右美托咪啶和丙泊酚對中重度顱腦損傷術后患者腦代謝的影響

林宗欽 李達宇 王海燕 張歡歡 關開泮

廣東省惠州市中大惠亞醫院,廣東惠州 516081

右美托咪啶和丙泊酚對中重度顱腦損傷術后患者腦代謝的影響

林宗欽 李達宇 王海燕 張歡歡 關開泮▲

廣東省惠州市中大惠亞醫院,廣東惠州 516081

目的探討右美托咪定和丙泊酚對中重度顱腦損傷術后患者的鎮靜效果及腦代謝的影響.方法選取我院在2015年6月～2017年7月收治的48例中重度顱腦損傷行開顱去骨瓣減壓手術后轉入ICU的患者,按照隨機數字表法隨機入組,其中觀察組20例,對照組28例,患者麻醉恢復并煩躁不安時開始用藥,觀察組給予右美托咪定負荷量1μg/kg泵注10min;維持量0.3μg/(kg.h)泵入;對照組給予丙泊酚注射液負荷量0.5mg/kg靜脈推注;維持量0.5mg/(kg.h)泵入.比較兩組患者GCS評分、中心靜脈氧飽和度(ScVO2)、頸內靜脈氧飽和度(SjVO2)、血乳酸(LAC)水平變化及不良反應.結果觀察組鎮靜后6h和24h GCS評分與鎮靜前相比無統計學差異(Pgt;0.05),而對照組兩個時間段的GCS評分均較鎮靜前低,差異均有統計學意義(Plt;0.05).觀察組和對照組鎮靜后6h和24h視覺模擬疼痛評分(VAS)與鎮靜前相比均有統計學差異,而且觀察組兩個時間段的評分均低于對照組,兩組差異有統計學意義(Plt;0.05).用藥后兩組患者ScVO2、SjVO2水平均有所升高,血LAC水平有所下降;觀察組ScVO2、SjVO2水平在用藥后6、24h均明顯高于對照組,血LAC水平低于對照組,兩組之間差異均具有統計學意義(Plt;0.05).觀察組用藥期間不良反應發生率為25%(5/20),對照組用藥期間不良反應發生率為21.24%(6/28),但是研究過程中發生的上述不良反應均比較輕微,臨床無需特殊處理,兩組不良反應發生率的差異比較無統計學意義(Pgt;0.05).結論中重型顱腦損傷開顱術后給予右美托咪定基本不影響GCS評分,這將有利于臨床醫生隨時評估病情,其鎮靜、鎮痛效果好,安全可靠,能夠降低全身及腦組織代謝水平,對腦組織具有一定的保護作用.

右美托咪定;丙泊酚;重型顱腦損傷;鎮靜效果;腦代謝

中重型顱腦損傷患者術后鎮痛鎮靜治療是這些患者的基本治療之一[1].已有研究表明丙泊酚可減輕顱腦損傷患者的應激反應,從而降低這類患者腦腦代謝水平,減輕腦水腫的進展迅速和程度,從而改善患者的預后[2-3];而右美托咪啶是一種較新型的鎮靜藥物,在顱腦損傷患者應用的相關研究仍比較少,特別是對重型顱腦損傷術后患者腦代謝的影響的相關研究更少[4-5].本研究旨在觀察兩種鎮靜藥物對重型顱腦損傷的鎮靜效果及腦代謝的影響,為臨床治療提供客觀參考,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU在2015年6月～2017年7月收治的48例中重型顱腦損傷患者,男35例,女13例,年齡33～62歲,平均(46.5±4.9)歲.納入標準:符合中重型顱腦損傷救治指南(第四版)[6]中的診斷標準;均行MRI或顱腦CT檢查證實并行開顱去骨瓣減壓術;格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～12分;術后存在躁動、焦慮等鎮靜鎮痛藥物使用指征;患者家屬知情同意并簽署同意書.排除標準:入ICU前行心肺腦復蘇者;血流動力學不穩定者;存在竇緩和II度以上房室傳導阻滯者;對本研究應用藥物存在過敏史者.本研究上報醫院倫理委員會并獲得批準.按照隨機數字表法隨機入組,其中觀察組20例,對照組28例,兩組患者在性別、年齡、GCS評分等一般資料方面比較學差異無統計意義(Pgt;0.05),具有可比性.

1.2 治療方法

所有患者均常規行開顱去骨瓣減壓術,常規行中心靜脈置管,術后轉入ICU治療,入ICU后行右頸內靜脈逆行穿刺置管或直接頸內靜脈球部采集血氣分析,觀察組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,H16032532)負荷量 1μg/kg泵注10min;維持量0.3μg/(kg.h)泵入;對照組給予丙泊酚注射液(江蘇九旭藥業有限公司,H20153019)負荷量0.5mg/kg靜脈推注;維持量0.5mg/(kg.h)泵入.

1.3 觀察指標

(1)分別于治療前、治療后2、6、24h抽取患者中心靜脈血和頸內靜脈血測定患者中心靜脈氧飽和度(ScVO2)、頸內靜脈氧飽和度(SjVO2)、血乳酸(LAC)水平;(2)記錄患者鎮靜前后GCS評分[7]、術后視覺模擬疼痛評分(VAS)[8],用藥期間出現高血壓、低血壓、竇性心動過緩和竇性心動過速例數;(3)GCS評分標準:指的是格拉斯哥昏迷指數的評估,其中有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面.其三個方面的分數加總即為昏迷指數.睜眼:自發睜眼-4,語言吩咐睜眼-3,疼痛刺激睜眼-2,無睜眼-1;語言:正常交談-5,言語錯亂-4,只能說出(不適當)單詞-3,只能發音-2,無發音-1;運動:按吩咐動作-6,對疼痛刺激定位反應-5,對疼痛刺激屈曲反應-4,異常屈曲(去皮層狀態)-3,異常伸展(去腦狀態)-2,無反應-1.(4)數字模擬疼痛評分標準(VAS):用于疼痛的評估,是把一標有10個刻度的尺子,兩端分別標為quot;0quot;和quot;10quot;分端,quot;0quot;分表示無痛,quot;10quot;分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,為其評出分數.

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者鎮靜前后效果比較

觀察組鎮靜后6h和24h GCS評分與鎮靜前相比差異無統計學意義(Pgt;0.05),對照組鎮靜后6h和24h GCS評分與鎮靜前比較差異有統計學意義(Plt;0.05),兩組鎮靜后6h和24h的GCS評分的差異也有統計學意義(Plt;0.05).鎮靜前兩組面部表情評分差異無統計學意義(Pgt;0.05),觀察組和對照組鎮靜后6h和24h面部表情評分與鎮靜前相比差異有統計學意義,但觀察組兩個時間段的面部表情評分均低于對照組,兩組差異具有統計學意義(Plt;0.05),見表1.

表1 兩組患者鎮靜效果比較,分)

表1 兩組患者鎮靜效果比較,分)

注:同組與鎮靜前比較,t觀察組=10.291,10.511,Plt;0.05;t對照組=3.839,3.848,22.931,17.630,Plt;0.05

組別 n 鎮靜前GCS評分鎮靜后24h面部表情評分觀察組 20 8.32±2.81 8.19±2.62 8.42±3.15 6.41±1.62 2.41±0.63 2.11±0.85對照組 28 8.15±3.16 5.35±3.28 5.24±3.51 6.58±0.67 3.35±0.57 3.48±0.87 t 0.203 3.357 3.406 0.570 5.786 5.769 Pgt;0.05 lt;0.05 lt;0.05 gt;0.05 lt;0.05 lt;0.05鎮靜后6h GCS評分鎮靜后24h GCS評分鎮靜前面部表情評分鎮靜后6h面部表情評分

表2 兩組患者全身及腦代謝水平比較

表2 兩組患者全身及腦代謝水平比較

注:a表示與對照組相同時間點比較,ta6h=2.513,2.665,5.843,ta24h=2.871,2.279,7.707,Plt;0.05;b表示同組內與用藥前相比,bPlt;0.05

組別 n 時間點 ScVO2(%) SjVO2(%) 血LAC(mmol/L)觀察組 20 用藥前 46.8±7.2 51.3±8.7 5.24±0.61用藥后2h 50.4±8.3 53.7±9.2 5.03±0.45用藥后6h 57.2±7.5ab 61.5±8.4ab 3.91±0.52ab用藥后24h 64.3±8.1ab 66.3±9.2ab 3.01±0.27ab對照組 28 用藥前 46.5±6.9 51.7±7.7 5.27±0.59用藥后2h 49.8±7.9 52.6±8.4 5.09±0.62用藥后6h 52.3±6.0ab 56.3±5.1ab 4.76±0.48a用藥后24h 58.2±6.6ab 60.8±7.5ab 3.85±0.43ab

表3 兩組患者不良反應比較[n(%)]

2.2 兩組患者全身及腦組織代謝水平變化

用藥后兩組患者ScVO2、SjVO2水平均有所升高,血LAC水平有所下降;用藥后6、24h觀察組ScVO2、SjVO2水平明顯高于對照組,血LAC水平低于對照組,兩組之前差異具有統計學意義(Plt;0.05),見表2.

2.3 兩組患者不良反應比較

觀察組用藥期間不良反應發生率為25%(5/20),對照組用藥期間不良反應發生率為21.24%(6/28),但是研究過程中發生的上述不良反應均比較輕微,臨床無需特殊處理,兩組不良反應發生率的差異比較無統計學意義(Pgt;0.05),見表3.

3 討論

隨著人們出行方式的改變,交通事故導致的顱腦外傷的發生率逐年上升,因創傷所致死亡的人群中50%左右為嚴重顱腦損傷.研究顯示[9],對于中重度的顱腦損傷患者,早期機體處于交感興奮狀態,全身組織代謝反應明顯增強,腦組織由于受傷及手術的刺激,腦細胞炎癥水腫反應明顯,代謝水平明顯增高,而腦部的高代謝可導致腦細胞進一步水腫以及氧供不足導致腦組織缺血缺氧,從而進一步加重神經功能損傷.因此在顱腦損傷術后維持適度的鎮靜水平對于緩解患者疼痛程度、降低腦代謝水平、改善預后具有重要意義.

中重度顱腦損傷術后患者經常表現為交感興奮、躁動不安的狀態,其術后存在再出血及腦水腫導致腦疝形成的風險,這類患者需要鎮靜但又需要隨時評估其神志狀態的變化,以便早期發現再出血或腦疝等嚴重的并發癥,所以,對于這類患者鎮靜藥物的選擇原則是能夠較快的達到目標鎮靜狀態(Ramsay評分 3～4分)、無藥物蓄積、不會引起惡心嘔吐、便秘等不良反應,但又能隨時被喚醒以利于評估其神志狀態的變化.丙泊酚是臨床上常用的一種鎮靜藥物,被認為是術中、術后較理想的鎮靜藥物,其作用機理為通過減少興奮性氨基酸的堆積,增強γ-氨基丁酸的作用等來發揮鎮靜作用,起效快、半衰期短,在體內停留時間短,停藥后蘇醒時間短,同時還可產生遺忘、抗驚厥作用[10],但是鎮靜期間影響對患者神志狀態的觀察,可導致術后嚴重并發癥的延遲發現,給臨床醫生帶來困擾;右美托咪定是一種高效、選擇性α2受體激動劑,其親和力比可樂定高8倍左右,具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、阻滯交感神經等作用,具有獨特的quot;保留意識的鎮靜quot;作用[11],具體表現為患者似乎處于睡眠狀態,但較易被喚醒,能夠與檢查者交流合作,起效快,作用時間短,長期應用需要采用微量泵持續輸注;同時其還具有對神經、心臟、腎臟的潛在保護作用.但因為右美托咪啶是一種較新型的鎮靜藥物,在顱腦損傷患者應用的相關研究仍比較少,特別是對中重度顱腦損傷術后患者腦代謝的影響的相關研究更少.本研究旨在觀察兩種鎮靜藥物對中重度顱腦損傷患者的鎮靜效果及腦代謝的影響,為臨床治療提供客觀參考.

本研究結果顯示,右美托咪啶鎮靜期間,其對患者的GCS評分影響小,患者隨時可被喚醒以評估病情變化,對于顱腦損傷術后患者,右美托咪啶的這一特點明顯優于丙泊酚組.本研究結果也顯示右美托咪啶具有一定的鎮痛效果,其用藥后的面部表情評分明顯低于對照組,這與Ebaraj等研究結果相一致[12];分析認為右美托咪定在顱腦損傷術后鎮靜中既可降低患者覺醒水平和行為能力,又在停藥后可被刺激或語言迅速喚醒,有利于維持血流動力學穩定,被廣泛應用于ICU治療期間機械通氣患者的鎮靜[13];在腦代謝水平方面,根據菲克定律,SjVO2、ScVO2和血LAC水平能夠客觀反應腦血流灌注和腦組織耗氧量[14].本研究結果顯示,用藥后兩組患者ScVO2、SjVO2水平均有所升高,血LAC水平有所下降;用藥后6h、24h觀察組ScVO2、SjVO2水平明顯高于對照組,血LAC水平低于對照組,兩組之前差異具有統計學意義(Plt;0.05),與楊超等人結果相一致,其證實了右美托咪定能夠降低腦代謝,保護腦細胞的作用,與之前的相關研究相吻合[15-16].安全性方面兩者不良反應發生率均比較高,但是在本研究過程中,這種不良反應均比較輕微,臨床上均未予特殊處理,兩組之間不良反應發生率的差異無統計學意義(Pgt;0.05),說明右美托咪定應用于顱腦損傷術后鎮靜鎮痛中是相對安全可靠.

綜上所述,中重型顱腦損傷術后給予右美托咪定基本不影響GCS評分,以利于臨床醫生隨時評估病情,其鎮靜、鎮痛效果好,安全可靠,能夠降低全身及腦組織代謝水平,對腦組織具有一定的保護作用.

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Effects of dexmedetomidine and propofol on brain metabolism in patients with moderate to severe brain injury after operation

LIN Zongqin LI Dayu WANG Haiyan ZHANG Huanhuan GUAN Kaipan
Zongda Huiya Hospital of Huizhou City, Huizhou 516081,China

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine and propofol on sedation and brain metabolism in patients with moderate to severe craniocerebral injury after operation.Methods48 patients with moderate and severe craniocerebral injury from June 2015 to July 2017 were treated with craniotomy and decompressive craniectomy and transferred to ICU, the patients were randomly divided into observation group (n=20) and control group (n=28)according to random number table method. The patients were given dose when they recoved from anesthesia and were irritability. The patients in the observation group were given dexmedetomidine loading 1μg/kg pump injection 10min, the maintenance dose of 0.3μg/(kg.h) was pumped into the pump. The control group was given propofol Injection load 0.5mg/kg intravenous injection, and the maintenance dose was 0.5mg/(kg.h). The GCS score, central venous oxygen saturation (ScVO2), internal jugular vein oxygen saturation (SjVO2), blood lactic acid (LAC) level and adverse reactions were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in GCS score between the observation group and the control group at 6 hours and 24 hours after sedation (Pgt;0.05). The GCS scores of the control group at two time periods were lower than those before sedation, and the differences were statistically significant (Plt;0.05). The visual analogue pain score(VAS) at 6 hours and 24 hours after sedation in the observation group and the control group was significantly different from that before the sedation, and the score of the observation group at two time periods was lower than that of the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (Plt;0.05). After treatment, the levels of ScVO2and SjVO2in the two groups were increased, and the levels were of blood LAC decreased; The levels of ScVO2and SjVO2in the observation group after treatment were significantly higher than those in the control group, and the level of blood LAC was lower than that of the control group, and the differences between the two groups were statistically significant (Plt;0.05). The levels of 6h in the observation group were significantly lower than those in the control group (24h). The observation group of adverse drug reactions during the incidence rate was 25% (5/20), the control group of adverse drug reactions during the incidence rate was 21.24% (6/28), but the adverse reactions occurred during the study were mild clinical, without special treatment,adverse reactions of two groups were not statistically significant difference (Pgt;0.05).ConclusionDexmedetomidine does not affect the GCS score after craniotomy in patients with moderate to severe craniocerebral injury. It will be helpful for clinicians to evaluate the condition at any time, with good sedative and analgesic effect, safe and reliable, and can reduce the metabolism level of the whole body and brain tissue, and has a certain protective effect on brain tissue.

Dexmedetomidine; Propofol; Severe head injury; Sedation effect; Brain metabolism

R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-28-04

廣東省惠州市科技計劃項目(20160810).

▲通訊作者

2017-10-12)