經鼻雙水平通氣在足月兒急性呼吸窘迫綜合征拔管后的應用

林多華 肖厚蘭 孫世蘭 顏陶 王惠蓮

足月兒在機體受到窒息、感染等侵襲后導致急性肺損傷，出現類似早產兒因缺乏肺表面活性物質發生肺透明膜病的臨床表現稱之為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），主要針對原發病、糾正缺氧、降低肺動脈壓等治療，機械通氣是治療新生兒ARDS最重要的手段，也是導致肺損傷的危險因素[1]。伴ARDS足月兒機械通氣時大都需較高呼吸參數，可能加重肺損傷[2]，從而產生如氣漏、肺出血等嚴重并發癥。機械通氣下ARDS的足月兒達到拔管標準后，盡快改用無創呼吸支持，對于改善ARDS癥狀，減少并發癥發生都有較好的療效。我科試用經鼻雙水平正壓通氣模式（DuoPAP）在足月兒急性呼吸窘迫綜合征拔管后應用取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2016年8月在我科住院的伴ARDS的足月兒50例，胎齡37～42周，體重2.5～4 kg，日齡0～28 d，無先天性心臟病、無遺傳代謝疾病。入院逐漸出現呼吸困難，達到足月兒ARDS診斷標準[3]：（1）胎齡＞37周；（2）急性起病，發病時間0～28 d；（3）有感染、休克、缺氧等原發病出現后，即出現進行性呼吸困難、青紫，雙肺呼吸音降低，聞及細濕啰音，氧分壓/吸入氧濃度＜26.7 kPa（200 mmHg）；（4）X線改變，雙肺紋理增粗、模糊，最早期表現小片浸潤影伴肺氣腫；或雙肺野大片狀、不對稱，浸潤影，雙肺透亮度降低，呈玻璃樣，伴支氣管充氣征。最重表現為心影不清，呈白肺；（5）心臟彩超示無左房高壓表現。將患兒隨機分成觀察組和對照組，觀察組男13例，女12例，日齡0～28 d，體重（2.85±0.8） kg，胎齡（38.1±1.1）周。對照組男14例，女11例，日齡0～28 d，體重（2.75±0.9） kg，胎齡（37.9±0.9）周。兩組患兒在性別、胎齡、體重、數量等方面無顯著差異 （P＞0.05） ，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患兒均予控制原發病，加強氣道管理，防治出血、感染，維持水、電解質、酸堿平衡，靜脈營養支持?；純壕B接呼吸機，選擇合適模式，及早使用肺表面活性物質PS（固爾蘇）100～150 mg/kg氣管導管內滴入。呼吸機（型號：SLE5000呼吸機、菲萍呼吸機CE0044），初始參數：吸氣峰壓（PIP）：20～24 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP）：4～6 cm H2O，吸氣時間（Ti）：0.35～0.50 s，吸入氧濃度（FiO2）：0.30～0.45，流量（Flow）：8～10 L/min，頻率（F）：40～50次/min。根據血氣結果調整參數，拔管指標：PIP12～15 cm H2O，PEEP：2～4 cm H2O，FiO2=0.3，F=20次/min，患兒無氣促、無呻吟、呼吸平順，皮測氧飽和度（SaO2）＞90%。對照組拔管后，使用瑞士菲萍有創呼吸機（型號：CE0044）DuoPAP模式，初始參數：PIP：12～15 cm H2O，PEEP：4～6 cm H2O，Ti：0.35～0.50 s，FiO2：0.3～ 0.45，Flow：8～ 10 L/min，F：20～ 30次 /min。根據病情調整參數，維持PaO2在60～80 mmHg，PaCO2在40～50 mmHg，SaO2在88%～90%。當PIP達到10～12 cm H2O，PEEP達到4 cm H2O，FiO2達到0.3，F達20次/min，患兒呼吸平穩，SaO2＞90%，考慮停用DUOPAP。觀察組拔管后，使用菲萍無創呼吸機（型號：CE0124）高流量濕化氧療模式（HHNFC），初始參數為FiO2：0.3～0.45，Flow：4～8 L/min，SaO2在88%～90%。當參數降至Flow＜2 L/min，FiO2＜0.3時，遵醫囑予撤除HHFNC。注意事項：嚴格掌握入選及剔除標準，密切觀察病情，達到撤機時間窗后予拔管，接DuoPAP等無創通氣模式，如呼吸、血氣、胸片逐漸好轉，予停無創呼吸，如上述無改善，病情有所進展，予再次插管上呼吸機。

1.3 觀察指標

（1）常規觀測患兒血壓、心率、呼吸、血氣分析、皮氧飽和度、胸片，氧合指數（OI＝PaO2/FiO2）；（2）無創通氣時間；（3）經DuoPAP或HHFNC治療時，因病情惡化，7天內需再次機械通氣例數；（4）并發癥發生率；（5）呼吸暫停例數。評價標準：（1）有效：經拔管后DuoPAP治療后，呼吸困難及血氣分析結果明顯改善，胸片好轉，順利停氧，無創通氣時間、需插管機械通氣例數、呼吸暫停例數均較對照組減少；（2）無效：經拔管后DuoPAP治療后，無創通氣時間、需插管機械通氣例數、呼吸暫停例數與對照組對比無改變。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數土標準差（）表示，采用方差分析。檢驗標準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況比較

對照組與觀察組患兒的性別比例、胎齡、出生體重比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 DUOPAP與HHFNC組患兒對比

從表2可以得出DuoPaP組與HHFNC組對比；在無創通氣失敗例數、無創通氣時間、呼吸暫停等發生率，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）是在休克、創傷等非心源性疾病過程中，肺血管內皮細胞和上皮細胞損傷造成肺泡及肺間質水腫，導致急性低氧呼吸功能不全或衰竭[4]。其病理基礎是彌漫性肺泡內皮細胞和上皮細胞的損傷[5]，使PS（肺表面活性物質）生成減少，肺泡萎陷和透明膜形成。

表1 兩組患兒一般情況比較

表2 對照組與觀察組患兒對比

目前，新生兒ARDS多采取處理原發病基礎上以機械通氣為主的綜合治療手段[6]，通過改善血管通透性和糾正炎性反應，以達到糾正缺氧，改善氧合的目的。ARDS時對PS的滅活，使肺泡萎陷、功能殘氣量和肺順應性降低，需要較高呼吸機參數支持。從而導致氣壓/容量傷、氧中毒等，使肺損傷更嚴重，呼吸機壓力和氧濃度等參數越來越高，容易產生氣漏、肺出血、IVH等并發癥。氣管內注入PS后使肺泡均勻擴張，肺血管阻力下降并改善氧合[7]、降低肺動脈壓。并能及時改善患兒的肺功能，使呼吸機的參數及時的下降，加強肺功能保護，減少對肺的損傷[8]。即使如此，機械通氣時間越長，感染等并發癥發生率越高，盡快撤機是降低各種并發癥的關鍵。

目前停有創呼吸機后除持續呼吸道正壓通氣（NCPAP）過渡外，濕化高流量鼻導管通氣治療（HHFNC）在新生兒也用于預防撤機后的拔管失敗[9]的治療。研究表明，HHFNC與NCPAP在治療早產兒呼吸窘迫綜合征上無明顯差異。HHFNC除將氣體加溫濕化，提供一定濃度和流量的氧氣，防止氣道損傷，還能提供恒定氣道正壓、改善黏膜灌注、刺激呼吸中樞[10]。設備簡單易操作，只調節流量和氧濃度兩項指標[11]。有學者認為，當HHFNC流量＞2 L/min時，可為患兒供給和CPAP相當的正性壓力。然而HHFNC雖可產生一定的氣道壓，但具有易變性，與鼻塞大小、接觸面積均有一定關系，對于足用兒ARDS撤機后過渡存在不穩定性。

DuoPAP是正壓通氣的增強模式，此模式讓患兒在通氣周期的任何時期都能自主呼氣，呼吸機的PEEP是基礎CPAP壓力；PIP是疊加的上壓；頻率RR就是疊加PIP上的分鐘次數，在DuoPAP中，呼吸機會按一定規律，在PIP和PEEP之間切換，讓患兒在2種壓力下自主呼吸，即吸氣和呼吸過程均有壓力支持，相當于機控和自主呼吸相結合[12]。相對于其他無創模式，該模式下患兒在高壓相時呼氣阻力更小，保證患兒自由呼吸，減少人機對抗和二氧化碳潴留，能提供更好的呼吸支持。

通過本實驗，足月ARDS患兒拔管后使用DuoPAP組較拔管后使用HHFNC組的無創通氣時間減少，需要再次機械通氣例數少，發生呼吸暫停等不良反應亦有減少。DuoPAP在足月兒ARDS撤機后能更好地改善ARDS癥狀，減少并發癥，降低死亡率，值得基層醫院推廣。