腹腔鏡與開腹手術在結直腸癌術后吻合口瘺發病率的研究

余振興　王瑞華　郭登方　張揚平

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開腹手術在結直腸癌術后吻合口瘺發病率的研究。 方法 方便選取2015年10月—2017年10月在該院外科手術治療的120例結直腸癌患者按術式不同分為兩組，對照組采用開腹手術，觀察組采用腹腔鏡手術，比較兩組患者的手術療效及術后并發癥情況、吻合口瘺和非吻合口瘺的各項指標情況。結果 觀察組手術時間（3.84±0.32）h、淋巴結清掃數目（21.7±5.9）個、術后住院時間（13.4±1.9）d、再次手術率6.67%、術后腸梗阻率3.33%、心腦血管并發癥率1.67%、栓塞率1.67%、其他并發癥率11.67%與對照組的（3.76±0.30）h、（23.6±5.8）個、（14.2±1.7）d、8.33%、5.00%、3.33%、0.00%、15.00%相比均差異無統計學意義（t=0.706，0.894，0.879，χ2=1.13，1.21，1.16，0.95，2.14，P>0.05），但觀察組切口感染率10.00%、術中輸血率13.33%明顯低于對照組的23.33%、43.33%（χ2=9.82，14.74，P<0.05）；觀察組結腸癌及直腸癌吻合口瘺發生率為9.09%、11.11%，與對照組的10.00%、13.33%相比差異無統計學意義（χ2=1.05，1.18，P>0.05）；吻合口瘺患者的切口感染率46.15%、其他并發癥發生率38.46%、住院時間（25.1±3.4）d、再次入院手術率23.08%明顯高于非吻合口瘺患者的13.08%、10.28%、（12.3±1.8）d、5.61%，差異有統計學意義（χ2=14.67，11.76，t=5.986，χ2=13.29，P<0.05）。結論 腹腔鏡與開腹手術在結直腸癌術后吻合口瘺發病率相當，腹腔鏡具有創傷小、術后感染率低的優點，療效及安全性更佳。

[關鍵詞] 結直腸癌；腹腔鏡；開腹手術；術后吻合口瘺發病率

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（a）-0007-04

The Incidence of Anastomotic Leakage after Laparoscopic and Open Surgery in Colorectal Cancer

YU Zhen-xing， WANG Rui-hua， GUO Deng-fang， ZHANG Yang-ping

Department of General Surgery， Jidong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuan， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the incidence of anastomotic leakage after laparoscopic and open surgery in colorectal cancer. Methods 120 patients with colorectal cancer underwent surgical treatment in this hospital from October 2015 to October 2017 were selected conveniently divided into two groups according to different surgical methods. The control group used laparotomy， the observation group used laparoscopic surgery， compared the surgical outcomes， postoperative complications， anastomotic fistulas， and non-anastomotic fistulas in each group. Results The operation time of the observation group was （3.84±0.32）h， the number of lymph node dissection （21.7±5.9）， postoperative hospital stay （13.4±1.9） days， reoperation rate was 6.67%， the postoperative intestinal obstruction rate was 3.33%， and the cerebrovascular and cerebral vessels were complicated. The disease rate was 1.67%， the embolization rate was 1.67%， the other complication rate was 11.67%， and the control group was （3.76±0.30）h， （23.6±5.8）， （14.2±1.7）d， 8.33%， 5.00%， 3.33%， 0.00% and 15.00%， the difference was not statistically significant（t=0.706， 0.894， 0.879， χ2=1.13， 1.21， 1.16， 0.95， 2.14， P>0.05）， but the incision infection rate in the observation group was 10.00%， intraoperative blood transfusion rate 13.33% was significantly lower than the control group of 23.33%， 43.33% （χ2=9.82， 14.74， P<0.05）； the incidence of anastomotic leakage in colon and rectal cancer in the observation group was 9.09%， 11.11%， and 10.00%， 13.33% in the control group. the difference was not statistically significant（χ2=1.05， 1.18， P>0.05）； the incision infection rate was 46.15%， the incidence of other complications was 38.46%， the length of hospital stay was （25.1±3.4） days， the rate of hospital admission was 23.08%， which was significantly higher than that of non-anastomotic fistula patients [13.08%， 10.28%， （12.3±1.8） days， 5.61%]. The difference was statistically significant （χ2=14.67， 11.76， t= 5.986， χ2=13.29， P<0.05）. Conclusion The incidence of anastomotic leakage is similar between laparoscopic and open surgery in colorectal cancer. Laparoscope has the advantages of less trauma and lower postoperative infection rate， and has better efficacy and safety.

[Key words] Colorectal cancer； Laparoscopy； Open surgery； Incidence of postoperative anastomotic leakage

結直腸癌是臨床常見的惡性消化系統腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現排便習慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則出現貧血、體重減輕等全身癥狀。手術切除根治是最佳治療方法。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下根治結直腸癌在臨床廣泛開展。國外有研究顯示，腹腔鏡在總體療效和并發癥發生率上與開腹手術相比無明顯差異，并沒能很大程度上降低并發癥發生率，尤其是術后吻合口瘺，發生率在3%～23%之間[1]。吻合口瘺的發病不僅增加了再次入院手術的幾率，還在一定程度上增加了患者的圍術期死亡率。有研究證實，發生吻合口瘺的患者腫瘤學預后相對較差[2]。因此，如何提升手術療效，降低術后吻合口瘺發生率，是臨床需要解決的一大難題。該研究分析2015年10月—2017年10月在該院外科采用腹腔鏡與開腹手術在結直腸癌術后的120例患者吻合口瘺發病率的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院外科手術治療的120例結直腸癌患者按術式不同分為兩組。觀察組60例，男32例，女28例，年齡34～72歲，平均年齡（54.9±11.6）歲；對照組60例，男33例，女27例，年齡31～75歲，平均年齡（56.2±13.4）歲；所有患者均符合結直腸癌診斷標準，經術后病理檢查確診，TNM分期在Ⅰ～Ⅲ期；按腫瘤部位分類，直腸57例、右半結腸27例、左半結腸8例、乙狀結腸19例、橫結腸9例；合并術前腸梗阻39例、既往有腹腔手術史21例；所有患者ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級，行腫瘤根治術D3切除并同時行一期吻合，33例行預防性造口；排除未行一期吻合手術者、有手術禁忌者；該研究經該院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，自愿加入；比較兩組患者的年齡、性別、腫瘤分期及部位、手術吻合方法等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術均由該院外科結直腸手術專家實施，均行器械吻合，根據實際需要對吻合口進行選擇性手工加固縫合。對照組采用開腹手術，觀察組采用腹腔鏡手術。

1.3 吻合口瘺的診斷依據

①有局限性或彌漫性腹痛，引流液呈渾濁膿性或引流出糞便樣液體或氣體，腹部切口有腹腔的膿液甚至糞渣樣液體溢出，若為低位直腸吻合口瘺可從直腸指診捫及，全身可有發熱[3]；②檢查血常規顯示C反應蛋白（CRP）明顯上升；③CT檢查可見吻合口周圍有氣泡或炎癥反應性水腫，周圍脂肪模糊不清，或可見腹腔膿腫疑似與腸管相關；④稀鋇灌腸造影顯示造影劑外泄，或經引流管注射造影劑可見造影劑流入腸腔內[4]；⑤內鏡或者再次手術探查確診。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術及術后恢復各項指標，包括手術時間、淋巴結清掃數目、術后住院時間、切口感染率、術中輸血率、再次手術率、術后腸梗阻率、心腦血管并發癥率、栓塞率、其他并發癥率；統計兩組術后吻合口瘺發生率；統計發生吻合口瘺和未發生吻合口瘺的患者的切口感染率、其他并發癥發生率、住院時間、再次入院手術率。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術指標、并發癥指標及術后恢復指標比較

觀察組手術時間、淋巴結清掃數目、術后住院時間、再次手術率、術后腸梗阻率、心腦血管并發癥率、栓塞率、其他并發癥率與對照組相比均差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組切口感染率、術中輸血率明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組結腸癌及直腸癌吻合口瘺發生率為9.09%、11.11%，與對照組的10.00%、13.33%相比也差異無統計學意義（P>0.05），見表1、表2。

2.2 吻合口瘺患者和非吻合口瘺患者之間各項指標比較

吻合口瘺13例中，切口感染6例（46.15%）、術后住院時間（25.1±3.4）d、再次手術率3例（23.08%）、其他并發癥發生率5（38.46%）；非非吻合口瘺患者107例，切口感染14例（13.08%）、術后住院時間（12.3±1.8）d、再次手術率6例（5.61%）、其他并發癥發生率11例（10.28%）；差異有統計學意義（χ2=14.67，t=5.986，χ2=13.29，χ2=11.76，P<0.05）。

3 討論

吻合口瘺是結直腸癌術后嚴重的并發癥，一旦發生吻合口瘺，雖然不增加其他并發癥的發生率，但切口感染率明顯增加，住院時間明顯延長，再次手術率明顯增加，住院費用大大增加，最為嚴重的是發生吻合口瘺通常意味著腫瘤學預后較差[5]。吻合口瘺一旦確診，臨床多采用禁食、靜脈補充營養、充分的抗生素抗感染等措施治療，患者容易發生切口感染，導致切口疼痛加重，切口愈合放緩，同時患者會因懼怕疼痛及傷口裂開限制了自身活動，導致下床活動延遲，增加了肺部感染的幾率[6]。該研究中，吻合口瘺患者的切口感染率、其他并發癥發生率、住院時間、再次入院手術率明顯高于非吻合口瘺患者。也證實了吻合口瘺患者感染幾率高、其他并發癥發生率高、住院再手術率也大大提高。

腹腔鏡和開腹手術均是臨床根治結直腸癌的常用術式，臨床多數研究認為，腹腔鏡和開腹手術在術后吻合口瘺發生率上無明顯差異[7]，但腹腔鏡具有創傷小、出血少、術后切口感染率低的優點，患者術后疼痛感更輕，利于術后早期下床活動，促進腸蠕動的恢復，也有利于早期咳嗽排痰，減少肺部感染發生率[8]。該研究結果顯示，觀察組手術時間（3.84±0.32）h、淋巴結清掃數目（21.7±5.9）個、術后住院時間（13.4±1.9）d、再次手術率6.67%、術后腸梗阻率3.33%、心腦血管并發癥率1.67%、栓塞率1.67%、其他并發癥率11.67%與對照組的（3.76±0.30）h、（23.6±5.8）個、（14.2±1.7）d、8.33%、5.00%、3.33%、0.00%、15.00%相比均差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組切口感染率10.00%、術中輸血率13.33%明顯低于對照組的23.33%、43.33%（P<0.05）；觀察組結腸癌及直腸癌吻合口瘺發生率為9.09%、11.11%，與對照組的10.00%、13.33%相比也差異無統計學意義（P>0.05）。腹腔鏡和開腹手術在淋巴結清掃數目上無明顯差異，對于術后腫瘤學預后也不具有明顯差異，而兩組在術后腸梗阻率、心腦血管并發癥率、栓塞率、其他并發癥率上無明顯差異，說明兩種術式在安全性方面相當；腹腔鏡在切口感染率、術中輸血率上較開腹手術有明顯優勢，說明微創手術的創傷更小，出血量少，術后恢復快[8]。

湯瑜等[9]研究認為，結腸癌術后吻合口瘺的發病率為10.2%，腔鏡組及開腹組吻合口瘺發病率為8.7%、11.8%，差異無統計學意義（P>0.05）；直腸癌術后吻合口瘺的發病率為14.2%，腔鏡組及開腹組吻合口瘺發病率為13.8%、16.7%，差異無統計學意義（P>0.05）；腔鏡組切口感染率為12.9%，開腹組為23.8%，差異有統計學意義（P<0.05）；腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數目、術中輸血率、手術時間、術后住院時間、早期再次手術率、腸梗阻發生率、心腦血管意外發生率、血栓栓塞發生率、其他并發癥發病率均差異無統計學意義（P>0.05）。認為腹腔鏡在療效與安全性上與開腹手術相對，且不增加吻合口瘺發生率，創傷更小，切口感染率更低。與該研究結果一致。

綜上所述，腹腔鏡與開腹手術在結直腸癌術后吻合口瘺發病率上無明顯差異，在療效及安全性方面也無明顯差異，但腹腔鏡的微創優勢更明顯，更利于患者的術后恢復。

[參考文獻]

[1] 鄧莫根，周凱，王三貴.老年結直腸癌患者腹腔鏡及開腹手術安全性的比較[J].實用臨床醫學，2014，15（12）：51-53.

[2] 雷云鵬，李冠，劉錚等.腹腔鏡結直腸癌根治術的療效及術后吻合口瘺的臨床研究[J].中國醫藥科學，2012，2（13）：179-180.

[3] 許釗榮，池畔.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后并發癥的分析[J].中華消化外科雜志，2013，12（6）：477-480.

[4] 申震，方曉白.腹腔鏡直腸癌低位前切除與開腹手術術后吻合口瘺的對比分析[J].吉林醫學，2011，32（25）：5285-5286.

[5] 袁榮華，翟曉峰.腹腔鏡下結直腸癌根治術后吻合口瘺危險因素分析[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2013，6（6）：51-54.

[6] 池畔，林惠銘，徐宗斌.腹腔鏡與開腹直腸癌低位前切除術后吻合口瘺發生率的比較[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（1）：57-59.

[7] 侯春光，楊琳.雙套管肛管預防腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術后吻合口瘺的效果分析[J].實用癌癥雜志，2017，32（6）：1014-1016.

[8] Identifying Important Predictors for Anastomotic Leak After Colon and Rectal Resection： Prospective Study on 616 Patients[J].Koianka Trencheva，Kevin P. Morrissey，Martin Wells， Carol A. Mancuso，Sang W. Lee，Toyooki Sonoda，Fabrizio Michelassi，Mary E. Charlson，Jeffrey W. Milsom. Annals of Surgery，2013，17（1）：1023-1025.

[9] 湯瑜，盧曉明，童強，等.腹腔鏡與開腹手術在結直腸癌術后吻合口瘺發病率及臨床療效的對比研究[J].臨床外科雜志，2018，26（1）：39-42.

（收稿日期：2018-04-03）