成人氣道吸入辣椒皮的支氣管鏡治療方式及文獻復習

田王斌 謝永宏 金發光 顧興 王惠琴

臨床上常見成人氣道內吸入辣椒皮，因其不同于骨頭、金屬異物等不可透X線異物，吸入辣椒皮后無法在X線片上顯示，容易造成誤診，患者往往因慢性咳嗽或CT片上出現了阻塞性肺炎等而就診，在行支氣管鏡時發現氣道內有辣椒皮而確診[1-2]。目前公認支氣管鏡鉗取法為氣道異物治療的最方便、有效的治療方法。近年來在外院以鉗取方式未能完全取出辣椒皮或出血而轉診到我院呼吸內鏡中心者不少，因此有必要總結治療成人氣道吸入辣椒皮的經驗，并進行成人氣道異物的相關文獻復習，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年1月陜西中醫藥大學附屬醫院及第四軍醫大學唐都醫院就診的13例氣道異物(辣椒皮)患者的臨床資料。其中男性5例，女性8例，年齡32～67歲，均喜食辛辣食物，有嗆咳史，懷疑有異物吸入，均無下列麻醉禁忌證[3]：①嚴重心律失?；蛐募∪毖?；不能控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg)；②嚴重的臟器功能不全；③嚴重呼吸困難；④對麻醉藥物過敏；⑤不能很好配合檢查者。有5例患者曾在外院經支氣管鏡檢查但未能將辣椒皮完全取出。以上病例均向家屬交代手術風險，簽署知情同意書。

二、儀器與設備

Olympus BF-260F電子支氣管鏡、ERBE Erbokryo-CA冷凍機、ERBE APC-2機、電子支氣管鏡主機。

三、觀察方法

建立 Exell 表格，錄入患者的一般臨床資料，包括姓名、性別、年齡、癥狀、CT影像學表現、既往病史、外院操作支氣管鏡次數及操作方法、本院支氣管鏡下表現、鏡下治療方法。

支氣管鏡檢查：首先建立靜脈通路，常規心電圖、血壓、血氧飽和度監測。在局麻下經鼻插入支氣管鏡，逐級觀察各葉、段、亞段支氣管。發現辣椒皮后以冷凍法取出；冷凍操作方法：冷凍電極經支氣管鏡活檢孔道送入，將探頭與異物表面中央緊密接觸(避免與周圍組織接觸)，啟動制冷10 s左右，當見到探頭與異物接觸部位有冰球行成并連成一體時，將支氣管鏡與冷凍電極及異物一起取出[4]。

結 果

一、患者臨床資料

13例患者中，女性5例，男性8例，因樣本量少，無法進行統計學比較性別差異?；颊呔鶡o腦梗塞、腦出血、重癥肌無力、食道腫瘤病史，吞咽功能無障礙。癥狀如下：急性咳嗽(咳嗽<4周)2例、慢性咳嗽(咳嗽>8周)6例、咳嗽伴有胸痛1例、咳嗽伴咯血2例、咯血無咳嗽2例。均有CT報告，懷疑肺炎者8例、肺結核者2例，肺癌者1例、支氣管擴張者1例、影像未見異常1例，見表1。

表1 13例氣道異物臨床特征

二、支氣管鏡下表現

13例患者均安排了支氣管鏡檢查，安全順利完成操作，無大咯血、氣胸、縱隔氣腫、氣道痙攣、窒息等并發癥。有10例患者可在直視下看見辣椒皮，有3例患者可見肉芽包裹，以冷凍凍取部分肉芽后發現為辣椒皮碎末。其中有5例患者在院外已行支氣管鏡下異物鉗取術，在我院支氣管鏡下可見辣椒皮碎末和肉芽。異物分布的部位在右下基底段最多，有9例(69%)，其他有右肺中葉1例(8%)、右肺上葉前段1例(8%)、左肺下葉基底段2例(15%)。

三、支氣管鏡下辣椒皮圖像及冷凍治療見圖1：

圖1 支氣管鏡下辣椒皮圖像及冷凍治療的圖片；注：A：右肺下葉基底段見異物,有肉芽包裹及膿性分泌物；B：以冷凍探頭接觸異物，10 s表面形成冰球，隨后取出；C：異物取出后見右肺下葉基底段黏膜充血、管腔通暢；D：異物為完整辣椒皮

四、隨訪

13例患者在術后癥狀均逐漸減輕，2周～1月復查胸部CT，均提示病變吸收、陰影消散。1月后癥狀均消失。

討 論

氣道異物是指被誤吸入氣管、支氣管內無法自行咳出的異物，異物的種類多種多樣，常見的有動物骨頭、魚刺、辣椒片、植物、瓜子、花生、金屬物品、義齒類，治療不及時可發生窒息及心肺并發癥而危及患者生命，因此屬于急危重癥范疇[5]。兒童，成人的氣道異物多在進食時說笑、打噴嚏、酒醉后吸入。通過檢索萬方和CNNK數據庫，可檢索到成人異物的國內外文獻1 128篇。上海肺科醫院曾報道指出[6]，約75%氣道異物未主動提供異物吸入史，多在異物取出后才回憶出曾經有過嗆咳史，80%患者在行氣管鏡檢查前被誤診為其他呼吸道疾病，如肺炎、肺癌、肺結核、支氣管擴張、支氣管哮喘等。成人氣道異物?？梢娎苯菲?，誤吸后癥狀輕微或無癥狀，故未予重視；而部分醫師的警惕性不高，常常忽視對患者誤吸嗆咳史的詢問；辣椒皮不能透過X線，在X線片和CT片上無法顯影，因此誤診率高[7-8]。13例患者既往均體健，無吞咽困難病史，有嗆咳史，癥狀主要為咳嗽，但無咳嗽者有2例，術前CT未發現異物，在支氣管鏡檢查后確定為氣道內吸入辣椒皮異物，說明辣椒皮吸入后以咳嗽為多見，但也可能不出現咳嗽，在CT上無特異表現，支氣管鏡檢查為其確診依據。 異物部位在右肺下基底段最多，占69%，與文獻中異物好發于右肺下葉的資料相符。辣椒皮吸入氣道后如未得到及時診治，長期留存在氣道容易導致肉芽組織緊密包埋，粘附在氣道壁，單純使用支氣管鏡技術常難以取出肉芽組織包裹的異物，而且出血的危險較大，常需開胸手術[9]。自1998年Thommi等應用經支氣管鏡冷凍技術成功摘取氣道異物以來，冷凍法已廣泛用于難取性氣道異物的摘取。它是利用冷凍探頭局部產生-89 ℃超低溫，探頭接觸異物后使異物內的水分凝固成冰態，探頭與異物粘連成一整體，從而一起取出[10-12]。

國內自1954年開展支氣管鏡以來，支氣管鏡技術逐漸得到重視和發展，目前在全國二級甲等以上的綜合醫院中已100%開展了支氣管鏡檢[13]，在氣道異物的治療上，最早通過硬質支氣管鏡摘取，因其對氣道的損傷較大，近20年來隨著可彎曲支氣管鏡的普及，以及有關器械如鱷魚齒鉗、網籃等不斷出現，異物鉗可通過支氣管鏡活檢鉗道插入直接鉗取異物，因此異物鉗取方式是治療氣道異物最常見的方式，經纖維支氣管鏡摘除氣道異物已成為首選治療方法，已經基本替代硬質支氣管鏡用于取出氣道異物[14-15]。臨床中以普通鉗取方式容易將辣椒皮夾碎而掉入更深細小支氣管中，或因長時間辣椒皮停留在氣道內，周圍形成肉芽包裹，異物鉗取出時容易出血[16]。本組13例患者有5例在外院經異物鉗法未能完全取出辣椒皮，且將碎片落入下級支氣管中，說明臨床醫師對辣椒皮吸入氣道后的治療方法尚有認識不足。我們的經驗及操作要點如下：①當鏡下發現氣道內有辣椒皮時，推薦采取冷凍法；②若鏡下未見辣椒皮，僅能看見肉芽，可以活檢鉗耐心鉗取異物周圍的肉芽組織或壞死物，也可加用氬氣刀電灼周圍肉芽組織，待異物暴露后再以冷凍取出;③冷凍探頭應置入異物的中心位置，冷凍時避免觸及周圍組織;④異物所在的支氣管若在亞段，需準備外徑4.0 mm的超細支氣管鏡(BF-260F)。本組13例患者采用冷凍法順利完整摘取氣道異物(辣椒皮)，無1例破碎后掉入下一級支氣管(管徑更細小)說明冷凍法在吸入氣道異物(辣椒皮)的摘取中具有明顯的優勢，可避免開胸手術，減少患者的痛苦，減輕患者的經濟負擔，值得臨床推廣。

1 Stern Gurney. 國際權威影像鑒別診斷叢書:影像專家鑒別診斷胸部分冊[M] 北京: 人民軍醫出版社, 2012: 6-50.

2 Parida P, Nirmal N, Gopalakrishnan S, et al. Factors predicting early diagnosis of pediatric laryngotracheobronchial foreign bodies[J]. Otolaryngol Pol, 2015, 69(6): 45-52.

3 王洪武, 金發光, 柯明耀. 支氣管鏡介入治療[M]. 北京：人民衛生出版社, 2012, 266-275.

4 劉志光, 吳懷球, 張衛東, 等. 經支氣管鏡應用冷凍法及氬氣刀摘取成人難取性氣道異物[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(9): 968-970.

5 劉同剛, 顧興, 張貴和, 等. 無痛支氣管鏡取嬰幼兒支氣管異物的應用價值[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2014, 22(5): 67-68.

6 蘇奕亮, 周瑛, 李秋紅, 等. 成人支氣管異物三例報告并文獻復習[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(5): 484-489.

7 陳平, 周銳, 陳燕. 呼吸疾病診療新技術[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2012: 96-105.

8 李時悅, 何穎, 遲峰. 經可彎曲支氣管鏡應用冷凍方法摘取難治性氣道異物[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2006, 29(9): 641-642.

9 Panda SS, Bajpai M, Singh A, et al. Foreign body in the bronchus in children: 22 years experience in a tertiary care paediatric centre[J]. Afr J Paediatr Surg, 2014, 11(3): 252-255.

10 Duan L, Chen X, Wang H, et al. Surgical treatment of late-diagnosed bronchial foreign body aspiration: a report of 23 cases[J]. Clin Respir, 2014, 8(3): 269-273.

11 劉志光, 吳懷球, 張衛東, 等. 經支氣管鏡應用冷凍法及氬氣刀摘取成人難取性氣道異物[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(9): 968-970.

12 劉偉, 謝永宏, 顧興, 等. 電子支氣管鏡下冷凍及氬氣序貫治療增殖型支氣管結核的臨床療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2016, (9): 17-19.

13 袁小玲, 侯襄河, 高紹衍, 等. 纖維支氣管鏡對不典型支氣管異物的診斷及治療評價[J]. 中國內鏡雜志, 2005, 11(1): 93-94.

14 李瑛, 胡成平, 肖奇明, 等. 我國中南地區244例成人氣管支氣管異物特點分析[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(1): 72-77.

15 丁贊, 李娜. 1 050例氣管支氣管異物臨床診治分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2012, 26(20): 936-938.

16 Hegde SV, Hui PK, Lee EY. Tracheobronchial foreign bodies in children: imaging assessment[J]. Semin Ultrasound CT MR, 2015, 36(1): 8-20.