基于委托代理模型我國醫患關系研究

高原 徐愛軍

摘 要：基于信息不對稱，通過建立委托代理模型，著重分析政府與醫院、患者與醫療機構兩條委托代理路徑之間關系。繼續深化醫療體制改革，各體制協同管理；醫院醫德醫風建設，醫生共情溝通能力的培養；引入第三方，完善委托代理模型，利用大數據，以期來構建和諧醫患關系。

關鍵詞：信息不對稱；委托—代理模型；醫患關系

中圖分類號：F24 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2018.30.043

根據中國醫院協會發布《2003年-2012年醫院場所暴力傷醫情況調研》：醫務人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數逐年增加，發生醫院的比例從2008年的47.7%上升至 2012年的63.7%；通過文獻資料和互聯網搜索引擎檢索，梳理了近10年（2003年-2012年）惡性傷醫事件共計40起。2017年在對醫生壓力的調查中發現，61.5%的醫生認為醫患關系是他們最主要的壓力來源，近三成醫生所在的醫院經常發生醫鬧事件。頻繁的醫鬧事件，也造就了醫患之間長久積累的信任危機。

在“健康中國2030”背景下，構建和諧醫患關系實現全民健康的目標具有標志性的意義。因此，本文基于委托代理模型就當今中國的醫患關系進行研究，旨在為緩和醫患緊張關系提供建議、為減少醫患糾紛提供借鑒。

1 醫患關系相關理論

1.1 信息不對稱理論

信息不對稱理論主要指，在市場經濟活動中，參與交易的各方主體獲取的信息是有差異的。掌握信息較充分的一方，能夠利用自身信息優勢獲得較大收益，相應的，掌握信息不充分的另一方，就會處于劣勢地位，無法獲得更多的收益。

1.2 委托代理理論

委托代理理論是建立在信息不對稱的基礎上的，主要研究的委托代理關系是指一個或多個行為主體根據一種明示或隱含的契約，指定、雇傭另一些行為主體為其服務，同時授予一定的決策權。授權者就是委托人，被授權者就是代理人。

2 醫患信息不對稱現象和委托代理關系

2.1 醫患信息不對稱現象

由于醫療服務市場的高度專業性，所以信息不對稱尤為普遍。如圖1所示，主要包括以下三種：（1）政府與醫院之間信息不對稱。在醫療衛生領域，醫院處于供方地位，醫療行為會受到政府的監督，但是政府對醫院服務質量、療效等方面不完全掌握信息。（2）醫院與醫生之間信息不對稱。醫院無法完全掌握醫生的服務行為和醫治狀態致患者利益受損，加劇醫患關系緊張。（3）患者與醫院之間信息不對稱。一方面患者通過醫院對外的信息了解醫院醫治疾病，醫院是提供醫療服務的機構，但是需要通過醫生了解患者的需求。（4）患者與醫生之間信息不對稱。就患者而言，醫療行業的專業性，使其從根本上無法獲取完全信息，就醫存在逆向選擇，有的產生產生“交易費用”，有的甚至存在“道德風險”，誘使醫生對患者進行多余的醫學檢查和藥品消耗，這也是 “看病貴”原因之一。

2.2 醫患委托代理關系

根據上述信息不對稱的分析，醫患委托代理的關系如圖2，主要有以下四種：（1）政府與醫院之間委托代理關系。政府是委托方，醫院是代理方。由于政府不能完全掌握信息，可能會出現醫院為最大化追求自身利益，與政府目標相背離。（2）醫院與醫生之間委托代理關系。醫院是委托方，醫生是代理方。醫生為醫院創造收入，醫院采取激勵機制，績效考核醫生，這就可能導致醫生醫療過程存在偏向—大處方。（3）患者與醫院之間委托代理關系?；颊呤俏蟹?，醫院是代理方?；颊吒鶕ψ陨聿∏榱私獠怀浞?，對醫療服務的質量往往根據價格，認為價格高低與醫院服務質量正相關，甚至有的患者不管自身實際病情輕重盲目選擇到三甲醫院看病，無視基層醫療機構，造成醫療資源浪費，不利于分層診療實施。（4）患者與醫生之間委托代理關系?；颊呤俏蟹?，醫生是代理方?；颊吒鶕t生治療方案支付給醫院醫療費用，由于委托人（患者）缺乏對代理人（醫生）激勵約束機制，所以當二者目標不一致時，醫生最大化自身利益，選擇療效相似價格更高的治療方案。

3 醫患關系中委托代理模型

患者就醫，當疾病治愈出現問題，醫患雙方都需承當責任，進一步按比例在醫院、醫生間分配，從而將三層委托代理關系簡化為兩次委托代理路徑模型：

（1）政府—醫療機構委托代理路徑。該路徑包括“政府—醫院、政府—醫生”兩層委托代理關系，將醫院、醫生假設為利益共同體，劃分為路徑一。

（2）患者—醫療機構委托代理路徑。利益共同體下，醫患之間委托代理路徑二。

3.1 政府—醫院的委托代理路徑模型

3.1.1 基本假設

政府是委托方，同時代表公眾的利益，對醫療機構實施監督和激勵政策，所產生的成本和效用如下：

監督成本C=C0+γp，（γ>0，C0為監督固定成本）；

監督產生的負激勵效用S=φγα，（φ>0，γ>0，α為固定期望效益 ）；

醫療機構是代理方，在政府委托下，履行社會責任，接受政府監督，維持自身運營，所產生的成本、效用、績效如下：

努力成本C1=12ka2，（k>0，a為努力水平）；

風險成本CR=ρβσ2，（ρ>0，β為激勵程度， σ2為方差）；

社會效用Y=a+θ，（a為努力水平，θ是外生變量）；

生成績效Q（y）=α+βy（α為固定期望效益，β為激勵程度）。

綜上考慮，雙方期望效用如下：

政府EP=Y-Q（y）- C+S；

醫療機構EW= Q（y）- C1。

3.1.2 模型構建

根據以上分析，構建滿足醫療機構和政府最大期望效用的委托代理路徑模型：

3.1.3 結果分析

根據（5），可得：

EP/γ=[（1+φγ）/k（1+ρkσ2）]-ρ（7）

根據結果（7），結合現實意實際，解釋如下：

當EP/γ>0，即γ>[pk（1+pkσ2）-φ]/φ2，表明隨著政府加強監管，醫療機構會履行更多責任。

當EP/C0= -1<0，表明隨著政府監管加強，社會期望效用就會降低。

當EP/p= -{[（1+φγ）σ]/（ 1+ρkσ2）}2 <0，表明隨著醫療機構社會責任履行度降低，社會期望效用越低。

當EP/k<0，表明隨著醫療機構努力成本增加，社會期望效用會降低。

3.2 患者—醫療機構的委托代理路徑模型

3.2.1 基本假設

患者是委托方，在這個路徑中，為了簡化模型，假設患者就醫除了增加醫療機構收入，一般不會產生其他成本效用，所以其其他社會成本忽略不計。

醫療機構是代理方，醫療機構成本、效用、績效如下：

努力成本：C2 =12 e m2，（e>0，m為努力水平）；

風險成本：Cr=12V2σ2d，（V為激勵系數，σ2為方差，d為醫療機構規避社會責任程度）；

產出：Q =Abm+b+ω，（Ab為醫療機構能力系數，m為醫療機構履行責任系數，b為醫療機構固定產出，ω為外生變量）；

績效：S（Q）=T+VQ，（其中T表示醫療機構的固定期望效益，V為激勵程度）；

綜上考慮，雙方期望效用如下：

患者Es=Q-S（Q）=（Abm-b）（1-V）- T

醫療機構：Eh=T+VAbm +Vb-12em2-12V2σ2d。

3.2.2 模型構建

根據以上分析，構建滿足患者最大化的委托代理路徑模型：

4 建議

4.1 深化醫療衛生體制改革，推進其他制度協同管理

深化醫療體制改革一直是我國醫改重點任務之一，持續推動分級診療，橫向—縱向整合醫療衛生資源。醫患之間出現信息不對稱，出現“逆向選擇”—大小醫院就診兩極分化就此，要持續大力推進資源整合，“醫聯體”擴大實踐區域?？梢詢灮颊呔歪t選擇，一定程度上滿足患者經濟利益的訴求，提高醫院資源利用，完善醫院成本管理，緩解醫生高強度工作壓力，保證醫療服務質量。醫院革新薪酬制度，轉變收費方式，建議實行按人頭收費，保險公司按“人頭”向定點醫院付費，另一種是美國的 DRG 系統，保險公司按照標準向醫院定價付費，有效抑制醫院依賴大處方，大器械檢查收費現象。

醫療衛生主體自身的改善還有賴于政府、社會支持，相關體制協同管理。政府加大財政投入，推行醫療意外保險；社會如實輿論報道，媒體理性傳播等全方協同推進。將醫學會專家進入國家司法民事賠償案件中鑒定程序，提高公眾對醫患糾紛公信心。

4.2 加強醫院醫德醫風建設，提高醫務人員共情溝通能力

參照國家中醫藥管理局制定的《醫療機構從業人員行為規范》，醫院針對醫務人員進行醫德醫風建設。加強醫德醫風建設是和諧醫患關系要求，是醫療行業持續發展的關鍵，是彰顯社會主義核心價值觀重要部分。醫院注重醫德醫風，一方面開展各種形式的醫德醫風教育活動，把醫德醫風的教育貫徹到醫院工作的始終；另一方面將醫德醫風教育體制與績效考核結合，落實醫務人員醫德醫風教育。良好的醫德素質可將醫患糾紛降低一個最小閾值。

有時治愈，常常幫助，總是安慰，這更要求醫務人員需要共情和溝通能力。醫生可以通過情景演練、角色扮演等仿真醫學實踐活動，體會患者難處。醫務人員醫技是有限的，但是良好的共情溝通能力，不僅可以安撫患者和家屬絕望情緒，構建醫患之間信任，甚至即使醫治效果尚未達到預期，醫患雙方也不會產生糾紛。

4.3 完善委托代理模型，重視信息云平臺

在“政府-醫療機構”與“患者-醫療機構”委托模型中存在在“委托方—代理方”關系中引入第三方，建立“委托方—第三方—代理方”委托代理關系，第三方作為中介，雙向傳導信息，減少因信息不對稱導致委托方逆向選擇和代理方道德風險。

大數據時代，醫院信息平臺大多是醫院政務公開等，需要公布更多患者所需信息，比如常規檢查程序和收費情況。建立醫患溝通的平臺，專設信息云平臺，患者留言提問或者評論，醫院專門人員進行隨機回答，將一些重要流言反饋給醫院、醫生，自身內部完善。

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