腹腔鏡下輸卵管傘端不同造口方式對輸卵管積液患者的妊娠結局影響

袁 薇，干曉琴，何玉萍，劉曉群，范 黎，王瑞英，楊夢茜

(成都市婦女兒童中心醫院婦科，四川 成都 610091)

近年來，越來越多的年輕女性因反復人流或不潔性交造成輸卵管積液，輸卵管性不孕約占女性不孕46.00%，其中輸卵管積液約占10%～30%[1]。目前臨床上對于輸卵管積液的不孕患者，有多種治療方式，大多采取腹腔鏡下輸卵管造口術，也有部分患者直接選擇IVF-ET方式。腹腔鏡下輸卵管造口術中傘端外翻程度直接影響到患者術后妊娠結局。本研究擬對比不同傘端造口方式對妊娠結局的影響，尋求更佳的手術方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取成都市婦女兒童中心醫院2013年1月至2015年4月因輸卵管積液(經輸卵管碘油造影確定)致不孕擬入院行腹腔鏡下輸卵管造口術患者68例。納入標準：經輸卵管碘油造影診斷為輸卵管積水(輸卵管積水直徑<3 cm)不孕患者；內分泌正常(術前女性激素正常)；月經規律；男性精液常規檢查正常。排除標準：輸卵管遠端合并近端阻塞者；有其他婦科疾病、內分泌系統、神經系統、免疫系統或血液系統疾??；有重大卵巢手術史(一側卵巢切除術或雙卵巢囊腫剝除術)影響卵巢功能；近期有服用女性激素類藥物者；男方有不育史。按隨機數字表法分為縫合組和電凝組各34例，兩組患者年齡、妊娠史、不孕年限、腹部手術史、輸卵管積液情況(單雙側積液)等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均未發現其他不孕因素，且無手術禁忌證。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2手術方法兩組患者均行腹腔鏡手術，由我院住院部經驗豐富醫師采用統一手術器械操作，避免因手術操作技術不均影響研究結果?；颊呷〗厥?，施行全麻后，常規消毒、鋪巾，安置尿管和舉宮器，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持13～14 mmHg，置入腹腔鏡，于左、右下腹相當于麥氏點位置各取長約0.5 cm、1.0 cm切口的操作孔，穿刺入腹，探查盆腹腔，如有盆腔粘連，則分離盆腔粘連，恢復輸卵管正常解剖走形，然后經宮腔注入美藍使輸卵管充盈，在輸卵管末端薄弱處用剪刀十字剪開，通美蘭確認此口與輸卵管管腔相通。兩組患者采用不同傘端成型方式?？p合組：采用5-0可吸收絲線將其傘瓣外翻縫合固定于輸卵管漿膜層上；電凝組：采用雙極電凝傘瓣外側漿膜層一周，使傘端因攣縮翻轉成型。成型后兩組均行通液術檢測輸卵管通暢情況。圍手術期予抗生素預防感染。術后住院2天出院，所有患者術后第二個月起開始試孕，如試孕一年未孕者，建議其行IVF-ET助孕，術后電話隨訪3年，記錄妊娠方式、妊娠時間、妊娠結局，積液有無復發。

1.3觀察指標①兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門恢復排氣時間、術后住院天數及術后輸卵管情況。輸卵管分級參照美國生殖學會[2]及Hull&Rutherford[3]對輸卵管病變程度進行分級。I級：一側輸卵管積水，盆腔膜狀粘連，但傘端黏膜皺襞存在；II級：雙側輸卵管積水，盆腔膜狀粘連，但傘端黏膜皺襞存在；III級：雙側輸卵管積水，傘端粘膜消失。②兩組術后妊娠及積水復發情況。輸卵管積液復發率=術后再次發生輸卵管積液例數/接受相應手術例數×100%；術后自然妊娠率=術后自然妊娠例數/接受相應手術例數×100%；異位妊娠率=術后發生異位妊娠例數/接受相應手術例數×100%；自然流產率=流產例數/接受相應手術例數×100%；足月分娩率=足月分娩例數/接受相應手術例數×100%。自然妊娠以HCG陽性為診斷標準；自然流產統計排除先兆流產，保胎成功者；包括生化妊娠者。

1.4統計學方法應用 SPSS 16.0 軟件進行數據分析處理。計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術中、術后情況比較術中探查子宮及雙側卵巢外觀均無明顯異常。兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門恢復排氣時間、術后住院天數及術后輸卵管情況比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。分粘后行通液術，均有美蘭液流出。所有患者均順利出院，未發生中轉開腹，無嚴重并發癥。

表2 兩組術中、術后情況比較

2.2兩組患者術后妊娠及積水復發情況比較縫合組自然妊娠率明顯高于電凝組(P< 0.05)；輸卵管積液復發率明顯低于電凝組(P< 0.05)；兩組異位妊娠率、流產率及足月分娩率與電凝組比較差異無統計學意義(P>0.05)。且兩組自然受孕患者85%妊娠時間在0.5～1年。兩組隨訪未發現早產者。兩組復發率較低，可能與入選患者輸卵管分級I～II級例數較多有關。見表3。

表3 兩組妊娠結局比較 [n(%)]

3 討論

3.1輸卵管積水及致不孕原因目前輸卵管積液常見的原因是輸卵管慢性炎癥所致或輸卵管積膿轉變而成。其主要通過阻止精卵結合；胚胎毒性及降低子宮內膜的容受性而使患者受孕困難。故積極處理輸卵管積液對不孕患者非常必要。

3.2臨床對輸卵管積水處理方法及利弊對于輸卵管積水致不孕患者，可行輸卵管切除，近端離斷后遠端切除，超聲監測下抽吸術。采取前兩種處理方式后只能選擇IVF-ET助孕，無自然受孕可能，且有學者認為切除輸卵管存在發生卵巢血供不足、竇卵泡數減少下降等風險可能，對女性生育功能極為不利[4]。另有報道顯示超聲監測下抽吸術后感染及復發率均較高[5]，且自然妊娠率也極低。故對于希望嘗試自然受孕的患者臨床上推薦行腹腔鏡下輸卵管造口術，釋放積液，對卵巢血供影響小，可增加術后自然受孕率。

3.3輸卵管造口縫合成型與雙極電凝成型比較有學者認為術后輸卵管傘端的成型效果及粘膜外翻程度與術后自然妊娠率密切相關[6]。故造口后采取何種成型方式能降低對輸卵管的損傷，使傘端成型好，提高術后自然妊娠率是臨床需要研究的問題。目前臨床輸卵管傘端成型時，有多種處理方式，臨床常用為雙極電凝成型，縫合成型。故被設為本研究兩種對比術式，電凝成型是通過電凝輸卵管漿膜層使其攣縮致翻轉，該法操作簡單，止血快。但有學者認為雙極電凝后組織易攣縮變形，且易造成傘粘膜及卵巢損傷，影響傘端成型效果及卵巢血供，從而影響患者術后自然妊娠率[7]?？p合成型是將輸卵管傘端外翻縫合固定于漿膜，縫合無電輻射，僅用機械辦法將游離傘瓣固定，能有效解決輸卵管粘膜外翻不足問題，防止傘瓣因下墜形成再次粘連，且能最大可能保留傘粘膜，使之成型效果及功能恢復更佳。郭艷及夏恩蘭等[8]研究結果顯示輸卵管積液患者行輸卵管造口縫合固定成型術后自然妊娠率明顯提高。本研究術后隨訪發現縫合組術后自然妊娠率優于雙極電凝組，積水復發率低于電凝組，與關菁[9]等學者報道結果相符。研究統計患者術后妊娠時間80%為術后0.5～1年內，此時間與白銀張利群[10]研究結果基本一致。兩組患者術后在異位妊娠率、流產率及足月分娩率無明顯差別。Owen等[11]研究結果顯示，對于腹腔鏡復通術后積極助孕1年以上未孕者建議行IVF-ET助孕。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管造口縫合成型術較雙極電凝成型術后自然受孕率高，輸卵管積液復發率低，尤其對于輸卵管I～II級不孕患者，符合生殖外科盡可能恢復正常解剖功能位置，減少損傷的概念，且該法簡便易行，值得推廣。但對于輸卵管重度損害的患者不管采用哪種造口成形方法，自然受孕率都是較低的，輸卵管傘端造口術雖然可以恢復輸卵管的解剖走形，但其實輸卵管粘膜部分因為炎癥的原因已經受到功能損害，仍然不能獲得滿意的自然受孕能力，因此，建議患者術后試孕0.5～1年，如一年內仍未自然受孕，應積極考慮IVF-ET。