1例產氣莢膜梭菌引起血流感染的臨床和病原學分析*

陳典典，曹敬榮，王 巖，王育英，張紅艷，閔 嶸，段園園，王培昌

(首都醫科大學宣武醫院檢驗科，北京 100053)

產氣莢膜梭菌為革蘭陽性厭氧粗大桿菌，廣泛存在于土壤、人和動物的腸道及糞便中，是胃腸道正常菌群。有研究報道顯示，產氣莢膜梭菌引起的血流感染罕見(約占血流感染的0.017%)[1-3]，多發生在免疫力低下或控制不良的糖尿病、潛在的惡性腫瘤(白血病)及與癌癥相關的放化療和患者，常導致較高的病死率(70%～100%)[4-5]。本院從1例男性急性非淋巴細胞白血病患者的血液厭氧培養分離出產氣莢膜梭菌，現將結果報道如下。

1 病歷資料

患者，男，63歲，主因“確診急性非淋巴細胞性白血病2個月余”于2017年6月19日收入血液科?；颊?個月前確診為急性非淋巴細胞性白血病(AML-M2，CEBPA、WT1基因陽性)，給予去甲氧柔紅霉素(IDA)方案化療，病情緩解。2017年6月8-14日再次給予IDA方案鞏固化療，化療后第5天感覺不適入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，自服硝苯地平控釋片控制正常；2型糖尿病史25年，血糖控制不佳；1個月前影像學檢查提示雙肺散在團片狀高密度影，病變邊緣模糊可見多發長毛刺，部分病變內可見點狀空洞，考慮肺部真菌感染，應用伏立康唑治療后明顯改善。否認手術外傷史。入院查體：體溫36.5 ℃，神志清楚，精神尚可，貧血貌，雙下肢散在較多出血點，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。

實驗室檢查：丙氨酸氨基轉移酶水平131 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶水平161 U/L，C反應蛋白(CRP)4.64 g/L。血常規檢查：白細胞(WBC)1.3×109/L，中性粒細胞(NUT)0.5×109/L，血紅蛋白(Hb)80 g/L，血小板計數9×106/L，給予卡絡磺鈉和云南白藥防治出血。6月21日糞便常規提示大便潛血陽性，并出現皮膚出血點，輸注血小板和地塞米松后出血點較前減少。6月25日血常規提示粒細胞嚴重缺乏，CRP明顯升高，患者下午出現發熱(體溫38 ℃)，伴畏寒、寒戰，送檢血培養并給予亞胺培南抗感染治療，患者體溫有所下降。厭氧血培養報告陽性，鑒定為產氣莢膜梭菌，繼續給予亞胺培南抗感染治療，患者體溫恢復正常。之后再次送血培養5 d未見細菌生長。6月29日后患者血細胞逐漸回升，7月2日好轉出院?；颊咴诒敬渭膊∵^程中實驗室監測結果見表1。

表1 患者疾病過程中血常規、CRP和血糖監測結果

注：-為未檢測；GLU為葡萄糖

2 細菌培養與鑒定

患者入院后無菌采集患者靜脈血20 mL，分別注入厭氧瓶與需氧瓶，置于BD公司BACTEC 9240血培養儀，8.68 h后厭氧培養瓶報警陽性，轉種時發現大量產氣，并有惡臭，直接涂片檢查可見革蘭陽性兩端鈍圓的粗大桿菌，轉種哥倫比亞血平板和厭氧平板分別進行需氧和厭氧環境培養，35 ℃培養24 h后厭氧平板上可見灰白色、圓形、邊緣整齊、雙層溶血環(內環完全溶血，外環不完全溶血)菌落。菌落涂片染色為革蘭陽性粗大桿菌，部分梭菌為革蘭陰性。菌落采用質譜MALDI Biotype 3.1(布魯克公司)鑒定為產氣莢膜梭菌(分值2.098)。需氧血培養瓶5 d未見細菌生長。

3 討 論

產氣莢膜梭菌是一種條件致病厭氧桿菌，感染人體可引起壞疽、食物中毒、壞死性腸炎、血流感染等[6-7]。產氣莢膜梭菌引起的血流感染較少見，多經傷口入血，入血后生長繁殖快，病程進展迅速，病死率高[6]。SIMON等[2]對13年的文獻中產氣莢膜梭菌敗血癥的病例進行回顧分析，發現發病中位年齡為61歲，男性多見(58%)，基礎疾病包括腫瘤手術或介入治療、癌癥化療、非腫瘤性疾病的手術或干預、肝膿腫等胃腸道疾病及血糖控制不佳等。該患者中年男性，處于急性白血病化療后骨髓抑制期，粒細胞嚴重缺乏，抵抗力顯著降低和未控制的糖尿病，均與上述研究一致，使得該患者成為發生產氣莢膜梭菌感染的高危人群。對于血液病患者，發熱可能因血液病自身釋放致熱因子或因骨髓功能抑制合并感染導致，積極尋找感染源并早期使用抗菌藥物對防治感染十分重要。該患者大便潛血陽性提示可能存在腸道出血損傷，分析感染原因可能是腸道細菌入血所致。

產氣莢膜梭菌引起的血流感染常導致嚴重的血管內溶血和貧血，與該菌的磷脂酶C卵磷脂酶(α毒素)降解紅色細胞膜中的磷脂導致其加速破壞及破壞血小板導致血小板減少相關，實驗室檢查可出現相應的改變，如Hb降低，血小板明顯降低等[8]。該患者從發病初到整個診斷過程及產氣莢膜梭菌感染控制后，均有WBC、血小板計數、Hb的下降，應與其本身的基礎疾病相關，急性非淋巴細胞性白血病是血液惡性腫瘤，隨疾病進展，可出現發熱、貧血、WBC和(或)血小板計數減少，在感染病原未確定時易誤診，臨床醫生應及時關注病情變化。該患者出現發熱可疑感染后，臨床能及早采集并送檢血培養和及時應用有效抗菌藥物(亞胺培南)治療，當實驗室人員在血培養報告陽性后(8.68 h)及時回報危急值和進行正確的病原學鑒定，為臨床及時準確地診斷和抗感染提供了依據，均是患者感染得到控制和治療成功的關鍵。

有研究報道顯示，對于產氣莢膜梭菌引起的血液感染，病情進展快速，病死率高，早期有效的抗菌藥物治療能可明顯降低病死率，青霉素類可作為首選對抗產氣莢膜梭菌感染的藥物[9-10]。而合用高劑量青霉素G和克林霉素抗感染治療時無論年齡、基礎病情況或入院時溶血的存在都可明顯降低病死率[11]。當患者存在基礎疾病并出現高熱、原因不明的溶血、厭氧血培養瓶報警為陽性桿菌時，臨床醫師應高度懷疑為產氣莢膜梭菌血流感染的可能，并及時送檢血培養尋找病原體以做出正確的診斷；若確定產氣莢膜梭菌感染，應大劑量使用有效抗菌藥物(如青霉素類和克林霉素)或外科手術，并輔助高壓氧(HBOT)等治療措施，以降低患者病死率，提高治愈率[2-3]。實驗室人員應熟悉和掌握產氣莢膜梭菌的特點(厭氧菌、革蘭陽性桿菌、雙溶血環菌落)和多種鑒定手段，面對少見的厭氧菌感染，能做到及時、早期、準確的病原診斷，協助臨床及早正確診治。