功能性三尖瓣關閉不全術后殘余返流的危險因素分析

成祥軍 蘇如金 王廣闊 張志剛 鄧毅權 李倫明 梁湘源

功能性三尖瓣關閉不全又稱繼發性三尖瓣關閉不全，多種病因可引起，如風濕性瓣膜疾病、先天性心臟病、瓣膜退行性疾病等，在我國風濕性心臟病是首要病因。其共同特點是因肺動脈高壓、右室擴大而導致三尖瓣瓣環擴張、瓣葉對合不良，從而引起關閉不全，而三尖瓣瓣葉及瓣下結構本身并無明顯病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自 2006年1月至2011年7月在我院因功能性三尖瓣返流行三尖瓣成形術患者共112例。根據手術方法分為2組，帶4個墊片的改良Devega環縮術58例（51.8%），男性26例（44.8%），女性32例（55.2%），年齡20～64（47.32±10.56）歲；使用佰仁思軟成形環的54例（48.2%），男性23例（42.6%），女性31例（57.4%），年齡32～65（50.36±6.35）歲。對所有患者術前1周內、術后4～5年隨訪時均行超聲心動圖檢查及心功能評估。

1.2 檢查儀器、設備及觀測指標

1.2.1 儀器 所有檢查均采用HP Sonos 5500彩超儀，S4探頭，頻率2～4 MHz；X線透視機。

1.2.2 觀測指標 ①一般指標：年齡、性別、心功能分級、心律、手術方式，合并心臟其他病變。②多普勒超聲檢查：測量各心腔大小、左室射血分數（LVEF）、肺動脈主干內徑（PA）、肺動脈收縮壓（SPAP）、三尖瓣環徑、返流面積。③根據三尖瓣返流束的最大面積占右心房面積之比來判斷三尖瓣的返流程度，0～20%為輕度返流，20%～40%為中度返流，＞40%為重度返流。④X線胸片檢查：心胸比率為心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比。

1.3 手術方法 所有入選患者均在氣管插管及全身麻醉、胸骨正中切口、體外循環輔助下行心臟外科手術。在糾正左心瓣膜或相應病變之后，常規探查三尖瓣，觀察三尖瓣瓣葉病變情況、瓣環的擴大情況及三尖瓣返流情況。術中均未見三尖瓣瓣葉出現粘連或鈣化等器質性病變，但可見瓣環均有不同程度的擴張。經三尖瓣心室注水若見三尖瓣口出現明顯返流則行三尖瓣成形。

1.3.1 佰仁思“C”形軟環成形術 瓣環成形均采用國產佰仁思“C”形軟環，根據術者經驗，患者身高體重，測瓣器測量三尖瓣大小后選擇合適型號大小的瓣環。人工瓣膜成形環固定術（見圖1）：從心房面進出針，以2-0滌綸線帶墊片間斷褥式縫合，將適當型號的人工瓣環（佰仁思軟環）固定于三尖瓣環上，根據瓣環大小，一般間斷縫合8～12針。

圖1 三尖瓣環成形術

1.3.2 帶4個墊片的改良Devega法 用3-0帶墊片prolene線連續縫合環縮擴大了的前后瓣環。第一道線從前隔瓣交界處以下的隔瓣緣開始縫合，針距2～5 mm，沿前瓣環和后瓣環順時針方向（注意避免損傷房室結及傳導束）直至平行于冠狀靜脈竇水平；第二道線在第一道縫線外側2～3 mm處平行于第一道，并分別于前隔交界、后隔交界處帶2個墊片，雙頭針出針后加墊片打結收緊縫線（墊片采用強生公司生產的硬墊片，長寬約3 mm×5 mm），縫合范圍大致約成形環范圍。見圖2。

術中判斷成形效果是否滿意主要依靠注水試驗了解三尖瓣對合情況，如注水試驗僅觀察到無返流或輕微返流，則認為成形效果滿意；若局部返流明顯，則進一步做環縮加強修復，予以糾正。手指探查三尖瓣口了解瓣環擴大情況，以術后瓣口可容納2至2個半橫指，28～32測瓣器視為成形效果滿意。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后4~5年隨訪時兩組患者三尖瓣返流面積均明顯減小，心功能較術前均有顯著提高（見表1、2）。以隨訪時三尖瓣中度及重度返流定義為三尖瓣術后殘余返流（PRTR），兩組患者共存在術后殘余返流12例，其中改良Devega組7例、瓣環成形組5例。把PRTR作為應變量，進行單因素及多因素危險因素分析。單因素危險因素分析發現，術后三尖瓣殘余返流與風濕性病因，術前、術后房顫心律，術前、術后三尖瓣環徑，術后NYHA級別，術后SPAP及術后右房大相關，而與其他指標無明顯相關性。見表3。

表1 改良Devega組術前和隨訪時各臨床指標（x±s，例）

從單因素分析中選取上述與術后三尖瓣殘余返流有相關性的指標進行多因素Logistc回歸分析，結果見表4。

表4 術后三尖瓣殘余返流的多因素Logistc回歸分析

3 討論

三尖瓣返流可分為器質性病變及功能性病變兩種，以功能性返流多見，常合并于左心瓣膜病變或先天性心臟病。以往認為左心瓣膜病變得到有效的矯治后，肺動脈壓下降，功能性三尖瓣返流會得到明顯逆轉，無需手術治療[1]。但后來的研究表明，實際情況并非如此，接受有效的左心瓣膜手術后，很多患者三尖瓣關閉不全往往出現殘余返流，甚至進行性加重，長期返流可導致右心功能不可逆性損害，影響臨床病程與預后。有研究表明，在左心系統手術時，如果對三尖瓣返流未加糾正，會使患者術后發病率和死亡率增高[2]。正因為如此，近年來對三尖瓣關閉不全的病變處理變得越來越積極。肖錫俊總結了119例行二尖瓣置換術的患者資料，術前超聲檢查未發現這些患者存在三尖瓣異常，術中亦無特殊，但術后有24例出現了三尖瓣返流，這些研究提示，應更為積極地干預三尖瓣病變，即使術前僅有輕度三尖瓣返流或三尖瓣環擴張，也可在左心瓣膜手術同時預防性處理三尖瓣環，以避免可能出現的TR[3]。本研究112例患者中，術前兩組三尖瓣環徑平均值均未超過40 mm，其中改良Devega組（32.45±6.95）mm，佰仁思環成形組（34.90±5.05）mm；根據術前彩超及術中探查結果發現輕度返流29例、中度返流47例、重度返流36例。經過兩種三尖瓣成形手術處理，術后4~5年僅9例出現中度返流，3例發現重度返流，兩組術后三尖瓣返流較術前明顯減少，右心功能明顯改善，表明在術中對功能性三尖瓣返流的積極干預可以提高手術療效。

表3 三尖瓣術后殘余返流的單因素危險因素分析［x±s，例數及百分率（%）］

三尖瓣返流的主要原因是由于瓣環不均勻擴大。據文獻報道前瓣環可比正常擴大40%，后瓣環可較正常擴大80%，隔瓣環由于附著在室間隔上，擴張程度相對較小。三個瓣環交界處也存在不同程度的擴張，其中以前后交界和后隔交界處明顯，當右室壓力增高時，由于后瓣環擴張程度最大，故后隔交界處首先出現返流。因此，手術以縮小后瓣環及前后、后隔交界處為主。目前糾正功能性三尖瓣返流的手術方式主要有Kay法、Devega法和成形環法。Kay二瓣化成形術將后瓣環縫閉，充分利用前瓣功能消除關閉不全。理論雖合理，但未考慮三尖瓣生理和解剖結構特點，手術改變了三尖瓣口的自然解剖結構關系，術后易引起瓣環狹窄，也會存在殘余三尖瓣返流或持續的三尖瓣環擴張。DeVeg成形術簡單易行，手術費用低，保留了三尖瓣正常的生理結構，術后三尖瓣狹窄的發生率較二瓣化成形術減少，故在目前應用最廣。但有報道稱術后殘留三尖瓣返流的發生率較高，早年文獻報道傳統Devega環縮術術后1年或不到1年的返流率為25%～46.2%[4]。對合并重度肺動脈高壓患者效果較差，如果術后持續存在肺動脈高壓，可導致縫線撕裂。應用人造瓣環不但可以縮小擴大的三尖瓣環而且可以矯正三尖瓣變形，效果確切穩定，復發率低。但手術操作復雜，價格相對昂貴，術后早期可出現血栓、栓塞及感染性心內膜炎，術后尚需抗凝，推廣與應用受限[5]。

本研究以中期隨訪時三尖瓣中度及重度返流定義為三尖瓣術后殘余返流（PRTR）。功能性三尖瓣成形術后出現殘余返流的危險因素較多，主要包括以下幾個方面。①心房顫動：為目前公認的PRTR獨立危險因素之一，其可能的機制為心房肌電和機械活動紊亂，使心房的舒縮失去規律與主動，血液不能正常充盈和排出，結果出現血流淤滯、心房擴大，最終導致三尖瓣環的擴張。Matsuyama等[6]分析了174例二尖瓣置換術后遠期出現三尖瓣返流的患者，認為房顫可導致左心房擴大，與功能性三尖瓣返流有關，且房顫時心房舒縮功能喪失也影響術后心功能的恢復。Kim等[7]的研究發現，術后為房顫心律的患者其遠期PRTR的發生或進展都遠高于竇性心律的患者，證實心房顫動是PRTR的獨立危險因素。②肺動脈高壓：據報道，肺動脈高壓與功能性三尖瓣返流有關。Skudicky等發現，肺動脈壓與功能性三尖瓣返流程度并非呈線性關系，其原因可能為肺動脈高壓只是FTR的始動因素，由肺動脈高壓引起的右心結構改變才與FTR程度相關。2003年Matsuyama等[6]回顧了二尖瓣手術遠期出現TR患者174例，發現17%術前沒有肺動脈高壓患者在術后出現了TR，而遠期出現TR的患者僅13%有肺動脈高壓，從而認為術前肺動脈高壓并不是術后遠期TR的顯著危險因素。2001年Colombo等[7]發現，對于二尖瓣病變引起的TR或二尖瓣術后出現三尖瓣功能性不全的患者，肺動脈高壓并不是一個預測因子，TR的嚴重程度與肺動脈壓力的高低也無明顯相關。報道認為，術前肺動脈高壓并不是PRTR的危險因素。許多左心瓣膜病程較長的患者，術后長期右心壓力超負荷，因此，由持續肺動脈高壓而導致的右心室擴大與三尖瓣瓣環不可逆擴張對PRTR的發生、發展可能更重要。③右心室結構改變：Kim等應用超聲心動圖對75例FTR患者的右心室偏心指數及球形指數進行研究，提出右心室幾何形態改變及三尖瓣環徑與FTR關系密切。④二尖瓣病變類型：關德增等[8]研究發現，風濕性瓣膜病變合并FTR與左房的容量負荷和壓力升高有關。多因素分析顯示，以二尖瓣狹窄為主的患者發生FTR的危險概率大于以二尖瓣關閉不全為主者。⑤三尖瓣瓣環徑的形態及功能改變：多數研究認為，三尖瓣瓣環徑擴大是FTR發生的最終機制及PRTR的獨立危險因素[9]。Colombo等研究50例FTR后認為，三尖瓣環擴大與FTR量呈正相關。運用實時三維超聲心動圖研究發現三尖瓣環呈馬鞍形結構，最高點與最低點不在同一平面。Park等研究三尖瓣環立體結構后認為，三尖瓣隔瓣易穹窿化，隔瓣穹窿和隔-側瓣環擴大是影響FTR程度的主要因素。此外Colombo等認為，三尖瓣環收縮功能與FTR進展有關，隨著三尖瓣環縮短率降低，患者術后PRTR發生率增加。⑥風濕性病變：風濕性病變持續進展并侵犯三尖瓣也是導致瓣膜置換術后患者遠期出現PRTR的危險因素之一。⑦左心功能不全：Fukuda等研究認為，左心室功能不全可影響FTR的療效和遠期效果。左心功能不全時LVEF低，可導致左心室舒張末壓增高并引起肺動脈高壓，進而影響右心室結構和功能變化，導致FTR進一步發展。⑧其他危險因素：Simon等認為，除二尖瓣病變所致的血流動力學因素改變，心肌因素也是FTR持續的原因，嚴重的右心房、右心室擴張對右心室心肌造成的損害可能對遠期 FTR及術后PRTR的發生及進展有一定作用。

總之，積極地處理功能性三尖瓣返流，有助于患者術后心功能的改善，提高其生活質量。術后出現殘余三尖瓣返流或返流不斷發展的確切原因尚未完全弄清，有待進一步研究。

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