前交叉韌帶重建術合并半月板修復的臨床隨訪研究

田 鵬

內蒙古自治區巴彥淖爾市臨河區人民醫院骨科,內蒙古巴彥淖爾 015000

前交叉韌帶重建術合并半月板修復的臨床隨訪研究

田 鵬

內蒙古自治區巴彥淖爾市臨河區人民醫院骨科,內蒙古巴彥淖爾 015000

目的探討前交叉韌帶重建術聯合垂直褥式縫合半月板修復治療前交叉韌帶斷裂合并半月板損傷的遠期臨床療效.方法本研究為前瞻性病例對照研究.選取從2007年1月～2010年1月所有進行ACL重建術時同時進行半月板修復的共71例連續病例進行篩選.另外在同期手術患者中選取兩組患者作為對照組,一組在ACL重建術中進行了半月板切除術(對照組1),另一組在ACL重建術中半月板完好,沒有行半月板的任何操作(對照組2).術后3、6、12個月,此后每年進行隨訪,每次隨訪時進行常規查體與Lysholm、IKDC和Tegner評分評估.結果共35例患者入組,隨訪時間為84～109個月,平均(99.1±17.9)個月.實驗組與兩個對照組比較,KT-1000結果和軸移實驗結果的差別無統計學意義.實驗組中,患者Lysholm評分從術前的(44.2±10.9)增加為末次隨訪時(82.7±21.2)(P=0.015),IKDC評分從術前的(31.7±11.2)增長為(84.2±19.9)(P=0.0005),相比于對照組1中的患者的術后評分為(70.5±15.8)(P=0.01),對照組2中患者的術后評分為(88.2±17.4)(P =0.24).實驗組中,Tegner評分從術前(2.2±1.1)增長為(4.0±2.1)(P=0.02),對照組1和對照組2在末次隨訪時相比均無顯著差異.結論這項研究證明了在最少2年的隨訪時間中,行ACL重建術合并半月板修復的患者可以得到很好地遠期結果,并且可以恢復到半月板完好組的水平.

前交叉韌帶;半月板;重建;修復;運動醫學;隨訪研究;穩定性;病例對照研究

膝關節完好的半月板軟骨組織與關節的負重傳導、穩定性、潤滑以及關節軟骨的營養有關.研究表明當內外側半月板完全切除之后會減小脛股關節接觸面積的75%,導致脛股關節接觸時的壓力最大峰值達到原先的235%[1-3].關于半月板切除術,部分切除仍然是不可修復的半月板撕裂的主流治療方式.同時半月板本身也是維持膝關節穩定的二級結構[4-5].在本研究中,我們將探討行前交叉韌帶(ACL)重建術的同時修復半月板所帶來的遠期預后.同時增加了兩個同期對照組進行前瞻性隊列研究,一組在前交叉韌帶重建術中進行了半月板部分切除術;另一組進行前交叉韌帶重建術時,半月板未受損傷.本研究的臨床意義和創新點在于提供更高級的長期隨訪證據證實在ACL重建術的同時修復半月板的效果.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為一項前瞻性隊列研究,選取從2007年1月～2010年1月所有進行前交叉韌帶重建術時同時進行半月板修復的患者共71例.入選標準[6]:ACL重建術合并半月板修復術,ACL重建術采用單束解剖重建.排除標準[7]:合并其他膝關節病損,陳舊ACL損傷(傷后半年以上),合并三度及以上的軟骨損傷,下肢力線異常,多發關節松弛癥.在這71例患者中,17例患者由于采用單束高位等長點重建,9例患者為陳舊前交叉韌帶損傷,5例患者合并內側副韌帶損傷,3例合并三度膝關節軟骨損傷,1例患者合并膝內翻,1例患者合并多發關節松弛癥而被排除,最終有35例符合入選排除標準的患者納入研究.在這些行ACL重建術并存在半月板損傷的患者中,為了比較行半月板修復和部分半月板切除這兩組之間的臨床效果,本研究設置了兩個對照組,第一組在ACL重建術中進行了半月板切除術(對照組1);另一組患者的半月板沒有受損傷,保存完好(對照組2).

1.2 治療方法

所有的手術均為關節鏡手術且均由資深術者完成.半月板修復指征:紅-紅區或紅-白區的縱行撕裂,包括桶柄樣撕裂.對撕裂的邊緣進行常規打磨進行新鮮化處理促進愈合.使用不可吸收線由內側到外側進行垂直褥式縫合修復.半月板切除術的指征:放射狀撕裂、水平撕裂、復雜撕裂和退行性撕裂.重建ACL均使用四股自體腘繩肌腱進行單束解剖重建.

1.3 觀察指標

所有患者接受同樣的康復計劃.可調的伸直位支具佩戴4周.術后1周時可以進行0～90°的被動活動練習.術后4周開始負重直至術后8周達到完全負重,同時屈膝角度達到120°.慢跑練習可于術后12周開始.12周后患者可以逐漸恢復體育運動.

1.4 療效評定標準

對患者進行術后3、6、12個月和此后每年進行主觀和客觀的評估,客觀評估包括松弛度KT-1000測量、軸移實驗及Lachman實驗,主觀評估包括IKDC評分(International Knee Documentation Committee)[8],Lysholm評分以及Tegner評分.將實驗組的上述術后數據分別與兩個對照組進行比較.

1.5 統計學方法

比較組內變化,采用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗對比術前術后主客觀評估指標的變化;比較組間差異,首先檢驗術前一般數據中的連續變量和主觀評分數據是否符合正態分布,符合正態分布的樣本之間使用單因素方差分析及t檢驗,如不符合正態分布則采用Kruskal-Wallis及Mann-Whitney檢驗,比較KT-1000測量值,IKDC客觀評分,Lysholm評分以及Tegner評分;采用χ2檢驗比較術前一般數據中的分類變量,軸移實驗及Lachman實驗的組間差異.Plt;0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 各組患者一般情況比較

本研究共納入35例患者,隨訪時間84～108個月,平均隨訪時間為(99.1±17.9)個月.在35例患者中有33例獲得了最終隨訪(隨訪率94.3%).33例患者中的33個半月板進行了縫合修復.半月板修復組年齡20.5～43.1歲,平均(28.1±9.6)歲.兩個對照組患者的年齡和性別與實驗組均無統計學意義.這三組患者的術前一般數據、半月板損傷情況和手術修復方式情況見表1.8例在傷后3個月內行ACL重建術和半月板修復術,29例在傷后超過3個月后進行ACL重建術和半月板修復術.沒有患者在傷后的6周急性期內手術.

2.2 各組患者術后情況比較

實驗組與兩個對照組比較,KT-1000結果和軸移實驗查體結果的差別無統計學意義.實驗組中,患者Lysholm評分從術前的(44.2±10.9)增加為末次隨訪時(82.7±21.2)(P=0.015),顯著優于半月板切除組,但與其中,84.8%(28/33)其Lysholm評分為80%～100%,75.8%(25/33)的IKDC評分為80%～100%.實驗組中行ACL重建術合并半月板修復的患者的術后IKDC評分從術前的(31.7±11.2)增長為(84.2±19.9),差異有統計學意義(Plt;0.01),相比于對照組1評分為(70.5±15.8)(P=0.01),對照組2評分為(88.2±17.4)(P=0.24).此外,實驗組中,Tegner評分從術前(2.2±1.1)增長為(4.0±2.1)(P=0.02),對照組1和對照組2在末次隨訪時相比均無統計學意義.無論在半月板修復還是在半月板切除組中,半月板撕裂范圍對于術后評分無統計學意義.對于手術時機而言,傷后6～12周或者超過3個月再行手術,IKDC評分和Lysholm評分無差異.見表2.

表1 各組患者的一般情況比較

表2 各組術后情況比較

3 討論

本研究最重要的結論是對于行ACL重建術的患者,如果術中行半月板縫合術所得到的遠期IKDC及Lysholm評分顯著高于ACL重建術中行半月板切除的患者,與半月板完好的患者相當.

本研究表明在行ACL重建術同時行半月板修復術相比于半月板切除術而言會取得一個明顯改善的預后,膝關節IKDC評分提高了14分,Lysholm提高了評分11分.同時原本就擁有完好半月板的患者相比于行半月板縫合術的患者而言,有著更加明顯的評分提高.相比于半月板切除而言,半月板縫合所增加的功能評分可能直接歸因于半月板本身的疼痛減少,軟骨退行性缺失的減少,同時增加的膝關節穩定性也可能由修復的半月板所提供.平均IKDC評分在半月板修復組中略低于完整半月板組.這可能是因為即使撕裂的半月板被修復了,但是其二級穩定功能還是略差于原始半月板.5例患者的IKDC評分減少了超過80%.患者平均年齡為36歲,2例患者同時存在內外側半月板的撕裂.3例患者的撕裂超過滑膜緣3mm以上.

本研究對于Salmon等的研究也做了補充,Salmon等認為在ACL重建術術中切除半月板和較差的遠期預后之間有著明顯的相關性[9].Pernin等也發現若在ACL重建術術中較差的遠期預后和內側半月板切除術之間存在顯著相關性,這一結果是在一項長達25年的隨訪中得出的[10].Aglietti等[11]也發現在ACL重建術中修復半月板要比直接切除半月板更好的減少和延緩膝關節的疼痛和退行性病變.DeHaven等[12]也發現當行ACL重建術術時如果修復了半月板但是失效了,會比半月板完整地對照組出現更多退行性的而改變,這是一項10年的隨訪研究.當把本研究和之前的研究[13]進行對比我們發現,之前研究中的患者入選標準也許可以解釋為什么在半月板修復組中會有更好的IKDC評分.所有的復發撕裂或存在退行性病變的半月板均行部分半月板切除術,原始的損傷嚴重程度也許是造成術后膝關節IKDC評分更差的真正原因.到目前為止,有更多的研究已經證實在行ACL重建術的同時修復半月板會取得更好的效果[14].

由外向內修復技術比較適用于修復半月板前角,可以避免巨大的切口和神經損傷,但是不推薦修復半月板后角[15].雖說全內修復技術也不需要太大的切口還可以縮短手術時間,并且有研究證實在二次關節鏡探查下發現早期臨床預后較好,但是動物實驗發現此技術有著較差的治愈率且遠期臨床結果仍然不確定[16-17].在關節鏡下的單純內修復設備如:縫合鏢、縫合箭、鉚釘和縫合錨也都已經有過描述[18-20].本研究中使用的內外褥式縫合技術已經被公認為金標準縫合技術,這也在很多涉及到頂尖運動員的研究中被證實[17,21,22].生物力學實驗還表明垂直褥式縫合可以將失敗率降到最低[23-24],同時高分子聚乙烯縫線比起先前的半月板縫合線來說,可以提供更強的張力[25].傳統的半月板縫合僅僅局限于血管區的修復[26],即認為半月板撕裂的位置和距離受傷的時間對于半月板修復后的存活率較為重要,他們認為只有quot;紅-紅區quot;和quot;紅-白區quot;的半月板撕裂才是值得修復的,但是這依賴于早期的手術干預,這對于很多醫療情景來說是不現實的.然而,現在已經證明修復距離滑膜緣R≥3mm的區域是可能的而本研究也證實了當修復的范圍在紅-白交界區甚至更靠近白-白區時,修復的半月板也會有一個很好的遠期存活率.因此我們認為,只要半月板沒有出現塑性變形和缺失,對于慢性損傷的半月板而言仍然具有修復的可能.

盡管增加的主觀評分可以部分程度上說明半月板修復的效果,但是,這其中的混雜因素也是很多的.也許可以歸結于原始損傷的嚴重程度.一次損傷,如果造成了前交叉韌帶斷裂的同時也造成了必須要切除的復雜半月板撕裂,那么這很可能是一次高能量暴力傷;而如果造成了前交叉韌帶斷裂的同時僅僅造成可以用手術縫合的簡單半月板撕裂甚至說根本就沒有半月板撕裂,這一損傷暴力也很可能遠遠的小于前者.這種在原始損傷時不同的損傷嚴重程度會導致不同的臨床結果,因為在最初損傷時很有可能已經損傷到了軟骨甚至造成骨壞死,而這也和之后在ACL重建術術中的其他治療方法和半月板的病理類型無關.如果出現了膝關節疼痛或者不穩定的情況,IKDC及Lysholm評分也降低.這項研究的局限性還在于樣本量還是不夠大,因為在入選標準中排除了先前就有明顯軟骨損傷和在術中進行了其他二階段手術的患者.并且存在一定的失訪率,因為具有這一損傷的人群普遍年輕且地理流動性很大.作者分別模擬了最好結果和最壞結果來盡量消除這一誤差.

本研究認為在行ACL重建術術時,如果發現具有修復可能的半月板,那么對半月板進行修復會使患者獲益.本研究表明了半月板部分切除術相比修復而言,遠期預后有著明顯的IKDC評分的降低.在ACL重建術中,半月板修復術的遠期預后和完整半月板的遠期預后評分相接近.本文的臨床相關性在于在前交叉韌帶撕裂和半月板撕裂的患者中,當具備行半月板修復的條件時,修復半月板會顯著增加患者的遠期預后結果.

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Clinical follow-up study of anterior cruciate ligament reconstruction with meniscal repair

TIAN Peng
Department of Orthopaedics,Linhe District People's Hospital,Bayannaoer City,Bayannaoer Inner Mongolia 015000,China

ObjectiveTo study the long-term outcome of anterior cruciate ligament reconstruction with vertical mattress suture meniscus repair for rupture of anterior cruciate ligament with meniscus injury.Methods71 cases underwent anterior cruciate ligament reconstruction with meniscal repair from January 2007 to January 2010 were screened.In addition,two groups of patients were selected as control group during the same period of operation,one group was treated with anterior cruciate ligament reconstruction combined with meniscectomy(the control group one),and another group with intact meniscus was treated with anterior cruciate ligament reconstruction,without any operation of meniscus(the control group two).All cases were followed up 3,6 and 12 months after operation,and from then,were followed up once a year.Routine physical examination and Lysholm,IKDC and Tegner score evaluation as were followed up.ResultsA total of 35 cases were selected,and mean following-up time was (99.1±17.9)(84.0-108.5)mons.Compared with the two control groups,KT-1000 results and axial shift test results in the experience group showed no significant difference.In the experience group,Lysholm score increased from (44.2±10.9) before operation to (82.7±21.2) at last following-up(P=0.015),IKDC increased from (31.7±11.2)efore operation to(84.2±19.9)(P=0.0005),and compared with the control group one of (0.5±15.8)(P=0.01),the control group two of(88.2±17.4)(P=0.24).In the experience group,Tegner score increased from(2.2±1.1) before operation to (4.0±2.1)(P=0.02),and there was no significant difference between two control groups at last following-up.ConclusionThe study proved that the patients were followed up for at least 2 years,Long-term results can be obtained in patients undergoing ACL reconstruction combined with meniscal repair,and it can be restored to the intact meniscus group.

Anterior cruciate ligament;Meniscus;Reconstruction;Repair;Sports medicine;Follow-up study;Stability;Casecontrol study

R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-225-05

2017-02-17)