兩種治療輸卵管阻塞性不孕方法的療效觀察

林 姬 李微微 陳鈴雄 林趙樺

福建醫科大學附屬閩東醫院,福建寧德 355000

兩種治療輸卵管阻塞性不孕方法的療效觀察

林 姬 李微微 陳鈴雄 林趙樺

福建醫科大學附屬閩東醫院,福建寧德 355000

目的探討輸卵管介入再通術和腹腔鏡手術對輸卵管阻塞性不孕患者的療效.方法回顧性分析我院2015年1月～2017年1月經子宮輸卵管造影證實為輸卵管阻塞的患者共198例,其中102例行輸卵管介入再通術(介入組),93例行腹腔鏡下相應手術并通液治療(腔鏡組);治療后隨訪6～12個月,比較兩組的年齡、手術時間、住院天數、手術費用、住院總費用及術后妊娠率和輸卵管復通率.計數資料用χ2檢驗,計量資料用t檢驗,Plt;0.05為差異有統計學意義.結果兩組年齡比較差異無統計學意義(Pgt;0.05);介入組在手術時間、住院天數、手術費用及住院總費用上明顯低于腹腔鏡組(Plt;0.05);共有371支輸卵管阻塞,介入組185支輸卵管阻塞,遠端阻塞復通率為0,近端阻塞復通率為95.5%,腔鏡組186支輸卵管阻塞,遠端阻塞復通率為94.4%,近端阻塞復通率為78.9%;兩組比較顯示介入治療在輸卵管近端阻塞效果優于腹腔鏡手術,而腹腔鏡手術在治療輸卵管遠端阻塞效果優于介入治療,兩組比較差異均有統計學意義(Plt;0.05).兩組妊娠率比較差異無統計學意義(Pgt;0.05).結論介入治療是輸卵管性不孕的一種有效的治療措施.輸卵管近端阻塞的患者,可考慮行介入治療,因其費用較低,且術后妊娠率與腹腔鏡手術治療相似;若為輸卵管遠端積水或阻塞時可優選腹腔鏡手術.因此做好患者的篩選至關重要.

輸卵管阻塞;子宮輸卵管造影;介入治療;腹腔鏡手術;妊娠率

我國育齡婦女的不孕癥發病率約為7%～10%,輸卵管性或腹膜因素導致的不孕占女性不孕的25%～35%,是導致女性不孕癥首要原因之一[1].近年來隨著二胎政策開放,不孕患者明顯增多,特別高齡及輸卵管因素的不孕患者明顯增多.據WHO報道,每年因感染導致輸卵管阻塞的女性約45萬人,并有逐年增加趨勢[2].針對輸卵管阻塞有許多治療方法.隨著影像技術及腹腔鏡技術的發展,介入技術也迅速發展起來,特別對輸卵管阻塞性不孕,兩種治療方法技術得到了顯著提高[3-5].本研究對我院近兩年來收住的輸卵管阻塞性不孕病例資料進行分析,總結如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年1月～2017年1月收治的195例經輸卵管造影證實為輸卵管阻塞的患者:行輸卵管介入再通術治療102例(介入組),共185支輸卵管阻塞,6支輸卵管遠端阻塞,179支輸卵管近端阻塞,年齡 19～44歲,平均(30.7±8.6)歲,不孕年限6月～10年,其中44例原發不孕,59例繼發不孕,42例具有人流史,21例單側阻塞,82例雙側阻塞;行腹腔鏡手術治療93例(腔鏡組),共186支輸卵管阻塞,72支輸卵管遠端阻塞,114支輸卵管近端阻塞,年齡20～46歲,平均(32.8±10.7)歲,不孕年限3月～12年,74例繼發不孕,19例原發不孕.兩組一般資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05),具有可比性.納入標準:全部患者均排除其他原因導致的不孕;無嚴重全身性疾患,不能耐受手術者;無可疑妊娠;無急性或亞急性內外生殖道炎癥;子宮內膜無結核病變,體溫lt;37.5℃.患者術前均通過輸卵管造影確診為輸卵管阻塞.兩組患者術前均簽署手術知情同意書.

1.2 方法

1.2.1 手術器械 輸卵管介入治療:應用上海上醫康鴿醫用器材有限公司生產的輸卵管再通系列導管、導絲及附件(批號:151201,型號規格:F7/Pebax,產品標準號:YZB/瀘6650-77-2013).影像設備為日本東芝公司生產的CV-12大型C臂數字減影血管造影機(DSA).計算機控制的高壓注射器.術中用藥:碘海醇(辰欣藥業有限公司,H20063129),慶大霉素(宜昌人福藥業有限責任公司,H42022058),α-糜蛋白酶(上海第一生化藥業有限公司,H31022113),地塞米松磷酸鈉注射液(鄭州卓峰制藥有限公司,H41020055).宮腹腔鏡手術:奧林巴斯公司生產的宮腹腔鏡手術器械.

1.2.2 圍手術期準備 198例患者均在月經干凈3～7d內行患側輸卵管介入治療 或腹腔鏡下相應手術并通液,術前需禁性生活,行婦科檢查排除婦科急慢性炎癥及妊娠,完善相關輔助檢查,術日晨禁食,排空膀胱,術后常規行抗感染治療.術后禁性生活及盆浴2周,下次月經來潮后開始監測排卵,指導同房或促排卵治療.

1.2.3 介入組 患者取膀胱截石位,常規消毒外陰、陰道、宮頸.鋪無菌巾,窺陰器打開陰道暴露宮頸,在數字減影血管造影機(DSA)的監視下將同軸導管置入宮腔,將導管超選擇至一側宮角,注入適量造影劑(碘海醇)及0.5%利多卡因2mL,確定阻塞部位以及雙側宮角位置,將導管送至患側宮角的輸卵管開口處,將微導絲送至阻塞部位,輕柔來回疏通患側輸卵管管腔,使粘連分離,導絲通過阻塞部位,疏通順利,撤出微導絲通入適量造影劑(碘海醇)再次造影,見碘海醇通過輸卵管腔并均勻彌散在盆腔內,診斷輸卵管通暢,再經導管內注入生理鹽水30mL+慶大霉素16萬單位+a糜蛋白酶4000U +地塞米松5mg預防輸卵管的繼發感染及再次粘連.同法處理對側.

1.2.4 腹腔鏡組 全麻后,患者取膀胱截石位,常規消毒腹部皮膚及外陰、陰道、宮頸.臍部穿刺10mm TRocar套管針,建立氣腹,置入腹腔鏡探查,根據盆腹腔情況行相應手術治療.窺陰器打開陰道,鉗夾宮頸,置入雙腔通水管再行雙側輸卵管通液,用20mL注射器內注入30～40mL美藍稀釋液,觀察雙側輸卵管是否有美蘭溢出,再通入生理鹽水30mL+慶大霉素16萬單位+a糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg留置盆腔內.

1.3 觀察指標

比較兩組患者的年齡、住院天數、手術時間、手術費用及住院總費用.手術后復通率.術后隨訪兩組患者的妊娠成功率.

1.4 療效評價標準[6]

通過介入或腹腔鏡下手術及通液治療后,統計患者疏通情況:(1)再通成功:碘海醇或美蘭能順利通過輸卵管腔進入盆腔并彌散滿意;(2)再通失敗:微導絲進入輸卵管受阻,或導管進入輸卵管但照影劑無法彌散入盆腔或形成輸卵管積水或美蘭無法通過輸卵管彌散入盆腔.患者術后均獲得6～12個月以上的隨訪.統計妊娠情況.

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0版對數據進行統計分析,計量資料采用表示,采用t檢驗,計數資料采用百分數(%)表示,采用χ2檢驗.Plt;0.05為差異有統計學意義.

表1 兩組患者相關指標比較

表1 兩組患者相關指標比較

組別 n 年齡(歲) 住院天數(d) 手術時間(min) 手術費用(元) 住院總費(元)介入組 102 30.7±8.6 1.75±1.3 28.3±18.7 964.9±1000.7 6008.7±3119.6腔鏡組 93 32.8±10.7 8.76±4.6 82.1±32.3 3402.5±1105.9 14376.1±2873.8 Pgt;0.05 lt;0.05 lt;0.05 lt;0.05 lt;0.05

表2 兩組患者術后輸卵管復通的基本情況比較

表3 兩組患者術后妊娠率比較[n(%)]

2 結果

2.1 兩組患者相關指標比較

兩組均順利完成手術, 無明顯或嚴重的手術并發癥.采用獨立樣本計量資料t檢驗,對比兩組患者年齡無統計學差異.在住院天數、手術時間,手術費用及住院總費用方面,介入組明顯低于腹腔鏡組,組間差異有統計學意義(Plt;0.05).見表1.

2.2 兩組患者術后輸卵管復通的基本情況比較

介入組輸卵管阻塞共185支,行輸卵管介入治療近端阻塞179支,有171支成功復通,復通率為95.5%.其中6支輸卵管積水轉婦產科行腹腔鏡手術治療,8支完全不通.腹腔鏡組93例行腹腔鏡下輸卵管通液186支,復通158支.其中72支遠端阻塞,復通68支,復通率為94.4%.114支近端阻塞,復通90支,復通率為78.9%.見表2.

2.3 兩組患者術后妊娠率比較

介入組術后正常妊娠率為20.6%,無異位妊娠及流產史.腔鏡組術后正常妊娠率為16.1%,其中胚胎停育或早期流產有7例,2例異位妊娠,總妊娠率25.8%.見表3.

3 討論

女性不孕的原因:盆腔炎癥、宮內感染、輸卵管阻塞、子宮內膜異位癥、性病等[7],其發病率有不斷上升趨勢[8],尤其二胎開放后輸卵管阻塞性不孕的病人明顯增多.

輸卵管介入治療再通術,能夠準確定位患側輸卵管阻塞部位,又可提高輸卵管超選擇插管及再通的成功率,明顯縮短診斷及治療時間,隨著術者的熟練度越來越高,患者吸收X線輻射劑量越低,并發癥發生率明顯減少[9].我院102例行輸卵管介入治療患者手術時間及住院時間明顯少于腹腔鏡組,Plt;0.05差異有統計學意義.碘海醇為非離子造影劑,無毒性,安全易被吸收,做數字化造影具有很大優勢,可以提供大量的影像信息,術中加用0.5%利多卡因2mL減少輸卵管的痙攣,降低誤診.提高診斷和治療的準確性和安全性[10].且介入治療的創傷極小.腹腔鏡手術治療可以直視下發現引起不孕的原因并進行處理如:盆腔粘連、輸卵管粘連阻塞、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤等.同時清洗盆腔可以帶走有害物質,利于受孕,但創傷較大.介入治療費用明顯低于腹腔鏡手術費,Plt;0.05差異有統計學意義.

輸卵管性不孕的原因多為女性盆腔炎至輸卵管質地變硬、增粗、變形粘連,積水等,還有少部分原因是輸卵管粘液栓、痙攣,輸卵管粘膜結構異常,甚至由管腔內碎片導致輸卵管阻塞不能夠通過而導致不孕[11].傳統的治療輸卵管阻塞的方法具有一定局限性,輸卵管介入治療為輸卵管阻塞提供了一個很好的治療策略.輸卵管介入對多種原因導致的輸卵管阻塞均適用,但不同部位的阻塞再通后的效果不同,而以輸卵管傘端阻塞積水效果最差,間質部及峽部次之,輸卵管的壺腹部阻塞療效最好[12].本文介入組102例輸卵管阻塞共185支,術后復通171支,總復通率為92.43%與謝愛玲[13]報道的復通率94.29%相近,其中近端阻塞復通率(95.5%)較腔鏡組復通率(78.9%)高,差異有統計學意義(Plt;0.05),遠端阻塞復通率(0%)較腔鏡組復通率(94.4%)明顯降低,差異均有統計學意義(Plt;0.05).說明介入治療對輸卵管近端阻塞較腹腔鏡手術療效好,而腹腔鏡手術對輸卵管遠端積水阻塞行輸卵管造口整形效果最好,但對輸卵管管腔的粘連阻塞及近端阻塞效果差.輸卵管介入的優點在于能夠清晰顯示輸卵管阻塞部位,用專用的柔軟導絲,遠端對輸卵管順著輸卵管管腔機械疏通分離輸卵管粘連,疏通成功后注入造影劑及藥物再次擴張沖洗,將輸卵管腔內阻塞物沖洗掉,所以介入性輸卵管復通術不僅有治療作用,同時還能起到進一步預防感染和再粘連的作用,輸卵管介入治療填補了腹腔鏡手術治療的局限性[14-15].

兩種治療輸卵管阻塞性不孕方法的術后隨訪觀察結果顯示:介入治療與腹腔鏡手術治療的總妊娠率及正常妊娠率均無顯著差異,但腹腔鏡手術后妊娠流產率、異位妊娠率高于介入治療組,其原因可能與腹腔鏡下雙側輸卵管造口術后再粘連,或再次積水有關,輸卵管積水導致胚胎丟失的風險是其他患者的2倍[16].

總之,行不孕檢查治療的過程中若經輸卵管造影證實輸卵管性不孕特別是近端阻塞的患者,可考慮先行介入治療,因其費用較低,安全,創傷小,術后妊娠率與腹腔鏡相似.而造影或B超提示輸卵管遠端積水或阻塞時可考慮優選腹腔鏡手術.在選擇兩種方法前均需考慮患者的年齡因素及意愿,因此做好患者的篩選至關重要.

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Treatment effect observation of two methods for the treatment of tubal obstruction infertility

LIN Ji LI Weiwei CHEN Lingxiong LIN Zhaohua
Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fu'an 355000,China

ObjectiveTo study the effect of fallopian tube interventional recanalization and laparoscop y on patients with tubal obstruction infertility.MethodsA retrospective analysis of 198 cases of tubal obstruction confirmed by hysterosalpingography was performed in our hospital from January 2015 to January 2017,102 cases of fallopian tube interventional recanalization (interventional group),93 cases of laparoscopic surgery and fluid therapy (laparoscopy group).Follow-up period was 6-12 months after treatment,the age of the two groups,the time of operation,the number of days of hospitalization,the cost of operation,the total cost of hospitalization,the rate of postoperative pregnancy and the rate of fallopian tube reopening were compared.The count data were tested by χ2,and the measurement data were tested by t.The difference between Plt;0.05 was statistically significant.ResultsThere was no statistically significant difference in age difference between the two groups(Pgt;0.05).The intervention group was significantly lower than the laparoscopy group in the operation time,the number of days of hospitalization,the cost of operation and the total cost of hospitalization,Plt;0.05.In total there were 371 fallopian tubes.185 branches of fallopian tube obstruction were in the intervention group,the rate of distal obstruction was 0%,and the rate of proximal obstruction was 95.5%.186 branches of tubal obstruction were in endoscopic group,the rate of distal obstruction was 94.4%,and the rate of proximal obstruction was 78.9%.The comparison of two groups showed that the effect of interventional therapy on proximal tubal obstruction was better than that of laparoscopy,the effect of laparoscopy in the treatment of distal oviduct obstruction was better than that of interventional therapy,the differences of the two groups were statistically significant(Plt;0.05).There was no significant difference in pregnancy rates between the two groups(Pgt;0.05).ConclusionInterventional therapy is an effective treatment for tubal infertility.Patients with proximal tubal obstruction may be considered for interventional therapy,because of its low cost and the postoperative pregnancy rate is similar to that of the laparoscopic operation.Laparoscopic surgery is preferable if there is distal hydrosalpinx or fallopian tube obstruction.Therefore,it is very important to screen the patients.

Fallopian tube obstruction;Hysterosalipingography;Interventional therapy;Laparoscopic surgery;Pregnancy rate

R711.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-15-04

2017-08-01)