頭顱磁共振成像引導幕上病變活檢103例*

李守巍 閆長祥 江濤

頭顱磁共振成像引導幕上病變活檢103例*

李守?、匍Z長祥①江濤②

目的：探討磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）引導下微鉆鉆孔立體定向活檢術在顱內占位性病變的應用。方法：回顧性分析2009年11月至2013年12月就診于首都醫科大學三博腦科醫院103例因腦幕上病變行MRI引導微鉆鉆孔立體定向活檢手術的患者，分析病變的病理結果及患者術后情況。結果：102例患者均獲取明確的病理診斷，活檢陽性率99.0%，其中膠質瘤66例（65.0%），淋巴瘤27例（26.5%），橫紋肌肉瘤1例（1.0%），生殖細胞腫瘤3例（2.9%），炎性病變3例（2.9%），腦灰質異位2例（2.0%），腦梗塞1例（1.0%）。3例患者術后出現穿刺部位出血（2.9%），1例（1.0%）需行手術清除血腫，無死亡病例，無術后感染病例。結論：磁共振引導微鉆鉆孔腦立體定向活檢術是一種安全、可靠、微創的手術方法，對顱內病變的診斷與治療具有重要意義。

立體定位技術 腦疾病 活組織檢查 磁共振成像

AbstractObjective:To evaluate the reliability and accuracy of MRI-guided stereotactic biopsy for supratentorial brain lesions.Method:A total of 103 cases of MRI-guided biopsy were performed between November 2009 and December 2013.Patients'pathological results and postoperative rehabilitation courses were analyzed.Results:A total of 102 patients(99.0%)had pathological results,of which 97 cases were brain tumors(86.0%),including 36 cases of astrocytoma,9 cases of anaplastic astrocytoma,10 cases of oligoastrocytoma,4 cases of anaplastic oligoastrocytoma,4 cases of anaplastic oligodendroglioma,3 cases of glioblastoma multiforme,27 cases of lymphoma,3 cases of germcell tumors,and 1 case of rhabdomyosarcoma.Inflammatory lesions were found in 3 cases(2.9%).Displacement of brain gray matter was reported in 2 cases(2.0%),and 1 case(1.0%)of cerebral infarction existed.A total of 3 patients suffered intracranial hematoma after biopsy,and 1 patient underwent craniotomy to remove the hematoma.No death or intracranial inflammation occurred after biopsy.Conclusion:MRI-guided stereotactic biopsy is a safe and reliable method in qualitative diagnosis.It is a very important tool for diagnosis and treatment selection for intracranial lesions.

Keywords:stereotactic techniques,brain diseases,biopsy,magnetic resonance imaging

立體定向活檢技術應用于顱內病變已20余年，目前發達國家神經外科手術總量的一半是立體定向腦病變活檢術。MRI引導的立體定向活檢術使更多的顱內病變得到定性診斷，為治療提供了確切依據，越來越多地被應用于臨床［1-2］。本研究患者應用3 mm微鉆鉆孔進行治療，取得了較為滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2009年11月至2013年12月首都醫科大學三博腦科醫院行幕上病變腦立體定向活檢手術的患者。其中男性69例，女性34例，平均年齡44.6歲?；颊咝g前臨床癥狀主要表現為：1）顱高壓癥狀：53例以頭痛頭暈、惡心、嘔吐，視物模糊為首發癥狀；2）局灶性神經缺失癥狀體征：25例以對側肢體活動或感覺障礙為主要和首發癥狀；3）20例患者以癲癇作為就診原因；4）2例以多飲、多尿伴復視起??；5）3例患者無明顯臨床癥狀，體檢時偶發顱內占位病變；6）精神情感癥狀：部分患者同時伴不同程度的淡漠、性格改變、記憶力減退等?；颊唢B內病變常同時累及多腦葉、重要功能區或中線結構，其中右側半球為主42例，左側半球為主38例，中線結構為主23例。

1.2 方法

手術方法：患者術前2 h全頭備皮，局麻下安裝Leksell-G型立體定向儀底座、框架，框架的中心應位于病變附近。在本院磁共振室1.5T MR下，選擇T1增強和（或）T2序列掃描，依據病變位置及影像學特點確定靶點，測算靶點坐標?；颊哌M入手術室后依據擬定的穿刺軌跡，選擇合適的體位。常規消毒術野、頭架和框架后鋪單，安裝定位弓及導向活檢系統。入顱點選取額部或頂部，頭皮局麻后尖刀刺破皮膚，用直徑3 mm微鉆顱骨鉆孔，銳性針刺破硬腦膜后鈍性擴張，利用側方切割型活檢針深入靶點取材，通過注射器產生負壓和活檢針旋轉剪切獲取病變組織，大小多為2 mm×10 mm長條狀，每個靶點可取材2～3塊，10%甲醛固定送檢，去除活檢針后頭皮縫合一針或加壓包扎。

作者單位：①首都醫科大學三博腦科醫院神外六病區（北京市100093）；②北京市神經外科研究所

手術要點：1）靶點選擇：靶點位置應盡量避開腦皮層、腦室壁、腦池及血管；2）核對坐標：反復、多人核算穿刺靶點的X、Y、Z各坐標值，安放頭架后再次核對X、Y、Z坐標值；3）穿刺通道的設計：應避開重要的功能區和大血管走行的部位；4）取材：活檢取材時操作應輕柔，在取瘤組織過程中若遇有阻力較大或切取困難時應更換部位，避免損傷血管而造成難以控制的出血；對邊界不清、組織質地較軟、血供豐富的病變應從周邊、瘤緣至瘤中心進行第1次取材；再從瘤中心到瘤對側周邊行第2次取材，即取材盡量典型、全面，避免反復多點穿刺，且抽吸負壓宜小不宜大；5）注意：穿刺時銳性刺破硬膜，鈍性分離通道，避免硬膜外剝離和銳性穿刺形成顱內血腫；注意術中是否有不凝血自穿刺針流出，必要時可給予止血藥物、明膠海綿或留置引流管；注意患者生命體征、意識、精神狀態、語言、瞳孔、肌力、深淺反射等變化，以便盡早發現神經損害征象。

術后觀察：術后6 h常規復查頭CT，重點觀察：1）取材位置是否理想；2）靶點處是否有血腫；3）腦水腫嚴重程度有無加重，是否有腦室受壓或中線移位。偶見患者穿刺靶點處點狀出血灶，密切觀察病情變化，常規給予預防性應用抗生素、止血藥物1 d，根據情況給予不同劑量的甘露醇、激素緩解高顱壓。

2 結果

103例患者中僅1例病理結果為陰性，后經開顱手術證實為淋巴瘤，余102例均獲取陽性病理診斷，陽性確診率99.0%。其中星形細胞瘤36例（35.3%），間變星形細胞瘤9例（8.8%），少枝星形細胞瘤10例（9.8%），間變少枝星形細胞瘤4例（3.9%），間變少枝膠質細胞瘤4例（3.9%），膠質母細胞瘤3例（2.9%），淋巴瘤27例（26.5%），橫紋肌肉瘤1例（1.0%），炎性病變3例（2.9%），生殖細胞腫瘤3例（2.9%）、腦灰質異位2例（2.0%），腦梗死1例（1.0%），見圖1、2。

圖1 患者女，56歲，因左偏身麻木1月入院。檢查結果示原發中樞神經系統淋巴瘤，患者術后行系統化療Figure 1 A 56-year old female,with left side numbess for 1 month.Imaging examination showed primary central nervous system lymphoma.The patient received postoperative chemotherapy

圖2 患者女，47歲，因左下肢乏力2個月入院。經治療13個月后，MRI示腫瘤明顯縮小Figure 2 A 47-year old female patient was admitted to the hospital because of the left leg weakness for 2 months.She received sequential therapy for 13 months,and MRI showed the tumor significantly shrinked

術中5例患者活檢取材后有暗紅色血液自穿刺道流出，立即給于血凝酶靜點并保持活檢針通暢，待活動性出血消失或減慢后退出活檢針。術后CT復查有3例出現活檢部位出血，其中1例因頻繁癲癇大發作，急診下行開顱血腫清除術聯合腫瘤切除術，該患者術后恢復，正常出院；余2例出血患者血腫量約5 mL，給予保守治療病情未見加重，順利出院行進一步治療。無手術死亡病例，無術后感染病例。3例術前伴有嚴重的顱高壓癥狀，活檢手術的同時，行腦室額角穿刺腹腔分流術，術后患者臨床癥狀改善明顯，順利出院。5例患者活檢后進一步行開顱腫瘤切除術，其開顱病理結果與活檢結果一致，均為膠質細胞瘤?；颊咝g后根據病理結果進一步行手術、放療、化療、抗炎治療或臨床觀察。

3 討論

劉宗惠等［3］在2002年報道605例腦深部病變的活檢手術，結果537例（88.75%）獲得腦腫瘤的組織病理診斷，30例（4.96%）為炎性病理，18例（2.98%）為其他組織，20例（3.31%）未能提供可供確診的病理；陽性診斷率為96.69%，死亡2例（0.33%），并發癥13例（2.14%）。Dammers等［4］統計自2001年至2010年腦組織活檢病例報道共計12 038例，統計顯示活檢診斷陽性率為94.7%（83.6%～100%），術后并發癥比率4.7%（0.7%～16.1%），病死率0.9%（0～3.9%）。本研究活檢全部應用磁共振引導，陽性率為99.0%，腫瘤檢出率為94.1%，略高于上述報道結果。這可能源于本研究篩選的都是幕上病變活檢結果，且都經磁共振引導，故可準確定位腦內小病變，改善顱底骨質產生的偽影，選擇最佳的活檢靶點。

2009年7月～2013年12月期間，本科行開顱腫瘤切除手術2 213例，立體定向活檢手術比例約為4.6%。將下述情況作為活檢的手術指征：1）病變位于重要功能區或深在的部位，手術不易切除，如：中腦、丘腦低級別膠質瘤或淋巴瘤等；2）腫瘤彌散且廣泛如大腦膠質瘤病，腫瘤累及多個腦葉，單純手術只能切除部分；3）患者年老體弱，或伴隨重大疾病，不能耐受開顱手術；4）術前考慮為非腫瘤性炎性病變；5）占位效應輕微的多發腦內病變；6）腦腫瘤復發與放射性壞死的鑒別；7）術前診斷不明，但未構成急癥手術的顱內病變，家屬要求活檢者。

結合103例患者病理結果及術前MRI不同的表現，低級別膠質瘤多呈長T1和T2占位信號，邊界不清，周圍水腫不明顯，不強化或強化不明顯，不易與炎性病變、腦缺血等疾病區別；高級別的膠質瘤容易和淋巴瘤相混淆。特別指出：除非腦疝形成需要外科減壓，開顱手術對原發性中樞神經系統淋巴瘤的預后無幫助，故對原發性中樞神經系統淋巴瘤做出正確術前診斷，可以避免不必要的開顱手術，減少由此引發的手術并發癥及其經濟支出。本組共檢出27例（26.5%）淋巴瘤，發病年齡、起病過程與曹國彬等［5］的報道相似。具有下述特點［6］：1）多見于年齡＞50歲的中老年人；2）病程短、起病急、進展快，平均病程僅1～2個月；3）首發癥狀以頭痛、嘔吐等顱內高壓表現為主，常伴局限性神經功能障礙；4）末梢血白細胞分類中淋巴細胞比例多有不同程度的增高；5）MRI顯示病灶多呈類圓形或不規則形，多位于腦室附近，呈長T1、T2信號，瘤周水腫明顯，均勻明顯強化。

雖然MRI引導顱內占位立體定向活檢具有很高的診斷準確性，但是取材的局限性可能造成病理結果與大病理間存在差異。廖聲潮等［7］報道18例活檢病理為星形細胞瘤的患者，后續開顱手術病理同樣診斷為星形細胞瘤者16例，診斷符合率為88.9%（16/18）。星形細胞瘤惡性度分級符合率為75.0%（12/16），而立體定向活檢結果對其惡性度低估率為25.0%（4/16）。本研究也有1例患者活檢病理為膠質母細胞瘤，4個月后開顱手術后病理回報為星形細胞瘤Ⅱ～Ⅲ級。利用磁共振波譜分析（MRS）、磁共振灌注成像、PET等多模態融合技術，輔助選取活檢靶點，可提高膠質瘤活檢病理級別的準確性［8-11］，是今后工作的重點。

伴隨導航設備的普及，國內利用導航進行顱內病變活檢手術的病例與日俱增。與各型號導航設備比較，本研究認為立體定向引導的活檢手術在診斷腫瘤直徑＜2 cm顱內病變更加準確與安全，具有不可替代的作用。腦立體定向活檢術是神經外科獲得定性診斷結果的安全、可靠的方法［12］。積極學習相關病理學、影像學知識，與相關科室積極溝通，有利于提高手術的成功率，從而達到滿意的治療效果。

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（2016-03-12收稿）

（2017-05-03修回）

（編輯：鄭莉 校對：孫喜佳）

MRI-guided stereotactic supratentorial lesion biopsy:a report of 103 patients

Shouwei LI1,Changxiang YAN1,Tao JIANG2

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.17.289

Correspondence to:Shouwei LI;E-mail:15011339604@163.com

1Sanbo Brain Hospital,Capital Medical University,Beijing 100093,China;2Beijing Neurosurgical Institute,Beijing 100093,China

This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81302200)

*本文課題受國家自然科學基金項目（編號：81302200）資助

李守巍 15011339604@163.com

李守巍 專業方向為生物標記物指導下的膠質瘤綜合治療。

E-mail：15011339604@163.com