手足口病患兒體內免疫球蛋白、補體、C反應蛋白及刺激分析CD80、CD86水平的臨床意義及其與丙種球蛋白治療療效的關系

覃藝+鄧燕藝+賴昌生

摘 要：目的 探討手足口病患兒血清免疫球蛋白、C反應蛋白、補體C3、C4、刺激分子CD80、CD86水平的臨床意義，及其與丙種球蛋白治療療效的關系。方法 觀察對象為我院兒科2015年7月～11月收治的60例重癥HFMD患兒及60例非重癥HFMD患兒，同時收集30例正常兒童血清樣本作為對照組。比較各組患者血清免疫球蛋白、CRP、補體C3、C4、刺激分子CD80、CD86水平的差異與患兒病情嚴重程度之間的關系。另將重癥HFMD患兒分為A、B兩個亞組，A組進行常規營養支持對癥治療，B組在A組的治療基礎上聯用人丙種免疫球蛋白治療，比較A、B兩組患兒病情的進展情況及與各指標之間的關系。結果 治療前，重癥HFMD患兒血清IgA、IgM、IgG及補體C3、C4顯著低于普通組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05），同時普通組IgA、IgM、IgG及補體C3顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），普通組補體C4與對照組差異無統計學意義（P>0.05）；重癥HFMD患兒血清CRP水平明顯高于普通組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。重癥組患兒外周血CD80/CD86顯著高于普通組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05），普通組CD80/CD86顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前，A、B組患兒各指標無統計學差異（P>0.05）。治療后，A、B兩組各指標相比治療前均有顯著性差異，差異有統計學意義（P<0.05）。A、B兩組補體C3、C4水平未出現顯著差異，差異無統計學意義（P>0.05），A組CRP水平顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組外周血CD80/CD86顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 HFMD患兒血清免疫球蛋白、補體C3及C4水平比相比正常人群顯著下調，且隨著病情的加重而降低；CRP及CD80/CD86相比正常人群顯著上調，且隨著病情的加重而升高，提示這些指標與患兒病情進展密切相關。聯合應用丙種球蛋白治療能夠在對癥支持治療的基礎上加快患兒康復進程。

關鍵詞：手足口??；免疫球蛋白；補體；C反應蛋白；CD80/CD86；丙種球蛋白

中圖分類號：R725.1 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.022

文章編號：1006-1959（2018）02-0063-05

Abstract：Objective To investigate the clinical significance of serum immunoglobulin，C-reactive protein，complement C3 and C4，stimulatory molecules CD80 and CD86 in children with hand-foot-mouth disease and its relationship with the therapeutic effect of gamma globulin.Methods The subjects were 60 children with severe HFMD and 60 children with non-severe HFMD admitted to our pediatric department from July 2015 to November 2015.Thirty normal children's serum samples were collected as control group.The relationship between serum immunoglobulin，CRP， complement C3 and C4，CD80 and CD86 levels in patients and the severity of illness in children were compared.Another severe HFMD children were divided into A，B two subgroups，Group A was treated with conventional nutritional support symptomatic treatment.Group B was treated with Group A immunoglobulin on the basis of group A treatment.The progress of the disease in group A and group B was compared with that of each index.Results Before treatment，serum IgA，IgM，IgG and complement C3，C4 in children with severe HFMD were significantly lower than those in normal group and control group，The difference was statistically significant（P<0.05）.At the same time，the levels of IgA，IgM，IgG and complement C3 in common group were significantly lower than those in control group，The difference was statistically significant（P<0.05），the normal group of complement C4 and the control group was no significant difference（P>0.05）；severe HFMD serum CRP levels were significantly higher than the normal group and the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The levels of CD80/CD86 in peripheral blood of children with severe disease were significantly higher than those of control group and normal group（P<0.05），The common group of CD80/CD86 was significantly higher than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Before treatment，there was no significant difference in each index between A and B groups （P>0.05）.After treatment，the indexes of A and B groups showed significant difference compared with before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.A，B two groups of complement C3，C4 levels were not significantly different，the difference was not statistically significant（P>0.05），the CRP level of A group was significantly higher than that of B group，the difference was statistically significant（P<0.05）.A group of peripheral blood CD80/CD86 was significantly higher than the B group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Serum immunoglobulin，complement C3 and C4 levels in children with HFMD were significantly lower than those in the normal population，and decreased with the progression of the disease；CRP and CD80/CD86 were significantly up-regulated compared with the normal population，and with the progression of the disease high，suggesting that these indicators are closely related with the progress of children's condition.The combination of gamma globulin therapy can speed up the rehabilitation process in children based on symptomatic and supportive treatment.endprint

Key words：Hand-foot-mouth disease；Immunoglobulin；Complement；C-reactive protein；CD80/CD86；Gamma globulin

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）等腸道病毒引起的急性傳染病，好發于學齡前兒童。多數患兒癥狀較輕，主要臨床癥狀包括口腔腭咽等粘膜組織出現疼痛性水泡，四肢及臀部的皮疹、皰疹，同時伴有發熱、納差、咳嗽等消化呼吸系統癥狀，少數患兒合并心肌炎、病毒性腦膜炎、肺水腫等嚴重并發癥，可致患兒死亡。對于重癥手足口病，早期診斷并盡早對癥治療是臨床工作的關鍵，有許多研究顯示機體免疫狀況與該疾病病情進展密切相關[1-2]。本研究擬通過觀察120例患兒及30例正常兒童的血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、補體、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及刺激分子CD80、CD86水平，探究相關指標與病情嚴重程度之間的關系，同時探究重癥患者聯合使用丙種球蛋白對相關指標的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 觀察對象為我院兒科2015年7月～11月收治的60例重癥HFMD患兒及60例非重癥HFMD患兒，同時收集30例正常兒童血清樣本作為對照組。重癥HFMD患兒60例，男性34例，女性26例，年齡6個月～4歲，平均年齡（2.2±0.6）歲；其中A組患兒30例，男性17例，女性13例，年齡6個月～4歲，平均年齡（2.1±0.7）歲；B組患兒30例，男性17例，女性13例，年齡8個月～4歲，平均年齡（2.4±0.9）歲。非重癥HFMD患兒60例，男性37例，女性23例，年齡7個月～5歲，平均年齡（3.2±1.2）歲。正常兒童30例，男性15例，女性15例，年齡10個月～7歲，平均年齡（3.2±1.4）歲。各組患兒男女比例、年齡之間差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2納入標準 ①符合《手足口病診療指南》（2013年版）診斷標準；②患兒年齡為6個月～9歲；③所有患兒家屬均知情此次研究并自愿參與，同時取得家屬同意并在知情同意書上簽字。排除標準為：①排除合并過敏、麻疹、水痘、風疹、帶狀皰疹、等出疹性疾??；②排除合并其他心肝腎造血系統疾??；③排除免疫缺陷疾病。

1.3對象分組 ①普通組患兒僅口腔腭咽等粘膜組織出現疼痛性水泡，手足及臀部的皮疹、皰疹，可伴發熱、納差、咳嗽等癥狀；②重癥組患兒在上述癥狀出現的同時，出現體溫持續增高、精神萎靡、嗜睡、頭痛頭暈、惡心嘔吐；肌張力增高；腦膜刺激征；心悸、心絞痛；呼吸困難等；③對照組為常規體檢未出現異常的兒童。

1.4觀察指標 患兒入院后2 h內檢查項目包括血清免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）、C反應蛋白（C-reactive protein ，CRP）、補體C3、C4、刺激分子CD80、CD86，出院時或1周后復查各項指標。

1.5方法

1.5.1檢測方法 取患者入院后2 h內4 ml靜脈血，置于干燥離心管中進行離心，轉速3000 r/min，時長10 min，分離上層血清。免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）采用免疫散射比濁法檢測，所用儀器為貝克曼Immage 800型特種蛋白儀，檢測試劑為英國The Binding Site公司生產。CRP采用膠乳免疫比濁法，檢測試劑為elabscience公司生產補體C3、C4采用散射比濁法，檢測試劑為四川邁克公司生產，均嚴格按照操作規程進行。對患兒清晨空腹采集2 ml靜脈血，進行外周血CD80、CD86細胞檢測，EDTA-K2抗凝。24 h內采用細胞流式儀CytoFLEX檢測CD80、CD86細胞的陽性率，通過（%）表示，通過BD DIVA軟件進行分析。

1.5.2治療方法 普通組及重癥組患者均對癥營養支持治療，A組病毒唑靜滴，劑量10～15 mg/（kg·d），同時增加5%葡萄糖、小兒氨基酸、小兒電解質、甲基強的松龍1～2 mg/（kg·d），甘露醇等對癥治療；B組在A組的治療基礎上聯用丙種球蛋白。

1.6統計學方法 數據采用SPSS19.0統計軟件分析，計量資料采用（x±s）表示，并使用方差分析比較各組檢查結果差異是否有統計學意義（α=0.05），SNK法進行組間比較。

2結果

2.1治療前患兒血清免疫球蛋白水平差異 比較三組患兒入院時血清免疫球蛋白水平差異，方差分析比較各組之間差異。治療前重癥組患兒血清IgA、IgG、IgM水平低于普通組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05），普通組血清IgA、IgG、IgM水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2治療前后患兒血清補體C3、C4水平差異 比較三組患兒入院時補體C3、C4水平差異，方差分析比較各組之間差異。治療前重癥組患兒血清補體C3、C4水平顯著低于普通組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05），普通組血清補體C3水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。普通組補體C4與對照組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3治療前后患兒CRP水平差異 比較三組患兒入院時CRP水平差異，方差分析比較各組之間差異是否有統計學意義。治療前重癥組患兒血清CRP水平明顯高于普通組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05），普通組CRP水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4治療前后患兒刺激分子CD80、CD86水平差異顯著 比較三組患兒入院時刺激分子CD80、CD86水平差異，方差分析比較各組之間差異。重癥組患兒外周血CD80、CD86顯著高于普通組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05），普通組CD80、CD86顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。endprint

2.5治療前后重癥患兒A、B兩組各指標差異 方差分析比較A、B兩組患兒治療前各指標水平的差異，治療前A、B兩組各指標無顯著性差異，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

2.6治療前后重癥患兒A、B兩組各指標差異 方差分析比較A、B兩組患兒治療后各指標水平的差異，采取治療后3 d，A組補體C3水平顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），A、B兩組補體C4水平，差異無統計學意義（P>0.05）。A組CRP水平顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組外周血CD80、CD86顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

3討論

手足口病是由腸道病毒引起的一種常見的傳染病。病毒大多通過呼吸道及消化道感染機體，機體被病原菌感染后會發生炎癥反應，表現為多種炎癥因子的瀑布式釋放并通過炎癥反應來造成多種臟器功能的損傷[3]，從而出現多種并發癥而發展為重癥病例。實踐證明[4]，在重癥手足口病的患者中，早期及時應用大劑量丙種球蛋白能成功地阻止病情的進一步惡化，有效改善疾病的預后及減少死亡率。

手足口病患者均存在一定程度的體液免疫紊亂，體液免疫在抵抗腸道病毒感染的過程中發揮著重要的監視及預防病毒感染的作用，B淋巴細胞分泌IgA、IgG、IgM，補體活性升高，共同發揮免疫應答功效[5-6]。IgG是人體血清免疫球蛋白的主要成分，在初級免疫應答中最持久最重要，是抗感染過程中的主力軍。它能夠促進單核巨噬細胞的吞噬作用，與病毒蛋白結合使病毒失去侵入宿主細胞的能力[7-8]。IgM是機體體液免疫應答最早產生的免疫球蛋白，也是通過與病毒蛋白結合產生凝集作用而對抗病毒，在機體早期防御中起著重要作用[9-10]。血清中IgA沒有直接結合病毒蛋白的能力，但其可激活抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用，介導NK細胞釋放穿孔素及顆粒酶等，使病毒感染的細胞的細胞膜穿孔溶解[11]。本次研究中發現，對照組、普通組、重癥組患者IgG、IgA、IgM水平呈梯度下降的趨勢，且各組兩兩比較均存在統計學意義，此現象的發生可能是由于腸道病毒侵入機體時間還較短，并未引起機體IgG、IgA的顯著表達，而IgM作為早期體液免疫應答的產物，產量并不高，加上病毒繁殖過快，血清IgG、IgA、IgM產出遠遠低于消耗，導致患兒血清IgG、IgA、IgM水平的降低。

補體系統在體內可輔助特異性抗體增強吞噬細胞的吞噬作用，另外其能夠增強血管通透性，促進免疫細胞的趨化作用，并能夠中和病毒、溶解被病毒感染的細胞、調節免疫反應。是體液免疫的重要組成部分[12]。本次研究中發現，補體的含量在對照組、普通組、重癥組患者中也出現一定的梯度降低，結合IgG、IgA、IgM水平的變化，提示患兒體液免疫應答存在異常。

CRP是肝細胞合成的一類非特異性急性時相反應蛋白，一般情況下不升高，但在有炎性反應時會迅速增高與體內炎癥反應的程度具有良好一致性[13]。在細菌感染所致的急性炎癥中反應高度靈敏，其可以引發對侵入細胞的免疫調理作用和吞噬作用，而表現出炎癥反應，是常用的炎性標志物[14]。本研究中，CRP隨患兒病情嚴重程度而升高，檢測CRP對患兒病情的進展有輔助價值，同時提示重型手足口病的患兒更易在病毒感染的基礎上繼發細菌感染。

CD80、CD86為抗原遞呈細胞上重要的協同刺激分子，其能夠增強抗原遞呈細胞的功能，誘導Th0細胞分化為功能細胞，增強患兒的免疫能力[15]。本研究發現，重癥組患兒CD80、CD86的表達明顯高于其他兩組，可能是由于過度的炎癥反應導致患兒機體CD80、CD86過度表達，提示患兒機體處于體液免疫激活的過程中。

有報道顯示，在常規治療的基礎上聯合應用丙種球蛋白治療可加快手足口病患兒的康復進程，減少并發癥發生的幾率[16]，與本次研究結果基本符合，聯合應用丙種球蛋白治療可直接升高重癥患兒體內的免疫球蛋白水平，抑制病毒的增殖，更迅速有效地控制感染，使補體水平顯著回升，CRP及CD80、CD86水平顯著降低，減輕患兒的炎癥反應，有利于患兒的病情及預后。

參考文獻：

[1]Wang J，Jing P，Liu L，et al.Clinical and Associated Immunological Manifestations of HFMD Caused by Different Viral Infections in Children[J].Global Pediatric Health，2016，3（6）：237-244.

[2]Pathinayake P S，Hsu A C，Wark P A B.Innate Immunity and Immune Evasion by Enterovirus 71[J].Viruses，2015，7（12）：6613-6630.

[3]Qui P T，Khanh T H，Trieu H T，et al.Intravenous magnesium sulfate for the management of severe hand，foot，and mouth disease with autonomic nervous system dysregulation in Vietnamese children：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2016，17（1）：98.

[4]孫廣超，楊思達，陶建平，等.重癥和危重癥手足口病患兒外周血淋巴細胞亞群分析[J].中國循證兒科雜志，2010，5（4）：251-255.

[5]徐媛媛.手足口病患兒外周血炎性標志物及體液免疫聯合檢測的臨床意義[J].醫學理論與實踐，2016，19（11）：1420-1422.endprint

[6]陳大宇，覃培栩，鄭敏，等.兒童手足口病免疫球蛋白與T淋巴細胞亞群的表達與價值[J].國際檢驗醫學雜志，2014，35（7）：928-929.

[7]Corrales-Aguilar E，Trilling M，Reinhard H，et al.Highly individual patterns of virus-immune IgG effector responses in humans[J].Medical Microbiology&Immunology，2016，7（11）：1-16.

[8]Kim Y I，Song J H，Kwon B E，et al.Pros and cons of VP1-specific maternal IgG for the protection of Enterovirus 71 infection[J].Vaccine，2015，33（48）：6604-6610.

[9]Wu Y，Chen D，Zhou J，et al.Detection of cerebrospinal fluid anti-enterovirus 71 IgM in children with severe hand，food and mouth disease induced by enterovirus 71 infection and its clinical significance[J].Zhonghua Er Ke Za Zhi Chinese Journal of Pediatrics，2015，53（5）：355-359.

[10]Lim P Y，Hickey A C，Jamiluddin M F，et al.Immunogenicity and performance of an enterovirus 71 virus-like-particle vaccine in nonhuman primates[J].Vaccine，2015，33（44）：6017-6024.

[11]Taniuchi M，Platts-Mills J A，Begum S，et al.Impact of enterovirus and other enteric pathogens on oral polio and rotavirus vaccine performance in Bangladeshi infants[J].Vaccine，2016，34（27）：3068-3075.

[12]Ramirez-Fort M K，Downing C，Doan H Q，et al.Coxsackievirus A6 associated hand，foot and mouth disease in adults： clinical presentation and review of the literature[J].Journal of Clinical Virology the Official Publication of the Pan American Society for Clinical Virology，2014，60（4）：381-386.

[13]李士桂，付四毛，劉玉玲，等.手足口病患兒早期檢測超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白和心肌酶譜的意義[J].海南醫學院學報，2014，20（4）：552-554.

[14]Yuan A，Li J，Liu P，et al.Association of interleukin-6-572C/G gene polymorphism and serum or cerebrospinal fluid interleukin-6 level with enterovirus 71 encephalitis in Chinese Han patients with hand，foot，and mouth disease[J].Inflammation，2014，38（2）：728-735.

[15]Shi W，Hou X，Peng H，et al.MEK/ERK signaling pathway is required for enterovirus 71 replication in immature dendritic cells[J].Virology Journal，2014，11（1）：1-13.

[16]Ng Q，Fang H，Kwang J.Recent Progress towards Novel EV71 Anti-Therapeutics and Vaccines[J].Viruses，2015，7（12）：6441-6457.

收稿日期：2017-6-24；修回日期：2017-7-26

編輯/李樺endprint