醫學攜quot;仁quot;而行,方得患者滿意

文/圖 《中國醫藥科學》 蘇 暄

醫學攜quot;仁quot;而行,方得患者滿意

文/圖 《中國醫藥科學》 蘇 暄

北京大學王岳教授犀利解讀quot;醫患關系quot;的密鑰

醫患矛盾并不會隨著技術水平的一路高歌前進而緩解,在醫學模式改變的情況下,如何更好的幫助患者?如何讓quot;以仁為本quot;quot;患者至上quot;的人文精神浸潤于每個臨床醫師心中,并轉化為他們日常醫療的每個行動,應成為醫學界最關心的問題.在第三屆冠心病學科交叉暨介入治療大會(CMIT2017)上,北京大學醫學人文研究院醫學倫理與法律研究中心副主任王岳的發言引起了與會者深思.

quot;身體跑得太快,精神和靈魂卻丟在原點quot;

王岳教授表示,醫患關系原本是醫師最擅長的話題,如今談起來也頗有些沉重.這一問題已成為困擾我國醫學界的頑疾.當他問學生,醫患關系如果作一個類比,最類似社會上誰與誰的關系?他聽到了下面學生的很多答案,與微信上的觀點毫無二致.有的說醫患關系就是甲方與乙方,我提供服務,對方來購買.這個答案不足為奇,打開今天的醫藥行業微信圈,還有人將醫患關系比喻為城管與小販、農夫與蛇、東郭先生與狼,這些言辭的負能量讓王岳感到不安.因為這些比喻如果在醫師們心中扎根,只會讓醫師和患者的關系變得越來越糟糕.而醫患關系導致的這些困惑,可能是我們的身體跑得太快,而精神和靈魂卻丟在了原點.

哈佛大學有一門公共選修課quot;happinessquot;(幸福),講授的是積極心理學,可見積極心態的助益作用,但如今置身于醫藥行業的微信圈,卻感受不到太多積極的正能量.經常有這樣的觀點:我們是掙得最少的職業、最辛苦的職業、誤解最多的職業、經常挨打的職業,如果愛你的兒子就不要讓他選擇這一職業……這些論調都不符合積極心理學的要求.而從人文社會科學角度看,評判一個職業好壞最古樸的評判金標準是在婚姻市場上是否搶手,如果答案是肯定的就是好職業,比如北京大學系列附屬醫院的醫師找對象,無論男女都很搶手.

蘇格拉底說,沒有經過檢審的人生是不值得過下去的.古希臘的哲學家告訴我們,如果人生要過得有意義,必須每天晚上去審視自己剛剛過去的這一天.今天我哪里做得不好?西方人每晚翻閱圣經作為精神讀物來滋養自己的人生.而醫學界的quot;圣經quot;是2400年誕生的希波克拉底文集.

王岳以一個例子來說明,幾年前北京大學附屬醫院的一位臨床帶教老師問王岳,現在的患者為何一個個這么難伺候,如何讓患者明白quot;教學醫院quot;是他的義務,并充分配合實習醫生的查體和學習?這位臨床帶教老師曾經帶學生到肝膽外科住院部,指著一位患者說,這位是早期肝硬化,大家聽指導輪流上去叩叩肝區.患者從病床上一蹦而起:為什么一幫人都摸我,要叩大家輪著叩.王岳認為,由此可以看出,四五十年以來,患者變化最多的不是細胞和基因等生物特征,而是社會特征,開始擁有以前的患者不具備的權利意識.王岳問這位老師,如果患者就是堅持不讓醫師摸肝區怎么辦?答曰換個脾氣性情好的患者來摸.又問,如果在病房里,未來每個患者都變得不好說話了,怎么辦?答曰通過法律,醫院門口的牌子說quot;臨床教學醫院quot;,意味著當患者住進醫院,就與醫院形成醫療服務合同關系,附帶著配合開展臨床實習教學工作的義務,這樣一說,很多患者只得就范,教學任務雖達成了,但王岳認為這樣做其實十分不妥,原因就在于患者并不滿意.

□王岳:負向循環圈必須由處于主導地位的醫師來打破

《希波克拉底文集》是西方醫學之父、希臘醫學的代表人物希波克拉底警誡人類的古希臘職業道德的圣典,是約2400年以前(希臘伯里克利時代、中國孔子時代),向醫學界發出的行業道德倡儀書.日本昭和大學醫學院要求學生必須能夠背誦這本書的名言和警句.

其中一句最經典的、講述醫患關系的希波克拉底誓言quot;To Hold my teacher in this art equal to my own parents; to make him partner in my livelihoodquot;--我定將像尊敬自己的父母一樣尊敬那位傳授我知識的老師,并作為終身尊重的對象及朋友.因為沒有患者就不可能有我的今天.當我們成為大咖專家,首先應該感謝的是患者,特別是我們遇到的第一個患者,我們拿他們的生命練出了一雙靈巧的手.如果你今天是這個領域最棒的醫師,第一個應該感謝的是當年的患者,也許是一臺并不成功的手術,甚至患者死在了手術臺上,在午夜夢回時我們如何撫平心靈的創傷?我們要對第二個患者更加謹慎小心,來彌補在第一臺手術中的不足和遺憾,對每個后來的患者比前一個更好.我們的醫術技能會隨著對患者越來越好而漸趨于完美.

日本的帶教老師對學生說,明天我們要進病房去見一位老師,你們回去做一些準備,日本的學生就知道明天有一個正式的拜師儀式.每個實習生從自己的生活費中拿出一點錢,買一支小小的肥皂或牙膏,并將也包裝得十分精美.第二天帶教醫師帶著學生們托著小禮品恭恭敬敬來到病房外.在他們進入病房前,帶教醫生會先詢問病床上躺著的患者:quot;田中先生,今天感覺好些嗎?您不用起身,我給您介紹一下這幾位學生.我們特別希望您能給他們一個機會,如果您愿意,從今天開始,在我的指導下,他們將為您作一些力所能及的檢查和治療,您也將成為這幾個未來醫生的老師.先給予一個極高的榮譽,緊接著是深深的鞠躬,然后獻上一個個用心的小禮物,患者自然樂于配合.

第二次見面那位老師激動地握住王岳的手,說按這個方法做了之后,患者捏著牙膏,半天不會說話,個別患者眼淚都在眼圈里閃爍.緊接著患者敞開胸膛說,來,隨便摸,孩子你沒摸著再摸一把.患者在乎的是小小的牙膏嗎?不是,是醫患之間丟失而又最寶貴的東西--信任的基礎.我們經常把信任稱為醫患關系的基礎,而信任的基礎則是尊重,而尊重這兩個字正是我國醫學界應該檢視自身的--有沒有尊重患者一如尊重父母和老師?我們經?？吹街T多醫師抱怨:患者不尊重、不信任我們.那么,先來思考尊重和信任,何為因,何為果?大家都明白尊重為因,信任為果,但我們為何犯了倒果為因的錯誤?

quot;患者至上quot;的現實操作版

希波克拉底誓言最終凝練為quot;患者至上quot;4個字,被寫進世界各國醫師職業道德原則.當醫師的利益與患者的利益發生沖突時,必須以患者的利益放在第一位,因為他們是我們的父母和老師.2014年《中國醫師道德準則》中提出基本準則:堅持患者至上,給予患者充分尊重.在今日醫學界,是否需要反思quot;患者至上quot;4個字?

王岳曾給住院規培的學生出了一道題:如果一位醫師感覺心臟不舒服,今天的手術還要不要如期舉行?很遺憾,沒有一個學生答對.參考答案是根據病情決定,如果是急診患者的救命手術,值夜班的醫師再難受也必須沖進手術室,因為不進行手術會使患者失去最佳搶救時機,醫師堅守在手術室的原因是quot;患者至上quot;;如果是擇期手術患者,應該怎么做才是quot;患者至上quot;?醫師必須告知患者,今天的幾臺預約手術全部要延期,因為我的身體狀況不能保證今天手術的質量與昨天一樣好,在這樣的情況下,沒有患者會說quot;沒事兒趕緊做完就行quot;.醫師選擇離開手術室的原因也是quot;患者至上quot;.如果醫師們處處做到了quot;患者至上quot;,醫患關系必定是和諧的,醫師也不會帶病工作、頻發猝死.

如上所述,中日兩國醫師面對quot;患者不讓摸quot;同一問題所做選擇的差異,不是知識或技能,而是思想.醫學人文不是講求溝通技巧,而要擁有quot;患者至上quot;的出發點.大學教育最重要的職責不是培養有知識和技能的人,而是培養有獨立思考能力的人.他們特立獨行,與整個社會對問題的思考并不一致,如蔡元培先生所推崇的quot;自由之思想quot;quot;獨立之人格quot;.

今天有4個字quot;求醫問藥quot;替代了quot;患者至上quot;.在醫師們看來,希波克拉底的理論似乎毫無道理,要感恩患者是荒謬的,患者應該感謝醫師.日本醫院里護士夜間在患者的床頭悄悄放下一個小花籃,里面插著一張醫師手寫的卡片:田中先生,祝愿您早日康復!可以想象,患者早上醒來看到花籃和卡片會是怎樣愉快的心情.而在我國醫院里我們卻經?？吹交颊呋蚣覍偎偷拇蠡ɑ@,放在護士站的桌子上.臺灣的醫師查房結束時,會以quot;謝謝quot;作為告別語,而內地的醫院卻是患者對查房醫師說謝謝.還有一些醫師心里認為,我多辛苦,我救了你的命呀.

很多優秀的傳統文化遺落殆盡的今天,習近平總書記力推重視國學教育,加強文化認同,提倡國學的回歸,把優秀傳統文化課程作為義務教育必修課.以前的中國人最關心的不是房子和車子,而是口碑.整個的儒家文化經常被東方學者用一個字概括:仁.論語中有50余處提到quot;仁quot;,今天國人最急需找回的是quot;仁quot;這樣的一種思維模式.孔子在《論語.述而》中說,仁遠乎哉?吾欲仁,斯仁至矣,在《論語.衛靈公篇》中又說,君子求諸己,小人求諸人.quot;仁quot;離我們遠嗎?有的人說,今天各行各業都不仁義,我為什么要獨善其身?有這種想法的人很普遍.孔子講人分為兩類,一是遇到任何問題首先照照鏡子審視自身,此為君子;二是首先指責別人有問題,此為小人.北京協和醫院劉大為教授常說:沒有病情的突然變化,只有病情變化被突然發現.有困難時,要問自己:quot;你離患者的距離夠近嗎?如果你真的夠近,也許那個方法就在你身邊.大夫們經常稱自己為臨床醫師,我問自己的學生,有多少人每天3次以上主動到病房看看自己的患者?我們還能叫bedside嗎,是否該叫computerside?或iPhoneside?

即使醫學技術突飛猛進,今天的患者就醫感受并不好.西方最極端的觀點是醫學并不是自然科學,而是社會科學,因為醫學是以人而不是以動物、是以人的滿意而不是以自然界為終極目標.換言之,手術做得再漂亮,醫師卻被患者打了,這個醫療過程是失敗的.郎景和院士的書里引用了林巧稚大夫的一句話:我們很多醫師給患者的手術做得很好,但患者卻一生痛苦,這種手術是不對的.在王岳看來,以患者為中心是世界醫學發展的方向,是我們努力的目標.

清除3大敵人,好做良醫

醫學人文精神有三個要素:人本、仁愛、公益.quot;現代醫學之父quot;威廉.奧斯勒在《生活之道》中指出,當醫師和患者的關系出現問題,必須反省自己內心的三大敵人(傲慢、冷漠、貪婪).第一是傲慢,它是最有可能把醫患關系搞砸的.quot;醫師不應打斷患者的傾訴,讓患者把話說完,也許下一句話就是你想象不到的臨床癥狀,甚至推翻你的第一診斷.quot;無數的醫學專家都用這句話去警示那些初出茅廬的年輕醫師,但想想今天還有多少人能做到.

quot;人文精神quot;一詞最早見于文藝復興,來源于對中世紀黑暗宗教統治的反思.人文精神不是講醫患溝通,如果只用于醫患溝通,就是將之徹底實用主義化了.人文精神講的是一種思想,而不是一項技巧,關鍵是心里有沒有患者.文藝復興quot;三杰quot;拉斐爾、達芬奇、米開朗基羅的作品體現了人文精神的內涵.早期的歐洲繪畫作品以神為對象,而拉斐爾的代表作《雅典學院》中則畫出了一屋子最聰明的人:哲學家.拉斐爾將哲學家柏拉圖繪成達芬奇的臉,表達對達芬奇的敬重,還在臨終時握住學生的手留下遺言:達芬奇將會超越我,成為文藝復興藝術巔峰的代表,我羨慕他的人生.米開朗基羅為西斯廷教堂繪制祭壇畫《末日審判》時,把自己畫在諸神之路正中.正因為創作主題完成了從以神為中心到以人為中心的轉變,拉斐爾和米開朗基羅后來都被哲學家們評價為哲學家,因為兩人的作品都體現了對哲學最核心問題的思考--人生的意義.而從文藝復興開始,人替代神成為了世界的中心,這一新的轉變即被稱作人文精神.

看到達芬奇的代表作《蒙娜麗莎的微笑》時,人們的第一眼會看蒙娜麗莎的哪個部位?當然是眼睛.達芬奇把蒙娜麗莎的一雙眼睛畫絕了,不管從任何一個方向看過去,都像是她在凝視你.一開始人們以為她的微笑表現在上翹的嘴角,后來一位法國藝術家發現了她的笑意在眼睛.這個神秘的微笑即第二個達芬奇密碼.王岳教授到一家三甲醫院參觀醫患溝通的培訓,培訓護士們的微笑服務,應該怎么微笑?據說最美的笑叫8顆牙的微笑,每個人在嘴里叼根筷子來練習.有沒有可能戴著口罩,醫生或護士還能讓患者感覺你在笑呢?有,那就是眼中含笑,這是最真誠的微笑,是無法練出來的,因為這是心之所在,而非術之所在.當你遮住一個人的雙眼,你就不知道他心里真正想的是什么.六六所寫的小說《心術》告訴我們,作為醫師,術雖然不可或缺,但最重要的是心.沒有醫者仁心,術也就毫無意義.換句話說,如果用最簡單的話來概括人文精神是什么?那就是當我們面對抉擇時,我們以應該以人的最大利益作為標準來作出決定.

荷蘭畫家梵高的一幅油畫,描述了19世紀末歐洲最早的住院病房.如果可以選擇,你愿意住進200年前歐洲的病房,還是愿意住在今天中國北京的醫院?王岳表示,他更愿意住200年前的歐洲病房,為什么?一個病房雖然有二三十張床位,可個個都有床簾隔成單人間,很早起床的患者在爐邊安靜地烤火,修女們來查看患者,大部分患者還在熟睡中.畫面上的窗簾、隔簾和住院患者、修女護士都營造出一種寂靜的感覺.請問中國白天的病房安靜嗎?很鬧.有簾嗎?沒有.三甲醫院為了通過評審也裝了窗簾和隔簾,但護士白天一般不用.問護士為什么?她會告訴你,拉簾多麻煩,還得走過去掀開看才知道患者有什么情況.所以當我們決定拉不拉簾時,我們在依據誰的最大利益作出決定?不是患者,是我們自己,那就成為利己主義.人文精神所推崇的quot;仁quot;是以對方的利益為最大出發點.

CCTV報道我國很多醫院的放射醫學檢查(X線片、CT)中,不給患者使用鉛圍裙對其進行照射屏蔽,三甲醫院放射科都買了鉛制的圍裙和防護的鉛衣遮蓋物,很多醫院都不用,什么原因?怕麻煩.我國每年都發生多起孩子因誤服藥物死亡,但有多少家醫院的藥劑科窗口貼出了警示語:quot;請把藥物放在孩子無法觸及的地方,藥物是危險的quot;?我們很少見到,而危險警示能提醒那些初為父母的年輕爸爸媽媽們,避免悲劇發生.相反的,每家醫院藥劑科窗口都貼著另一張黃底黑字的警示:quot;出柜概不退換quot;.這說明醫院在提醒取藥人時首先考慮的是自身的最大利益,而不是取藥人的最大利益.而以誰的利益作為最大選擇,往往決定了我們的結果是否能令患者滿意.

古希臘人說,你永遠看不到人,你看到的都是人的面具.當醫院調查患者對主刀醫師、管床醫師是否滿意,患者躺在床上咬著后槽牙說quot;滿意quot;,因為治療還沒有結束,他所有的不滿沒有宣泄,而掩飾在面具下面.這種壓抑的不滿一旦爆發,醫師護士就要倒霉.也由此在我國醫院普遍出現一種現象--不允許出現治療效果不好或患者死亡.因為只要發生這種情況,患者家屬就會把整個診療環節積累的不滿一次性爆發,后果往往嚴重.

冷漠是醫師第二個可怕的敵人.當我們以自身利益為中心,就會讓患者感覺到冷漠.卡爾曼在《醫學教育史》這本書中說,醫師和患者要做到和諧相處十分簡單,就是要讓患者感覺到醫師在竭盡全力地幫助他.但今天我們以疾病為中心的生物醫學模式仍然在追求治病救人,救死扶傷.今天我們真正要轉型為世衛組織提出的quot;全人照顧quot;醫學模式,即生物-心理-社會相互結合,把幫助患者作為行醫的目的,我們將永遠成功沒有失敗.當遇到一個無法放支架也無法搭橋的患者,所有的醫療技術都無法治療患者的quot;病quot;,但我們一定有辦法幫助那個quot;人quot;,我們可以減輕他的痛苦,提高他的生活質量.我們還可以組織幾個晚期的腫瘤患者一起看看那部電影《滾蛋吧,腫瘤君》,幫助他們戰勝對死亡的恐懼.疾病和死亡是永遠不可戰勝的,但人類早已戰勝對疾病和死亡的恐懼,因此歐洲的醫院里都設有教堂,日本的醫院設有神社.

古代的中醫不必借助宗教就能解決醫學的終點問題.老中醫在給病入膏肓的人看病的時往往會開出最后一方藥,讓兒子去抓.這方藥里定有一味藥不易被找到,那就是藥引子,比如原配蛐蛐一對.兒子拿著藥方急急忙忙找了幾家藥鋪,蛐蛐還沒找到父親就去世了.兒子回家并不把父親的死歸結為醫師的無能,而認為這是quot;天命quot;,因為沒找到蛐蛐呀.醫師用這個事實告訴這個兒子,你父親的死亡不是完全取決于醫師.quot;藥引子quot;曾被胡適和魯迅作為批判中醫的證據,但這恰恰是中醫的高明之處,中醫是在quot;治人quot;而非quot;治病quot;,是在解決患者的quot;問題quot;,而非單一的quot;疾病quot;.

而今天由于對技術的過度宣傳,可能把醫師在公眾心目中變成神一樣的存在,讓老百姓認為這些年醫學技術可以完勝病魔,但實際上能嗎?國內一位學者曾用大數據分析把近年來報道過的殺醫傷醫、醫療糾紛事件作成了一張點狀圖,發現全國只有一個地方一片空白:西藏.那里的醫療技術并不拔尖,但老百姓都戰勝了對疾病和死亡的恐懼.當醫師把幫助患者當作行醫的目的,就能從患者的回饋中找到積極幸福的感覺.當患者向醫師露出感激的笑容,醫師的職業倦怠就能減輕,這是正向、積極的循環圈;當醫師把所有的不滿轉移給了患者:我們太辛苦,我們掙得少,患者就會還給我們一個糟糕的表情,甚至是一句難聽的話,把負面的情緒又傳回給我們,醫師的職業倦怠感就會加重,這就是負向循環圈.這個圈必須被打破,由誰來打破?只能是處于主導地位的醫師.

《希波克拉底文集》中還有一句名言:永不可以己所學加害患者,且不能僅理解為身體上的加害,也包括增加患者不必要的經濟負擔.王岳曾向學生們建議,quot;當你向患者推薦各類支架或治療手段時,必須用余光看看患者的手機--那代表了他的消費習慣,他的經濟承受能力,尤其對于貧困的患者,你有必要了解清楚.quot;

前不久一位復旦大學正教授的工資條在網上曝光,總額1.5萬元,實際到手卻只有8272元,北京大學教授的工資水平也差別不大.這說明我國著名高校教授的收入相對一致,卻沒有哪個教授像醫學界的教授那樣,總在網上說自己行業的收入低.王岳說,一墻之隔的醫院是另一番景象,而我們大學偷著樂,因為至少我們沒有quot;加床quot;,他從教17年來,北京大學醫學部從未擴招過一個學生.他更慶幸的是大學給了老師一定的尊嚴,校園中完全是公益的,同時并不反對老師多地點講課.而讓王岳掛心的是,公立醫院的樓蓋得越來越高,醫師們和患者的關系究竟能越來越好,還是會問題不斷?最后,王岳引用了希波克拉底誓言為患者關系作結:如果我如我的誓言所述從醫,我定以從醫為人生之快樂,并因此得到社會對我的尊重;但如果我違反我的誓言,我必將丟掉我的職業的幸福感.