乏脂腎血管平滑肌脂肪瘤與非透明細胞腎癌的CT鑒別診斷

徐貝，孫浩然，張澤偉

天津醫科大學總醫院放射科,天津 300052； *通訊作者 孫浩然 sunhaoran2006@hotmail.com

腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）主要由不同比例的厚壁血管、平滑肌成分及成熟脂肪組織組成[1]。典型的AML富含脂肪，在影像學檢查中易于診斷，但約4%～5%的AML脂肪含量少或不含脂肪，稱為乏脂AML[2]，其影像學表現缺乏特異性，易與腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）混淆。既往研究[3-5]大多探討乏脂AML與透明細胞腎癌的鑒別診斷，而非透明細胞腎癌與乏脂AML的鑒別研究較少。CT是鑒別診斷腎臟腫瘤的首選方法，對于存在MRI禁忌證的患者，CT是最佳選擇。故本研究擬總結乏脂AML與非透明細胞腎癌的CT表現特點，尋找具有鑒別診斷價值的CT征象，以提高其鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008年1月—2017年8月經手術病理證實的乏脂AML 17例、乳頭狀腎細胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）15例、嫌色細胞腎癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）14例。乏脂AML中，男5例，女12例；年齡34～76歲，平均（54.6±13.6）歲。PRCC中，男10例，女5例；年齡53～82歲，平均（67.1±8.5）歲。ChRCC中，男7例，女7例；年齡32～82歲，平均（55.8±13.5）歲。1例乏脂AML、3例PRCC、2例ChRCC患者因肉眼血尿、腰痛等就診，其余患者均因體檢發現腎臟腫塊就診。納入標準：①具有完整的CT平掃及增強掃描資料；②無淋巴結轉移、靜脈癌栓、遠處轉移等惡性征象；③病灶內存在肉眼可辨的實性成分；④所有病灶內無肉眼可見的脂肪成分（即CT平掃病灶內最低密度值不低于-10 HU[6]）。

1.2 儀器與方法 所有患者均采用GE Discovery CT750 HD或GE LightSpeed VCT行腎臟平掃及增強掃描。掃描參數：管電壓120 kV，螺距1.375∶1，重組層厚5 mm。CT增強掃描經肘正中靜脈注射非離子型對比劑碘帕醇（300 mgI/ml），注射速度3.0 ml/s，劑量1.5 ml/kg。于注藥后30～60 s、60～150 s、3 min分別行皮髓期、實質期、排泄期掃描。

1.3 圖像分析 所有病例CT資料均由2名有3年以上診斷經驗的影像住院醫師采用盲法進行評估，意見不一致時經討論達成一致。觀察指標包括：①形態學特征：腫瘤最大徑、腫瘤投影中心（根據腫瘤投影范圍50%以上所處位置分為腎實質外、腎實質內、腎竇內）、有無劈裂征（指病灶腎內部分與腎臟交界平直或呈楔形尖端指向腎門[7]）、有無鈣化、囊變、假包膜、腫瘤內血管、有無共存含脂AML病灶（即雙腎是否另見含脂AML病灶）、平掃密度表現（腫塊密度值高于同層面同側腎實質10 HU以上者定義為高密度[8]）、腫塊與相鄰腎實質平掃差值（unenhanced tumor-kidney attenuation difference，UTKAD）、強化均勻度（均勻、不均勻）。②平掃及強化特點：平掃及強化各期密度值，絕對廓清值（皮髓期與排泄期密度值之差）。測量密度時，感興趣區（ROI）的選取應避開鈣化、囊變或壞死、血管及腫塊邊緣區域，分別測量病灶中心層面及其相鄰層面的病灶實性部分的密度值，取其平均值。對于均質腫塊，ROI盡可能大范圍地包括病灶；對于不均質腫塊，則測量強化程度最高的實性部分。同時，同一病灶掃描各期ROI的選擇保證相同的解剖水平、位置和范圍。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件。分類變量采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，觀察者間的一致性評價采用Kappa檢驗，符合正態分布的連續變量采用t檢驗，否則采用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。將差異有統計學意義的變量納入二元Logistic回歸模型進行多變量分析，并利用受試者工作特性（ROC）曲線評價診斷效能。

2 結果

2.1 形態學特征 乏脂AML最大徑較PRCC、ChRCC小，差異有統計學意義（P＜0.01），腫瘤投影中心傾向于腎實質外。在劈裂征、平掃密度及UTKAD等方面，乏脂AML與PRCC、ChRCC相比差異有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。乏脂AML病例中未見鈣化、囊變，在囊變方面與PRCC、ChRCC差異有統計學意義（P＜0.01）。本組6例（35.3%）乏脂AML中另見含脂AML病灶，PRCC、ChRCC中均未出現，差異有統計學意義（P＜0.05）。在強化均勻度、假包膜、腫瘤內血管方面，乏脂AML與PRCC、ChRCC相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 二元Logistic回歸分析 平掃高密度、囊變、劈裂征對于乏脂AML與PRCC，平掃高密度及劈裂征對于乏脂AML與ChRCC是最有價值的預測變量（P＜0.05）。見表2。

表1 乏脂AML與PRCC、ChRCC的形態學特征

表2 乏脂AML與PRCC、ChRCC鑒別的二元Logistic回歸分析

2.3 CT平掃及強化特點 在平掃方面，乏脂AML較PRCC及ChRCC具有更高密度值，差異有統計學意義（P＜0.01）。在強化方面，乏脂AML傾向于早期強化，實質期及排泄期強化程度逐漸減低，而PRCC及ChRCC傾向于持續或漸進式強化，強化峰值多位于實質期，兩者與乏脂AML在絕對廓清值方面差異有統計學意義（P＜0.01）。乏脂AML各期強化絕對值均高于PRCC，差異有統計學意義（P＜0.01）；僅皮髓期強化絕對值高于ChRCC，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3、圖1～3。

表3 乏脂AML與PRCC、ChRCC的CT平掃及強化特點（±s）

表3 乏脂AML與PRCC、ChRCC的CT平掃及強化特點（±s）

各期密度值（HU）皮髓期 112.2±18.3 49.8±18.8 9.499 ＜0.01 86.9±30.0 2.761 ＜0.05排泄期 82.0±9.1 65.7±15.8 3.637 ＜0.01 85.7±18.9 -0.716 ＞0.05

圖1 女，71歲，左腎乏脂AML。腫瘤突向腎實質外。CT平掃呈稍高密度，CT值約46 HU（A）；B～D分別為皮髓期、實質期及排泄期增強掃描呈早期強化，實質期及排泄期強化程度逐漸降低，各期強化值分別為108 HU、92 HU、70 HU，絕對廓清值為38 HU；腫瘤可見劈裂征（箭，D）

圖2 男，58歲，左腎PRCC。腫瘤突向腎實質外。CT平掃呈低密度，CT值約24 HU（A）；B～D分別為皮髓期、實質期及排泄期，增強掃描呈持續輕度強化，各期強化值分別為38 HU、51 HU、52 HU，絕對廓清值為-14 HU

圖3 男，49歲，左腎ChRCC。腫瘤位于腎實質內。CT平掃呈等密度，CT值約40 HU（A）；B～D分別為皮髓期、實質期及排泄期，增強掃描呈持續強化，強化欠均勻，各期強化值分別為81 HU、83 HU、74 HU，絕對廓清值為7 HU

2.4 ROC曲線分析 腫瘤最大徑、平掃值、皮髓期強化絕對值及絕對廓清值聯合應用對于乏脂AML與PRCC、ChRCC的鑒別診斷價值最高。與PRCC鑒別時，在上述變量基礎上聯合實質期、排泄期強化絕對值，并不能增加診斷效能（表4、5）。

表4 乏脂AML與PRCC鑒別的單變量及多變量診斷價值

表5 乏脂AML與ChRCC鑒別的單變量及多變量診斷價值

3 討論

AML是最常見的腎臟良性腫瘤，最初認為其為錯構瘤或迷離瘤，近年研究證實其為單克隆疾病，是血管周上皮樣細胞腫瘤譜系中的一員[9-10]。一般情況下，脂肪成分的探測有助于AML在影像學檢查中的診斷。而乏脂AML在影像學上缺乏肉眼可見的脂肪成分，易與RCC相混淆。每年約10%～20%的腎臟良性腫塊被切除，其中AML占2%～6%[11]。因此，乏脂AML與RCC的鑒別對于臨床制訂合適的治療方案意義重大。既往大量文獻對乏脂AML與RCC進行鑒別，其中透明細胞腎癌因其“快進快出”、明顯不均勻強化的特點[12]，與乏脂AML鑒別相對容易，而非透明細胞腎癌發病率低、對其認識不足，且影像學表現缺乏特異性，與乏脂AML鑒別困難[13]。CT檢查應用廣泛，對于腎臟腫塊的鑒別價值在既往研究中已有報道[8,14-15]，Woo等[16]的Meta分析指出，CT檢查對于乏脂AML的診斷具有極高的特異度及中等程度的敏感度。故本研究的重點是總結乏脂AML與非透明細胞腎癌的CT表現特點，發現有鑒別價值的預測變量，提高腫塊的鑒別診斷能力。

乏脂AML內含有豐富的平滑肌成分[17]，在CT上多表現為較高密度，諸多研究提出了其對于乏脂AML與RCC的鑒別診斷價值[8,13-14,18-19]，本研究結果也得到證實，所有AML病例中約70.6%表現為高密度，其余表現為等密度，等密度的出現可能與其內散在分布的脂肪成分有關[10]。但有研究顯示乏脂AML與RCC在平掃密度表現上存在重疊[19]，故進一步鑒別尚需結合其他變量。

Verma等[7]提出劈裂征可鑒別良性外生性腫塊與RCC，其敏感度為78%，特異度為100%；Kim等[20]進一步證實劈裂征可作為鑒別AML與RCC的預測變量，其敏感度為78%，特異度為84%。本研究結果顯示，41.2%的乏脂AML可見劈裂征，而在PRCC、ChRCC病例中均僅出現1例。出現劈裂征的原因可能與良、惡性腫瘤的生長方式不同有關[7,20]。

均勻度的鑒別價值在既往研究中已有報道[18,21]，但本研究中其價值并未體現，原因可能與非透明細胞腎癌內囊變壞死[22]及乏脂AML內散在分布的脂肪成分[14]均可致腫塊不均勻有關，而關于兩者病灶內不均勻的程度及分布差異有待進一步擴大樣本量研究。此外，本研究中囊變均見于非透明細胞腎癌病例中，其與乏脂AML之間差異顯著，與Hindman等[5]的結果一致。Logistic回歸分析顯示，囊變可作為鑒別診斷乏脂AML與PRCC的預測變量，與既往研究報道的PRCC常出現壞死、囊變一致，其原因可能與PRCC乳頭間質內缺乏血管，且有淋巴細胞及泡沫細胞浸潤有關[23]。

腫塊大小對于預測良惡性有重要意義，腫塊越小，其為良性腫塊的可能性越大[14,17,24]。本研究未對腫塊的大小進行限制，得出乏脂AML較非透明細胞腎癌小，這與部分限制RCC大小的研究結果一致[8,25]。

在強化方式方面，Hakim等[26]、Sung等[27]研究認為漸進式強化有助于提示乏脂AML；另有部分研究認為乏脂AML多表現為早期強化[13,28]。本研究表明乏脂AML傾向于早期強化，而PRCC及ChRCC傾向于持續或漸進式強化，與Yang等[18]的研究一致。Sasiwimonphan等[29]研究發現，當AML內血管含量豐富時，傾向于早期強化，注藥速度、掃描時間等也會間接影響結果。在強化程度方面，Zhang等[21]分析了198例腎臟實性腫塊發現，PRCC表現為輕度強化，AML與ChRCC傾向于中等程度強化，本研究結果與其一致。而乏脂AML與ChRCC在強化程度方面差異并不顯著，僅在皮髓期強化絕對值高于ChRCC，增加了兩者的鑒別難度。

本研究發現，單個CT變量并不能準確地鑒別乏脂AML與PRCC、ChRCC，應用多變量聯合診斷可以提高鑒別診斷能力，與Woo等[13]及Takahashi等[8]的結論一致。本研究顯示，在形態學特征上，平掃高密度、囊變、劈裂征對于乏脂AML與PRCC，平掃高密度及劈裂征對于乏脂AML與ChRCC是最有價值的預測變量；腫瘤最大徑、平掃值、皮髓期強化絕對值及絕對廓清值聯合應用診斷也具有較高的敏感度及特異度。需要注意的是，乏脂AML與ChRCC在強化方面差異并不顯著，若病灶缺乏上述其他征象支持，兩者進一步鑒別還需借助MRI檢查。

本研究中乏脂AML的納入標準根據影像學上無肉眼可見脂肪成分確定，腫塊組織病理學上脂肪成分所占比例并未得到確認，但影像學上的乏脂比組織學上的乏脂更有意義。此外，本研究部分指標為主觀確定，但其觀察者一致性較高（Kappa值均＞0.7）；對于平掃高密度，利用UTKAD協助評估，增加其評價的可靠性。本研究的局限性為：①本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②臨床上乏脂AML、PRCC及ChRCC發生率低，樣本量少，有待進一步擴大樣本量和多中心研究進行評估。

總之，CT形態學特征及平掃、強化特點有助于乏脂AML與PRCC、ChRCC的鑒別診斷。