微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析

任海濱

摘 要：目的 分析腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查取石術（LCBDE）與腹腔鏡膽囊切除（LC）+十二指腸鏡Oddi括約肌切開術（EST）/逆行性胰膽管造影（ERCP）的臨床療效。方法 回顧性分析2016年2月～2017年2月收治的膽囊結石合并膽總管結石患者120例，按照不同治療方式分為兩組，對照組60例行LC+EST/ERCP，觀察組60例行LC+LCBDE，觀察兩組患者的手術成功率、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術后并發癥發生率安全性和可行性。結果 兩組患者手術成功率、并發癥發生率、出血量差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 LC+LCBDE與LC+EST/ERCP均是安全有效治療膽囊合并膽管結石的手術方式，在術中出血量、術后住院時間、住院費用方面LC+LCBDE占優勢，臨床根據患者情況行個體化治療，靈活選取手術方式。

關鍵詞：微創；膽囊結石；膽總管結石

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.038

文章編號：1006-1959（2018）02-0107-02

Abstract：Objective To analyze the relationship between laparoscopic cholecystectomy（LC）+choledocholithotomy（LCBDE）and laparoscopic cholecystectomy（LC）+duodenoscopy Oddi sphincterotomy（EST）/retrograde cholangiopancreatography（ERCP）clinical efficacy.Methods A retrospective analysis of 120 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis admitted between February 2016 and February 2017，according to different treatment methods，the patients were divided into two groups.The control group of 60 patients underwent LC+EST/ERCP.The observation group of 60 patients underwent LC+LCBDE.Observe two groups of patients with the success rate of surgery，intraoperative bleeding， postoperative hospitalization time， cost of hospitalization，the incidence of the feasibility and safety of postoperative complications.Results Two groups of patients with operation success rate，complication rate，the amount of bleeding had no statistically significant difference（P>0.05）.The observation group hospitalization time， hospitalization expenses were lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion LC+LCBDE and LC+EST/ ERCP are safe and effective surgical treatment of gallbladder with bile duct stones，LC+LCBDE in the blood loss， postoperative hospital stay， hospitalization costs advantage，the clinical treatment of patients based on individualized treatment，flexible selection of surgical methods.

Key words：Minimally invasive；Cholecystolithiasis；Choledocholith

膽囊結石合并膽總管結石是一種常見的膽囊病癥，采用膽囊切除術對進行治療是目前臨床上最為有效的治療手段[1]。腹腔鏡技術逐漸的成熟，并具有創傷小、并發癥少、患者痛苦少等優點，受到廣泛青睞。目前常用的微創術式主要有兩種：①腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查取石術（LCBDE）；②腹腔鏡膽囊切除（LC）+十二指腸鏡Oddi括約肌切開術（EST）/逆行性胰膽管造影（ERCP）。本研究選擇我院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象進行研究，取得了一定的成效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年2月～2017年2月收治的120例膽囊結石合并膽總管結石患者，入院后行腹部CT、超聲、磁共振膽胰管造影（MRCP）等檢查，均明確診斷膽囊結石合并膽總管結石，患者及家屬知情同意，排除肝內膽管結石。所有患者依不同治療方式分為對照組和觀察組各60例。對照組男38例，女22例；年齡53～73歲，平均年齡（60.21±6.97）歲，結石直徑（7.14±1.54）mm，膽總管直徑（10.25±2.04）mm；合并基礎疾?。涸l性高血壓39例，高脂血癥35例，糖尿病14例。觀察組男40例，女20例；年齡55～75歲，平均年齡（62.11±7.34）歲，結石直徑（6.73±1.93）mm，膽總管直徑（10.1±1.72）mm；合并基礎疾?。涸l性高血壓35例，高脂血癥40例，糖尿病17例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2方法

1.2.1觀察組 采用LC+LCBDE。除外相關手術禁忌癥，手術采用四孔法，在氣腹狀態下，顯露膽囊三角， 分離膽囊動脈、膽囊管及膽囊，離斷膽囊動脈，尋找并確認膽總管后，縱行切開膽總管前壁并取石，最后檢查是否殘留結石，必要時選擇一期縫合或T 管引流，切斷膽囊管，取出膽囊，留置腹腔引流管。

1.2.2對照組 采用LC+EST/ERCP。先行逆行性胰膽管造影（ERCP），再行EST，取石后再次確認殘留結石，留置鼻膽管引流管，給予補液、抑酸、抗感染治療后，觀察2～7 d，除外急性胰腺炎等相關手術相關禁忌癥，行LC術。

1.3觀察指標 對比兩組患者手術成功率、術中出血量、術后住院時間、住院費用和術后并發癥發生率。

1.4統計學方法 運用SPSS15.0統計學軟件處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

兩組患者手術成功率、并發癥發生率、出血量差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組住院時間、住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

膽囊結石合并膽總管結石的傳統治療方法有可能導致患者膽總管發生梗阻，從而引起急性創口較大，并可能會增加患者術后出血情況，術后恢復時間較長。腹腔鏡手術切口小，術野更清晰，顯著降低手術痛苦程度，減少術后并發癥和感染病癥的風險，是一種更加有效、安全的治療方式。目前認為腹腔鏡膽囊切除（LC）+膽總管探查取石術（LCBDE）與腹腔鏡膽囊切除（LC）+十二指腸鏡Oddi括約肌切開術（EST）/逆行性胰膽管造影（ERCP）是治療膽囊結石合并膽總管結石的主要術式[2]。

本次研究結果顯示，兩組手術成功率、并發癥發生率、出血量差異無統計學意義（P>0.05），這與國外研究相一致[3]。觀察組平均住院時間（11.24±2.99）d、平均住院費用（36510±8987）元，與對照組平均住院時間（13.27±3.59）d、平均住院費用（37621±9250）元相比，差異有統計學意義（P<0.05），表明LC+LCBDE在縮短平均住院時間、降低住院費用方面占優勢。

有學者認為[4]，治療膽囊結石合并膽總管結石首選LC+LCBDE，并且術中聯合使用膽道鏡可降低膽道損傷，減少對十二指腸乳頭刺激，保護Oddi括約肌完整性。而陳雷等[5]研究認為在符合逆行性胰膽管造影適應證的前提下，兩種術式同樣安全有效。LC+EST/ERCP適用范圍廣，逆行性胰膽管造影可以在鎮靜及表面麻醉下施行，對生命體征影響小，能快速解除膽道梗阻，待患者病情允許時再二期行LC。術前行EST/ERCP可以提前了解結石的大小、數量、位置，顯示膽管樹圖像，為LC提供參考依據，從而顯顯著降低肝外膽管的損傷[6-7]。而且不需要留置T管，避免了相關并發癥。

綜上所述，在排除手術禁忌癥的情況下采用LC+LCBDE和LC+EST/ERCP這兩種腹腔鏡微創取石術，均有較高成功率，并且LC+LCBDE在縮短平均住院時間、降低住院費用方面優勢明顯，臨床上應依照患者個體特殊性，合理選用手術方式，使患者獲益最優化。

參考文獻：

[1]李宇，郝杰，孫昊，等.一期腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查取石與分期內鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的比較[J].中國普通外科雜志，2016，25（2）：202-208.

[2]許松欣，丁巖冰.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的診治進展[J].中國微創外科雜志，2015，15（4）：376-379.

[3]Bansal VK，Misra MC，Garg P，et al.A prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management of patients with gallstone disease and common bile ducttones[J].Surg Endosc，2010，24（8）：1986-1989.

[4]溫軍業，張海強，脫紅芳，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的研究進展[J].中國普通外科雜志，2016，25（8）：1213-1218.

[5]陳雷，徐邁宇，陳海川，等.兩種術式在治療老年患者膽囊結石合并膽總管結石中的應用體會[J].中國內鏡雜志，2012，18（1）：69-71.

[6]Mann K，Belgaumkar AP，Singh S.Post-endoscopic retrograde cholangiography laparoscopic cholecystectomy：challenging but safe[J].JSLS，2013，17（3）：371-375.

[7]Ding G，Cai W，Qin M.Single-stage vs two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones：a prospective randomized trial with long-term follow-up[J].J Gastrointest Surg，2014，18（5）：947-951.

收稿日期：2017-9-1；修回日期：2017-9-6

編輯/王海靜endprint