術前纖維蛋白原聯合淋巴細胞與單核細胞比值對非小細胞肺癌患者預后的評估價值

黃武浩 張華 王長利

術前纖維蛋白原聯合淋巴細胞與單核細胞比值對非小細胞肺癌患者預后的評估價值

黃武浩 張華 王長利

目的：探討術前纖維蛋白原（fibrinogen，Fbg）聯合淋巴細胞與單核細胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）評分（FLMR）與非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者預后的相關性。方法：回顧性分析2006年1月至2009年12月天津醫科大學腫瘤醫院行根治性手術切除的589例NSCLC患者的臨床病例資料。根據受試者工作特征（ROC）曲線判定Fbg及LMR的界限值，根據F-LMR評分原則將患者分為3組：F-LMR 0分、F-LMR 1分、F-LMR 2分。通過χ2檢驗分析其與患者臨床病理因素的關系，Kaplan-Meier法進行生存分析，運用Log-rank法進行差異性檢驗，Cox比例風險模型進行單因素與多因素回歸分析。結果：根據ROC曲線，3.48 g/L、3.23分別作為Fbg和LMR的界值。F-LMR 0分215例、F-LMR 1分228例、F-LMR 2分146例，術前F-LMR評分與年齡、性別、吸煙史、腫瘤位置、手術類型、病理分期、病理類型、腫瘤大小有顯著相關（P＜0.05）。單因素分析顯示：腫瘤位置、手術類型、病理分期、腫瘤大小、F-LMR評分、LMR及Fbg水平是影響NSCLC患者預后的危險因素（P＜0.05）；多因素分析結果表明：病理分期（DFS：HR：1.700，95%CI：1.483～1.950，P＜0.001；OS：HR：1.703，95%CI：1.486～1.952，P＜0.001）和F-LMR評分（DFS：HR：1.264，95%CI：1.077～1.484，P=0.004；OS：HR：1.301，95%CI：1.107～1.528，P=0.001）是影響患者預后的獨立危險因子。結論：術前F-LMR評分可作為預測行根治性切除的非小細胞肺癌患者預后的指標。

非小細胞肺癌 纖維蛋白原 淋巴細胞與單核細胞比例 F-LMR評分 預后

AbstractObjective:This study aims to evaluate the correlation of combined preoperative plasma levels of fibrinogen(Fbg)and lymphocyte to monocyte ratio(LMR)(F-LMR)with the prognosis of patients with non-small cell lung cancer(NSCLC)after complete resection.Methods:The clinical data of 589 patients with NSCLC who underwent complete resection in our hospital were retrospectively analyzed.Receiver operating characteristic curve(ROC)analysis was used to select the cut-off values of Fbg and LMR.Based on the criteria of F-LMR,we divided the patients into three groups:F-LMR 0 score,F-LMR 1 score,and F-LMR 2 score.The association between F-LMR and the clinicopathological characteristics was analyzed by the χ2test.Kaplan-Meier analysis was used to analyze the prognostic factors,and the log-rank test was used to determine the differences in survival rates.Prognostic factors were assessed by univariate and multivariate analyses(Cox's proportional hazards regression model).Results:According to the ROC curve,the cut-off values of Fbg and LMR were 3.48 g/L and 3.23,respectively.F-LMR 0 score hadn=215,F-LMR 1 score hadn=228,and F-LMR 2 score hadn=146.Preoperative F-LMR was closely related to age,gender,smoking history,tumor location,surgical type,pathological stage,pathological type,and tumor size(P＜0.05).Univariate analysis showed that tumor location,surgical type,pathological stage,tumor size,F-LMR score,LMR,and Fbg were associated with survival(P＜0.05).Multivariate analysis showed that the pathological stage[disease-free survival(DFS):hazard ratio(HR)=1.700,95%confidence interval(CI)=1.483-1.950,P＜0.001;overall survival(OS):HR=1.703,95%CI=1.486-1.952,P＜0.001]and F-LMR score(DFS:HR=1.264,95%CI=1.077-1.484,P=0.004;OS:HR=1.301,95%CI=1.107-1.528,P=0.001)were the independent prognostic factors of NSCLC patients.Conclusion:The preoperative F-LMR score may be a useful blood marker for predicting the prognosis of patients with NSCLC with radical resection.

Keywords:non-small cell lung cancer,fibrinogen,lymphocyte to monocyte ratio,F-LMR score,prognosis

作者單位：天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津市肺癌診治中心（天津市300060）

肺癌為世界范圍內腫瘤相關性死亡的首要原因，肺癌病理類型中大約80%為非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）［1］。雖然目前在肺癌的診斷和治療方面有所進展，但其預后仍不理想，術后復發及轉移的發生率較高。準確的術前預后判斷及治療方案的確立對患者的預后及個體化治療起著重要的作用。近年來，盡管許多研究已經發現了大量與NSCLC患者相關的預后指標，但大多數指標是不可獲得的或處于實驗研究階段。凝血及全身炎癥反應在腫瘤的進展和轉移過程中起著重要的作用［2-3］。纖維蛋白原（fibrinogen，Fbg）是由肝細胞合成和分泌的糖蛋白，是參與凝血過程的重要物質。近年來許多研究表明，在肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌中，血漿中纖維蛋白原的增加能夠增強腫瘤的侵襲性［4-7］。因此，高纖維蛋白原血癥與惡性腫瘤患者的進展及不良預后有關［4-7］。淋巴細胞與單核細胞是炎癥反應過程中的重要免疫細胞，淋巴-單核比（lymphocyteto monocyte ratio，LMR）指外周靜脈血淋巴細胞與單核細胞比值，是全身炎癥反應的有效指標之一。許多研究表明，包括肺癌在內的多種實體腫瘤如鼻咽癌、胰腺癌等中，LMR可以作為判斷預后的有效指標［8-10］。因此，本研究提出一種新的預后指標，即Fbg聯合LMR評分（F-LMR），旨在探討F-LMR與NSCLC患者臨床病理特征及預后的關系，以期為指導腫瘤治療及預后判斷提供更好的依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集天津醫科大學腫瘤醫院2006年1月至2009年12月行根治性切除術的NSCLC患者589例。納入標準：1）術后病理確診為原發性NSCLC；2）行根治性切除術；3）術前未接受任何新輔助放療或化療。排除標準：1）手術切緣陽性；2）患有血液系統疾病、自身免疫性疾病及感染的患者；3）術前3個月內發生靜脈或動脈栓塞或血栓形成、持續抗凝治療。男性390例，女性199例，年齡24～82歲，平均年齡（60.4±9.5）歲。吸煙390例，不吸煙199例；中心型肺癌165例，周圍型肺癌424例；淋巴結轉移者242例，無淋巴結轉移者347例；520例行肺葉切除術，69例行全肺切除術。根據經修訂的世界衛生組織（WHO）分類法及第七版TNM分類法確定了肺癌的病理診斷和分期［11-12］。其中鱗癌273例，腺癌241例，其他75例；Ⅰ期278例，Ⅱ期120例，ⅢA期191例。

1.2 方法

1.2.1分組 術前7天內抽取患者外周靜脈血進行血液學分析，檢測纖維蛋白原、淋巴細胞、單核細胞等指標。運用SPSS 18.0軟件，根據受試者工作特征（ROC）曲線分析，選定LMR及Fbg的分界值。根據ROC曲線，得出Fbg和LMR的分界值分別為3.48 g/L和 3.23。血漿Fbg：術前 Fbg＜3.48 g/L 為正常，Fbg≥3.48 g/L為升高。F-LMR：Fbg聯合LMR評分，Fbg正常且高LMR為F-LMR 0分，Fbg升高或低LMR為FLMR 1分，Fbg升高且低LMR為F-LMR 2分。

1.2.2 隨訪 所有患者從術后開始隨訪，截止至2012年6月30日，采用門診或電話方式，根據病情行CT或胸片、彩超等檢查?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為從手術日期到死亡或最后一次隨訪日期；無病生存期（disease free survival，DFS）定義為從手術日期到第一次進展或最后一次隨訪日期。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，根據受試者工作特征（ROC）曲線分析，選定Fbg及LMR分界值。計數資料組間比較采用χ2檢驗。Kaplan-Meier方法計算生存曲線，用Log-rank法進行差異性檢驗。生存分析采用Cox單因素及多因素分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 Fbg和LMR最佳截點的確定

根據ROC曲線（圖1A、B），Fbg和LMR的最佳截點分別為3.48 g/L和3.23，其曲線下面積分別為0.595和 0.576。Fbg≥3.48 g/L者 314例，占 53.3%；Fbg＜3.48 g/L者275例，占46.7%；LMR＞3.23者383例，占65%；LMR≤3.23者206例，占35%。

圖1 確定術前Fbg和LMR最佳截點的ROC曲線Figure 1 ROC curve analysis was performed to identify the optimal cutoff values of Fbg and LMR

2.2 術前F-LMR評分與NSCLC患者臨床病理特征的相關性

根據F-LMR的評分標準，589例患者分為3組：F-LMR 0分215例，F-LMR 1分228例，F-LMR 2分146例。術前F-LMR與年齡（P＜0.001）、性別（P＜0.001）、吸煙史（P＜0.001）、腫瘤位置（P＜0.001）、手術類型（P=0.008）、病理分期（P＜0.001）、病理類型（P＜0.001）、腫瘤大?。≒＜0.001）有顯著相關；而與腫瘤側別（P=0.340）及淋巴結轉移（P=0.311）無顯著相關性（表1）。

表1 非小細胞肺癌患者術前F-LMR評分與臨床病理特征的相關性 例數（%）Table 1 The correlation between preoperative F-LMR score and clinicopathologic characteristics of patients with NSCLCn(%)

2.3 術前Fbg、LMR及F-LMR與預后的關系

本研究中所有NSCLC患者的5年生存率為50.3%，中位生存時間為44個月。其中Fbg正常組與Fbg升高組患者的5年生存率分別為59.4%和41.7%，中位生存期分別為48個月和39.5個月，差異具有統計學意義（P＜0.001，圖2A）。低LMR組與高LMR組患者的5年生存率分別為42.3%和54.1%，中位生存期分別為39個月和46個月，差異具有統計學意義（P＜0.001，圖2B）。F-LMR 0分、F-LMR 1分、F-LMR 2分患者的5年生存率分別為58.8%、50.8%和34.7%，中位生存時間分別為48個月、43個月和30.5個月，差異具有統計學意義（P＜0.001，圖3A）。在DFS的比較中，差異也同樣具有統計學意義。

圖2 術前LMR及Fbg水平與NSCLC患者預后關系Figure 2 The correlation between preoperative LMR or Fbg level and prognosis of patients with NSCLC

圖3 術前F-LMR評分與NSCLC患者預后關系Figure 3 The correlation between preoperative F-LMR score and prognosis in patients with NSCLC

2.4 影響術后DFS和OS的單因素及多因素分析

單因素分析結果顯示：腫瘤位置（DFS：P=0.023，OS：P=0.014）、手 術 類 型（DFS：P=0.041，OS：P=0.038）、病理分期（DFS：P＜0.001，OS：P＜0.001）、腫瘤大?。―FS：P＜0.001，OS：P＜0.001）、F-LMR（DFS：P＜0.001，OS：P＜0.001）、LMR（DFS：P=0.001，OS：P＜0.001）、Fbg（DFS：P＜0.001，OS：P＜0.001）是 影 響NSCLC患者預后的危險因素，而其他因素與患者的預后無關（P＞0.05，表2）。將單因素分析中有統計學意義的因素納入Cox比例風險模型進行多因素分析，結果表明：病理分期（DFS：P＜0.001，OS：P＜0.001）和F-LMR評分（DFS：P=0.004，OS：P=0.001）是影響患者預后的獨立危險因子（表3）。

表2 影響肺癌預后的單因素Cox回歸分析Table 2 Univariate Cox regression analysis of prognostic factors in patients with NSCLC

表3 影響肺癌預后的多因素 Cox回歸分析Table 3 Multivariate Cox regression analysis of prognostic factors in patients with NSCLC

3 討論

雖然目前肺癌的診斷和治療已經取得很大進展，但是NSCLC的預后仍不令人滿意，準確的術前預后判斷及治療方案的確立對患者的預后及個體化治療起著重要的作用。眾所周知，腫瘤的進展及預后不單由腫瘤本身的特性（如分化程度、大小、侵襲性等）所決定，患者本身的一些相關因素（如免疫反應等）也起著重要的作用。近年來，許多研究表明LMR及血漿中的Fbg與各種惡性腫瘤的進展和預后相關，可以作為判斷預后的有效指標［4-10］。既往關于纖維蛋白原及LMR在腫瘤預后的研究都是將兩者分開，本研究將術前血漿Fbg和LMR聯合構建新的F-LMR評分，首次探討了F-LMR與NSCLC臨床病理特征及預后的關系，研究表明術前F-LMR評分與腫瘤位置、病理分期、病理類型、腫瘤大小有密切關系，而且術前F-LMR評分可以作為NSCLC患者的一項獨立預后指標。

惡性腫瘤患者通常存在不同程度的血液高凝狀態，約90%的癌癥伴轉移患者以及約50%的癌癥患者存在凝血指標異?，F象［13］。雖然許多研究涉及惡性腫瘤引起血液高凝狀態的原因及兩者相互關系，但其機制尚未完全清楚。相關研究表明，血液高凝狀態在一定程度上可以影響腫瘤細胞的增殖、侵襲及轉移［14］。纖維蛋白原是血漿中含量最高的凝血因子，由肝臟合成，在凝血過程中起著重要的作用。作為凝血過程中重要的一員，纖維蛋白原一定程度上影響腫瘤的發生、發展，并且與腫瘤的轉移及黏附關系密切［15］。研究表明［16-17］，由腫瘤細胞產生的炎癥介質白細胞介素6（IL-6）能夠促進肝臟分泌Fbg，而且，腫瘤細胞本身也能夠合成Fbg［18］。最終，通過與成纖維蛋白生長因子-2和血管內皮生長因子相互作用，Fbg反過來促進腫瘤細胞生長和血管生成［18-19］。多項研究表明，在包括肺癌在內的多種實體腫瘤如食管癌、胃癌、結腸癌等中，Fbg與腫瘤進展有著密切聯系，是影響患者預后的獨立危險因素［4-7］。在非小細胞肺癌中，Jiang等［4］通過分析184例經根治性手術治療的NSCLC患者，表明血漿纖維蛋白原活性增加能夠提高NSCLC患者腫瘤進展及轉移的風險，認為NSCLC患者術前血漿Fbg水平是一個預測腫瘤復發及轉移的有效指標。

近年來，研究已發現全身炎癥反應在腫瘤的進展及預后中同樣起著重要的作用［20］。一些研究表明，炎癥相關細胞能夠向腫瘤微環境中分泌細胞因子，進而促進腫瘤生長、血管生成、侵襲及轉移［21-23］。而且，與癌癥相關的一些全身癥狀，如體重減輕、惡病質、貧血，也受到全身炎癥反應的影響［24］。因此，在癌癥預后因素方面，與炎癥相關的指標受到廣泛的關注。作為炎癥反應中重要的免疫細胞，許多研究表明，在包括肺癌在內的多種實體腫瘤如鼻咽癌、胰腺癌等中，LMR可以作為判斷預后的有效指標［8-10］。通過分析1 356例Ⅰ期至Ⅲ期的NSCLC患者，Hu等［8］發現LMR是一個獨立的預后因素。同樣，在鼻咽癌研究中，Li等［9］也得到與之類似的結論。

以上大量基礎和臨床研究表明，Fbg及LMR與腫瘤的進展和預后有著密切的聯系。因此，本研究進一步探討了將Fbg與LMR聯合組成的F-LMR與NSCLC進展及預后的相關性。高Fbg患者和低LMR的預后顯著差于低Fbg患者和高LMR患者。同時，本研究發現術前F-LMR評分與腫瘤位置、病理分期、病理類型、腫瘤大小等關系密切。生存分析表明隨著NSCLC術前F-LMR分值的增高，患者的預后也隨之變差，F-LMR 2分的患者生存率顯著低于F-LMR 1分和F-LMR 0分的患者（P＜0.001）。進一步的多因素Cox分析也表明F-LMR是NSCLC患者預后的獨立危險因素（DFS：P=0.004，OS：P=0.001）。因此，在行根治性切除的NSCLC患者中，術前F-LMR可作為判斷腫瘤進展和預后的重要指標。通過F-LMR對NSCLC患者術前的評估可以為患者的個體化治療提供指導意義。由于本研究為回顧性研究，仍需繼續開展大樣本多中心及前瞻性研究進一步驗證。

[1]Siegel R,Ma J,Zou Z,et al.Cancer statistics,2014[J].CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29.

[2]Bystricky B,Reuben JM,Mego M.Circulating tumor cells and coagulation-Minireview[J].Crit Rew Oncol Hematol,2017,114:33-42.

[3]Mantovani A,Allavena P,Sica A,et al.Cancer-related inflammation[J].Nature,2008,454(7203):436-444.

[4]Jiang HG,Li J,Shi SB,et al.Value of fibrinogen and D-dimer in predicting recurrence and metastasis after radical surgery for nonsmall cell lung cancer[J].Med Oncol,2014,31(7):22.

[5]Suzuki T,Shimada H,Nanami T,et al.Hyperfibrinogenemia is associated with inflammatory mediators and poor prognosis in patients with gastric cancer[J].Surg Today,2016,46(12):1394-1401.

[6]Zhang D,Zhou X,Bao W,et al.Plasma fibrinogen levels are correlated with postoperative distant metastasis and prognosis in esophageal squamous cell carcinoma[J].Oncotarget,2015,6(35):38410-38420.

[7]Sun ZQ,Han XN,Wang HJ,et al.Prognostic significance of preoperative fibrinogen in patients with colon cancer[J].World J Gastroenterol,2014,20(26):8583-8591.

[8]Hu P,Shen H,Wang G,et al.Prognostic Significance of systemic inflammation-based lymphocyte-monocyte ratio in patients with lung cancer:based on a large cohort study[J].PLoS One,2014,9(9):e108062.

[9]Li J,Jiang R,Liu WS,et al.A large cohort study reveals the association of elevated peripheral blood lymphocyte-to-monocyte ratio with favorable prognosis in nasopharyngeal carcinoma[J].PLoS One,2013,8(12):e83069.

[10]Stotz M,Szkandera J,Stojakovic T,et al.The lymphocyte to monocyte ratio in peripheral blood represents a novel prognostic marker in patients with pancreatic cancer[J].Clin Chem Lab Med,2015,53(3):499-506.

[11]Brambilla E,Travis WD,Colby TV,et al.The new World Health Organization classification of lung tumors[J].Eur Respir J,2001,18(6):1059-1068.

[12]Detterbeck FC,Boffa DJ,Tanoue LT.The new lung cancer staging system[J].Chest,2009,136(1):260-271.

[13]Goad KE,Gralnick HR.Coagulation disorders in cancer[J].Hematol Oncol Clin North Am,1996,10(2):457-484.

[14]Marinho FC,Takagaki TY.Hypercoagulability and lung cancer[J].J Bras Pneumol,2008,34(5):312-322.

[15]Tian Y,Hong M,Jing S,et al.Clinical and prognostic effect of plasma fibrinogen in renal cell carcinoma:A meta-analysis[J].Biomed Res Int,2017,DOI:10.1155/2017/9591506.

[16]Yamaguchi T,Yamamoto Y,Yokota S,et al.Involvement of interleukin-6 in the elevation of plasma fibrinogen levels in lung cancer patients[J].Jpn J Clin Oncol,1998,28(12):740-744.

[17]Gao CH,Gao QS,Peng LH.Study of dynamic changes of peripheral blood D-dimer,IL-6 and Fibrinogen of patients with ovarian cancer[J].Chinese Journal of Immunology,2015,31(4):534-536.[高翠紅,高慶雙,彭利紅.卵巢癌患者外周血D-二聚體、FIB水平與IL-6動態變化的研究[J].中國免疫學雜志,2015,31(4):534-536.]

[18]Sahni A,Simpson-Haidaris PJ,Sahni SK,et al.Fibrinogen synthesized by cancer cells augments the proliferative effect of fibroblast growth factor-2(FGF-2)[J].J Thromb Haemost,2008,6(1):176-183.

[19]Sahni A,Francis CW.Vascular endothelial growth factor binds to fibrinogen and fibrin and stimulates endothelial cell proliferation[J].Blood,2000,96(12):3772-3778.

[20]Hanahan D,Weinberg RA.Hallmarks of cancer:the next generation[J].Cell,2011,144(5):646-674.

[21]Petruzzi MN,Cherubini K,Salum FG,et al.Role of tumour-associated macrophages in oral squamous cells carcinoma progression:an update on current knowledge[J].Diagn Pathol,2017,12(1):32.

[22]Grivennikov SI,Greten FR,Karin M.Immunity,inflammation,and cancer[J].Cell,2010,140(6):883-899.

[23]Qian BZ,Pollard JW.Macrophage diversity enhances tumor progression and metastasis[J].Cell,2010,141(1):39-51.

[24]Douglas E,McMillan DC.Towards a simple objective framework for the investigation and treatment of cancer cachexia:The Glasgow Prognostic Score[J].Cancer Treat Rev,2014,40(6):685-691.

（2017-03-11收稿）

（2017-05-31修回）

（編輯：楊紅欣 校對：武斌）

Prognostic value of the combined preoperative plasma levels of fibrinogen and lymphocyte to monocyte ratio(F-LMR)in patients with non-small cell lung cancer

Wuhao HUANG,Hua ZHANG,Changli WANG

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.17.277

Correspondence to:Changli WANG;E-mail:wangchangli@medmail.com.cn

Department of Lung Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin's Clinical Research Center for Cancer;Tianjin Lung Cancer Center,Tianjin 300060,China

王長利 wangchangli@medmail.com.cn

黃武浩 專業方向為肺部腫瘤的早期診斷、以手術治療為主的肺部腫瘤綜合治療等。

E-mail：13622180106@163.com