徐國旭:白內障術后3種相對少見并發癥,如何見招拆招?

文/圖 《中國醫藥科學》 蘇 暄

徐國旭:白內障術后3種相對少見并發癥,如何見招拆招?

文/圖 《中國醫藥科學》 蘇 暄

2017北京國際眼科大會暨第七屆全國眼微循環大會上,蘇州大學附屬第二醫院眼科中心主任徐國旭簡要概述了白內障術后3種以往相對少見,但逐漸呈現上升趨勢并發癥的診治經驗.

角膜后彈力層脫離(DMD)是白內障囊外摘除術和白內障超聲乳化吸除術的角膜并發癥之一.其病因主要是解創因素--后彈力層和基質層附著力差,(IV型膠原蛋白異常)在角膜水腫狀態下更差,易發生角膜后彈力層脫離.角膜后彈力層輕度脫離術中無明顯臨床癥狀,術中常難以引起術者的注意,多在術后發現,表現為術后角膜水腫.主要見于白內障、青光眼和深板層角膜移植手術.術中角膜后彈力層脫離如不及時處理,會越來越重,輕者造成角膜水腫、視力下降等,重者可導致角膜失代償,造成永久性角膜水腫.

手術原因主要有解剖因素,手術技術不熟練、誤操作(器械反復進出眼內、刀鈍、切口緊、進入角度不當、顯微鏡欠清、高眼壓下手術、灌注/抽吸過度、切口水密失誤),以及合并有其他眼病如眼外傷、青光眼、眼內炎、糖尿病等.小范圍、局限型的角膜后彈力層脫離一般不需要處理,可行保守治療自行復位;較大范圍和累積瞳孔區的角膜后彈力層脫離則必須手術.

DMD主要分為三大類型:一是平坦型(后彈力層與基質層≤1mm)和非平坦型(后彈力層與基質層gt;1mm).二是卷曲型.卷曲型有卷曲邊緣,非卷曲型無卷曲邊緣.三是外周型(未累及視軸區)和外周聯合中央型(累及視軸區).治療主要分兩種,一種是非手術治療,適用于小范圍、局限性、扁平型的DMD.另一種是手術治療.蒂寬、脫離小于1/3的可單純注氣處理;蒂窄、脫離大于1/3以上及中心區受累的則注氣加縫合.手術治療有3種方法:一是前房注射:空氣3～4天吸收,惰性氣體:14%全氟丙烷(C3F8),約6周吸收;20%六氟化硫(SF6),約2～3周吸收.二是手術縫合,全層角膜縫合.三是角膜移植,包括穿透性角膜移植,后彈力層角膜內皮移植術.

角膜后彈力層縫合固定術要點,一是先注氣再縫合,防止黏彈劑進入層間;二是選其對側角膜緣斜穿注氣,眼壓在T+1;三是穿刺口要斜穿針要快;四是縫合:近角膜中央側進針,由角膜周邊側出針,保留3～5mm中央光學區,10/0尼龍線做放射狀縫合,相距3～4mm間距,縫合完補充注氣體;五是術前正確區分晶體囊膜與后彈力層.發生角膜后彈力層脫離后,如確認切口處有角膜后彈力層脫離時可換位做切口,避開脫離區,減少灌注/抽吸(I/A)流量;避免誤吸后彈力層.角膜后彈力層脫離時間長的如能手術復位,仍能達到消除水腫恢復角膜透明的效果(1個月內),文獻報道脫離一個多月甚至兩個月也可行手術復位.總之,早期診斷明確,及時處理,成功復位,對患者的視力恢復起著至關重要的作用.

晶體囊膜收縮綜合征的防治舉措

伴隨白內障超聲乳化手術的普及,晶體囊膜收縮綜合征(CCS)這一術后并發癥增多.一般發生于白內障術后30個月內.撕囊口小、術后炎癥是促其發生和加重的主要因素.發病機制是應用術中連續環形撕囊(CCC)后晶狀體上皮細胞(LEC)增殖化生為纖維母細胞并進一步生長、增殖、分泌膠原纖維,產生纖維組織引起囊袋收縮,是伴隨3C技術應用以來廣泛存在的一種特有的并發癥.

□徐國旭:關注白內障術后逐漸呈上升趨勢的3種并發癥

高危因素是糖尿病、視網膜色素變性、高度近視、青光眼術后、葡萄膜炎、視網膜中央靜脈阻塞(CRVO).預防主要是行張力環(CTR)植入,雖可抑制收縮但不能防止脫位.ACCS相關因素主要是囊膜纖維化及收縮、晶體懸韌帶的張力弱、虹膜炎癥反應和人工晶體(IOL)攀的彈力弱.晶體囊膜收縮綜合征(CCS)的臨床特征主要有以下幾點:發病率1.4%～2.4%,多在術后30個月內發生;為3C技術特有,截囊很少見,當3C直徑過小或偏中心時,術后囊膜邊緣增厚、囊袋直徑縮小,懸韌帶張力低或進行性溶解與IOL前表面粘連;撕囊區面積縮小,殘留的前囊機化混濁、前后囊膜皺褶,嚴重時甚至出現低眼壓、睫狀體脫離和視網膜脫離(RD);還有其他癥狀體征如視力下降,眩光、對比敏感度降低、屈光改變、遠視漂移、人工晶體(IOL)脫位、角膜水腫、IOL脫入玻璃體腔可引起葡萄膜炎、IOL囊袋復合體后全脫位.

晶體囊膜收縮綜合征(CCS)多發生于以下情況:一是撕囊口過小,術后炎癥、軟攀晶狀體植入.二是晶體懸韌帶脆弱及進行性溶解者(高齡、合并馬凡氏綜合征、高度近視眼、眼外傷后懸韌帶松弛、視網膜色素變性癥).三是眼內發生炎癥或血-房水屏障損傷者,合并青光眼或視網膜病變者.四是曾行青光眼白內障聯合術或其他內眼手術者.五是合并其他全身疾病(肌肉強直性營養不良、糖尿病)者.

晶體囊膜收縮綜合征(CCS)的預防處理:一是前、后囊均拋光處理,減輕其收縮;二是擴大前囊環形口;三是預防性前囊口放射狀剪開或前囊口徑撕大.晶狀體囊袋張力環 (CTR)對部分病例有用,但遇到懸韌帶溶解的患者仍難以避免晶體囊袋復合體全脫位.對YAG激光切開困難的或不適合YAG激光治療的患者,可行360度前囊膜剪環形剪除.前囊收縮有3個必要條件,一是前囊下上皮纖維化;二是懸韌帶弱;三是人工晶體攀較弱.眼底病變如視網膜色素變性、視網膜靜脈阻塞 (RVO)、脈絡膜炎懸韌帶溶解是進行性的,高度近視,青光眼等懸韌帶本身就弱.

對CCS的預防,主要是注意撕囊口不能太小,直徑以6.0～6.5mm為佳,術中前囊膜拋光非常重要,硬攀人工晶體比軟性晶體有更好的抗囊膜收縮的能力.治療原則是無癥狀的輕度CCS不必處理.治療指征是3C直徑lt;3mm或明顯影響生活質量,人工晶體變形、傾斜或偏中心導致視物變形視力下降者,可選擇YAG激光撕囊口邊緣截開激光治療.有后囊膜混濁(PCO)者可做后囊YAG切開術治療.激光打不開的選擇囊膜環形剪開術.高度近視眼、色素變性癥的要慎重進行YAG激光治療.開展高端技術如散光晶體、多焦點人工晶體如遇到CCS處理起來需要慎重.

遇到人工晶體、晶體囊袋復合體脫位于后方玻璃體或前房內的情況,則需要手術取出以防止角膜內皮失代償、葡萄膜炎及視網膜脫離.無論是否植入晶狀體囊張力環,囊袋脫位都是懸韌帶溶解的結局.通常表現為晶體囊膜及囊膜口不同程度地縮小,嚴重的甚至前囊口完全收縮包裹呈閉鎖狀,由于晶體的懸韌帶附著點位置發生位移及張力異常,患者術后發生視力嚴重障礙甚至只有眼前指數.還有人工晶體處于半脫位的狀況,一種是懸韌帶離斷,另一種未懸韌帶未離斷還可以復位.

人工晶體植入后形成晶體前膜的背景是青光眼機械理論和血管理論.血管因素在青光眼發生發展中的作用受到關注.有的人工晶體植入后發生炎癥反應形成晶體前膜,可以經過一段時間保守治療吸收,還有一部分必須經過手術治療.病例:糖尿病患者人工晶體植入術后形成較厚的晶體前膜,有的不能通過撕膜,必須經過剪除處理.還有一部分患者虹膜形成新生血管,牽拉后可引起高眼壓.另外補充一點,對晶體前囊膜收縮的預防性治療措施,還應注重對前囊膜進行拋光處理,很多醫師只關注后囊膜拋光,忽略了前囊膜的拋光處理,從而導致部分患者可能發生晶體囊膜收縮綜合征(ACCS)的發生.而前囊膜實際也有很多上皮細胞殘留,應用拋光器去除其前囊下的上皮細胞對防治ACCS也有著重要意義.

專家小傳

現任蘇州大學附屬第二醫院眼科中心主任,眼科教研室主任,主任醫師,教授,眼科學博士,博士生導師.醫院高級會診中心特診專家、中國核工業部111工程重點人才(享受津貼).兼任蘇州市眼科學會主任委員、江蘇省中西醫結合學會眼科分會白內障青光眼學組組長等職.《電離輻射致SD大鼠白內障形成的機制研究》獲中核集團公司科技進步三等獎.《正確預測白內障患者術后最佳視力的標準檢查方法的研究》列省級科研成果.多焦點眼電生理的臨床應用獲2008年蘇州市社會發展項目立項科研課題.視網膜計在白內障潛視力預測的臨床應用及評價獲得蘇州市衛生局新技術應用獎(三等).目前在研究課題有:1、建立統一白內障潛視力預測標準與提高復明質量的研究.2、放射性白內障致病機理的實驗研究.3、早期糖尿病患者視功能異常的臨床研究.4、2016年承擔編寫蘇州大學眼科臨床研究生案例版教材任務.5、2016年獲得江蘇省科技廳重點研發面上項目一項.