替羅非班與經指引導管冠狀動脈內給予替羅非班的療效差別。方法 選取2013年1月～2016年1月于江蘇省丹陽市人民醫院行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死的患者共81例，其中40例經抽吸導管在罪犯血管堵塞處局部緩慢推注替羅非班，41例經指引導管冠狀動脈內緩慢推注替羅非班。主要終點為各種原因的30 d死亡；次要終點包括PCI術后即刻心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流、心肌呈色分級（MBG）、住院期間再次心肌梗死、靶血管重建、不穩定型心絞痛及心力衰竭。結果 兩組患者年齡、性別、心血管疾病危險因素、血壓、心率比較差異無統計學意義。經抽吸導管冠狀動脈內局部給藥組MBG3級患者明顯多于經指引導管給藥組（68% vs. 36%，P=0.002)，非致死性心力衰竭則明顯減少（12.5% vs. 25.6%，P=0.0027）。兩組患者各種原因30 d死亡（2.5% vs. 2.4%，P=0.943）、TIMI血流3級（92.5% vs. 87.8%，P=0.848）、住院期間再次心肌梗死（0% vs. 1.2%，P=0.764）、靶血管重建（2.5% vs. 4.9%，P=0.931）及不穩定性心絞痛（15% vs. 19.5%，P=0.840）的發生情況差異無統計學意義。結論直接PCI術中經抽吸導管冠狀動脈內局部緩慢給藥能改善心肌灌注，減少住院期間非致死性心力衰竭發生率，但是對于30 d內不良事件的發生與對照組相比無明顯改善。

急性ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療；替羅非班；心肌灌注

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治療方法，在指南要求的時間內，只要能及時實現冠狀動脈再灌注，均能明顯改善患者預后[1]。然而，盡管PCI術能使心外膜的血流量迅速和有效的恢復，但是很大比例的STEMI患者有發生死亡等并發癥的風險。經過PCI術后，心外膜血管再通，但是心肌微血管仍處于堵塞狀況，會導致心肌梗死面積增大，左心室功能受損，并增加死亡率[2]。由于急診PCI后出現的一些潛在的不良預后，為了盡可能實現微血管的再灌注，通過藥物和導管相結合的方法，增加罪犯血管局部藥物的濃度，諸如血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，延緩藥物的駐留時間，成為急性冠狀動脈綜合癥血管成形術后，改善預后的一個非常有希望的方法[3]。本研究通過回顧性分析本院81例直接PCI的STEMI患者，比較經血栓抽吸導管局部緩慢給藥及經指引導管給藥的療效區別，為臨床治療提供更多思路。

1 方法

1.1 研究對象 江蘇省丹陽市人民醫院近6年內共有208例STEMI患者行急診PCI術，隨機選取2013年1月～2016年1月住院的81例患者，均行梗死相關動脈血栓抽吸術，所有入選患者臨床資料保存完整，均滿足本研究需要。入選標準：持續胸痛≥30 min，發病時間＜12 h，心電圖相鄰兩個導聯ST段抬高≥0.1 mV，冠狀動脈造影提示血管完全或次全閉塞，有明顯的血栓負荷。排除標準：15 d內使用過纖溶藥物、懷疑活動性出血、2年內有腦血管事件、血小板＜105/μl、有腫瘤病史、嚴重肝腎功能障礙、感染及患有血液系統疾病。

1.2 分組和治療方法 將入組患者分為引導管給藥組（n=41）和抽吸導管局部給藥組（n=40），引導管給藥組：指引導管到位后經冠脈開口注射替羅非班13～15ml（遠大醫藥（中國）有限公司，5 mg/100 ml），術后靜脈維持12 h（0.1 μg/ kg/min）。抽吸導管局部給藥組，指經抽吸導管在罪犯血管堵塞處局部緩慢注射替羅非班（劑量同上），給藥時間持續5 min，術后靜脈維持12 h（劑量同上）。兩組患者無論給藥后閉塞血管是否有血流通過，均以抽吸導管抽吸，根據血栓負荷情況決定抽吸次數。兩組均植入藥物涂層支架，術前口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg。急診冠狀動脈造影時靜脈推注普通肝素2000 IU，行PCI時肝素補足到70 IU/kg。常規給予他汀類藥物，根據血壓及心率情況給予ACEI或ARB類藥物及β受體阻滯劑。

1.3 觀測指標 入院患者均檢查血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白及C反應蛋白等，所有入選患者術后一周左右Simpson法測定左室射血分數（LVEF）值，術后1 h心電圖ST下落的百分比（術前ST段抬高的幅度（mm）－術后1 h ST段抬高的幅度（mm）/術前ST段抬高的幅度（mm）×100%）。兩位冠心病介入?？漆t生仔細評估冠狀動脈造影結果，目測法估計TIMI血流分級及心肌呈色分級（MBG）。血流TIMI 0～1級為冠狀動脈造影未再通，TIMI 2～3級為冠狀動脈造影再通，TIMI3級為冠狀動脈造影完全再通。MBG 0級：無心肌顯影或對比密度；MBG I級：有少許心肌顯影或造影劑密度；MBG 2級：有中度心肌顯影或造影劑密度，但不及同側或對側非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度，心肌部分灌注；MBG 3級：正常心肌顯影或造影劑密度，與同側或對側非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度相當，心肌完全再灌注。MBG 0～1級為心肌無再灌注，MBG2～3級為心肌再灌注，MBG 3級為心肌完全再灌注。

1.4 終點指標 觀察替羅非班治療后冠脈TIMI血流分級[4]、心肌呈色分級[5]，住院期間非致死性再次心肌梗死、缺血性靶器官重建、不穩定心絞痛及非致死性心功能衰竭及出院30 d各種原因死亡。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分比表示，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 所有患者入院后均記錄年齡、性別、心血管疾病危險因素、血壓、心率等。兩組一般情況組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影造影及臨床情況 胸痛時間，病變血管及罪犯血管，術中血流通過時間，支架植入情況，出院前心臟超聲均無統計學意義，術后抽吸導管局部給藥組心電圖ST段回落較指引導管給藥組更明顯（P=0.004）（表2）。

2.3 兩組患者心肌再灌注情況比較 抽吸導管局部給藥組治療后MBG 3級患者比例明顯高于指引導管給藥組（P＜0.05）。TIMI血流分級治療前后兩組0～3級比例均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 出院30 d隨訪及住院期間心臟事件 住院期間兩組在不穩定性心絞痛，非致死性再次心肌梗死，缺血性靶器官重建的發生情況比較均無統計學差異（P＞0.05），而指引導管給藥組非致死性心功能衰竭發生率顯著升高（P＜0.05）。出院30 d各種原因死亡發生率上無差異，抽吸導管局部給藥組1例死亡，死因為冠狀動脈三支血管病變，心力衰竭反復發作，泵衰竭；經指引導管給藥組1例死亡，死因為心室顫動（表4）。

3 討論

2013年ACC/AHA急性STEMI指南更新中，根據兩個隨機臨床試驗[6,7]和一個薈萃分析[8]的結果，推薦STEMI患者急診PCI時，行血栓抽吸術（Ⅱa類推薦，B級證據）。盡管如此，INFUSE-AMI試驗[9]并不支持上述觀點，該試驗入選了來自37家醫院的452例發病4 h內的急性心肌梗死（AMI）患者，均為前降支近端或中段閉塞，術中使用比伐盧定抗凝，隨機分為三組，阿昔單抗梗死部位注射組、血栓抽吸組及無血栓抽吸組。術后30 d，通過心臟磁共振評估梗死面積，結果發現血栓抽吸組及無血栓抽吸組無顯著差別。但是，該實驗中，冠脈內注射阿昔單抗組則明顯減少梗死面積，改善預后。ICE試驗[10]及Soon等[11]的研究結果也支持上述結論，冠脈內注射Ⅱb/Ⅲa受體劑能改善心外膜血管的灌注及心肌灌注，降低住院期間主要心血管不良事件。近年來TASTE[12,13]及TOTAL[14]實驗結果，也提示血栓抽吸并不能減少STEMI患者30 d及1年死亡率，因此中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）[15]不推薦直接PCI前常規血栓抽吸（ⅢC）。

表1 兩組患者一般臨床資料描述及比較

表2 冠狀動脈造影及臨床情況比較

表3 兩組患者替羅非班治療后MBG及TIMI血流比較

目前認為，AMI患者直接PCI過程中，只有達到心肌水平再灌注，才能改善預后，減少并發癥，血栓抽吸雖使心外膜灌注達到TIMI3級血流患者增加，但是仍有部分患者存在微血管障礙，導致心肌灌注水平不良。PCI術后發生遠段栓塞、無復流或慢血流是預后不良的獨立預測因子[16]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑通過阻斷血小板聚集的最后通路，從而發揮抗血小板聚集的作用，已經被證實是目前最強效的抗血小板藥物，能改善無復流或慢血流的發生率。因此，根據血栓負荷情況，PCI術中靜脈或經指引導管冠狀動脈內給予Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，以期待減少遠端血栓栓塞及慢血流的發生。但對于靜脈內及經冠狀動脈給以Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，結果不同，兩項薈萃分析顯示[17,18]多數研究認為，冠狀動脈內注射Ⅱb/Ⅲa拮抗劑能提高LVEF、減少心力衰竭的發生，增加TIMI3級血流，兩者住院期間死亡率、靶血管重建、再次心肌梗死、大出血及支架內血栓的發生無明顯差別，所有研究多無更長時間的隨訪結果。雖然經冠狀動脈給予Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑取得一些積極的效果，但是指引導管給藥無法到達冠狀動脈的遠端分支，不能直接作用于病變部位，對遠端微血管的作用有限，另外，注射的藥物由于血栓堵塞，可能反流進入主動脈，從而進入全身循環。Francesco Prati等[19]使用ClearWay RX灌注球囊，在冠狀動脈病變局部，經球囊緩慢推注Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，給藥前后使用光學相干斷層成像監測血栓負荷，結果無論經灌注導管局部給藥（IL組）及經冠狀動脈給藥（IC組），或者抽吸與否，都不能減少術后支架內血栓負荷。但是，和IC組相比，IL組能提高造影指標，改善心肌灌注。李世英等[20]在STEMI患者行急診PCI術時，經抽吸導管在梗死相關動脈內注射替羅非班并行血栓抽吸，同單純血栓抽吸組相比，能明顯改善心肌灌注，不良心血管事件有降低趨勢。孫宇琚等[21]比較經靶向灌注導管和經指引導管冠狀動脈內給予替羅非班，對急性冠狀動脈綜合征患者PCI術后的影響。結果與經指引導管冠狀動脈內給予替羅非班相比，經靶向灌注導管在靶病變遠段給藥顯著改善急性冠狀動脈綜合征患者心肌組織灌水平，兩者院內心血管事件及出血事件發生率相當。

表4 兩組住院期間心臟事件比較及出院30 d死亡情況比較

本研究回顧性的分析我院81例AMI患者發現，通過評估MBG達到3級的比例（65% vs. 36.6%），經抽吸導管局部給予替羅非班能顯著改善心肌灌注，同時能降低住院期間心功能衰竭的發生率，這和上述部分研究結果相似。雖然和灌注導管相比，局部濃度稍低，但通過增加注射時間，也能起到相似的效果，簡單實用，節約手術費用，減少手術時間，在基層醫院非常實用。由于本研究是回顧性分析，部分資料不全，無法統計出院更長時間的心血管事件發生率，所以對于改善冠狀動脈血流，能否轉化為改善患者的長期預后尚不明確，仍需大樣本前瞻性隨機試驗進一步證實。

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本文編輯：阮燕萍

Efficiency of intracoronary administration of tirofiban through aspiration catheter in patients with acute ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention

ZHU hong-tao*, LIU xue-qing, DING xiao-jun, TANG jian-feng, ZHAO jian-feng, OUYANG wei-li, GONG jun-hui, WU ming-hai, QIU lin-lin.*Department of Cardiology, People's hospital of Danyang, The Affiliated Hospital of Nantong University, Zhenjiang 212300, China.

QIU lin-lin,E-mail:13952912866@163.com

Objectives In patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) who underwent percutaneous coronary intervention (PCI), the efficacy of tirofiban administrated through aspiration catheter and guided catheter was compared. Methods 81 patients with acute STEMI undergoing primary PCI were enrolled between January 2013 and January 2016, 40 patients were administrated tirofiban in the plug of culprit vessel through aspiration catheter, 41 patients were administrated tirofiban through guided catheter in the coronary. The primary end point is death within 30 days of various causes; secondary end points include immediate thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) after PCI, myocardial blush grades (MBG), re-myocardial infarction during hospitalization, target vessel reconstruction (TVR), Unstable angina (UA) and heart failure (HF). Results There were no significant differences in age, sex, cardiovascular risk factors, blood pressure and heart rate between the two groups. The incidence of MBG 3 in aspiration catheter group was significant higher than that in guided catheter group (68% vs. 36%; P value = 0.002). The incidence of nonfatal heart failure in aspiration catheter group was significant lower than that in guided catheter group (12.5% vs. 25.6%; P value = 0.0027). There were no significant differences in death within 30 days (2.5% vs. 2.4%; P value = 0.943), TIMI 3 (92.5% vs. 87.8%; P value = 0.848), re-myocardial infarction during hospitalization (0% vs. 1.2%; P value = 0.764), TVR (2.5% vs. 4.9%; P value = 0.931), UA (15% vs. 19.5%; P value = 0.840). Conclusion Tirofiban administrated through aspiration catheter during PCI can improve myocardial perfusion, reduce the incidence of non-fatal heart failure during hospitalization, but cannot reduce adverse events within 30 days.

STEMI; Percutaneous coronary intervention; Tirofiban; Myocardial perfusion

R541.4

A

1674-4055(2017)06-0738-04

1212300 丹陽,江蘇省丹陽市人民醫院心血管內科

邱林林,E-mail:13952912866@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.29