內鏡下經鼻淚前隱窩入路切除上頜竇及翼腭窩腫瘤

楊春偉 王林 劉吉祥 楊相立

隨著鼻內鏡下鼻竇外科技術的不斷成熟及設備器械的改良升級，大多數的上頜竇病變通過中下鼻道開窗，應用不同角度的鼻內鏡均能良好顯露病變并徹底清除病灶。但是由于上頜竇自身解剖的特點和病變的性質，即使應用多角度的鼻內鏡和多角度的彎曲器械，上頜竇內仍有不能觀察和處理的死角。發生或累及翼腭窩和顳下窩的腫瘤占頭頸腫瘤的0.5%[1]。切除翼腭窩腫瘤的手術入路分為鼻外鼻內兩類。在鼻內鏡手術普及應用之前，鼻側切開術、面中掀翻術、柯一陸手術及頸側入路，甚至上頜骨掀翻入路，都曾用于翼腭窩腫瘤切除，上述手術方式創傷大，多遺留面部瘢痕影響面容。鼻內鏡手術普及應用之后，內鏡下經鼻進入翼腭窩的應用解剖研究和臨床實踐多見于文獻報道[2-13]。內鏡下經鼻進入蝶竇外側隱窩、翼腭窩或顳下窩多采用翼突入路，但該入路多需要凝固蝶腭動脈并切斷翼管神經和動脈，對占據翼腭窩和顳下窩或達硬腭水平的較大腫瘤，則需要犧牲包括篩竇、下鼻甲在內的鼻腔外側壁結構。本研究采用淚前隱窩入路[5]，即解剖鼻淚管后，將鼻腔外側壁內移，能夠充分暴露上頜竇腔，并獲得經上頜竇后外側壁進入翼腭窩和顳下窩的寬大直視觀察和操作空間。

資料與方法

1 一般資料

病例資料來自2013年6月～2016年9月住院接受鼻內鏡下淚前隱窩入路上頜竇、翼腭窩和顳下窩神經鞘瘤切除手術的患者，共13例，其中男性7例，女性6例，年齡31～65歲。手術前主要接受鼻竇CT掃描和MRI檢查，以及與手術相關實驗室檢查，其中10例鼻腔上頜竇腫瘤患者術前鼻內鏡下咬檢，病理以明確診斷。所有患者在全身麻醉并控制性動脈降壓下手術，術式采用經鼻內鏡下淚前隱窩入路進入上頜竇、翼腭窩和顳下窩。手術后組織病理學確認鼻腔上頜竇內翻性乳頭狀瘤8例，腺樣囊性癌2例，翼腭窩和顳下窩神經鞘膜瘤3例。病例資料見表1。

2 手術方法

記錄觀察裝置為美國Stryker 108HD三晶片攝像系統、X7000氙燈光源及其鼻內鏡。手術器械為Storz公司生產的系統內鏡。術中以0°鏡為主，交替使用7O°鏡觀察處理上頜竇前壁或齒槽隱窩等區域。動力系統使用Medtronic公司XPS300。

對于鼻腔及上頜竇腫瘤患者，首先切除鼻腔腫物，開放受累其他鼻竇。經鼻于下鼻甲頭端切開，解剖出鼻淚管后，開放淚前隱窩，將鼻淚管.下鼻甲瓣推至鼻中隔側，部分切除上頜竇內壁，形成進入上頜竇入路，如上頜竇腔的前內、前下及前外仍有手術受限區域，可向外側咬除部分梨狀孔，以獲取滿意操作空間。進入上頜竇后，直視下將上頜竇腔內腫物切除，擴大開放上頜竇自然口，腫瘤切除后可見腫瘤生發處滋養血管出血，電凝燒灼腫瘤生發處黏膜，部分腫瘤生發處上頜骨壁骨質增生，以金剛石鉆磨除。自制水囊壓迫竇腔?？p合切口擴大上頜竇自然口引出水囊導管。鼻腔用膨脹海綿填塞固定鼻腔側壁。腺樣囊性癌患者術后3～4周予同步放化療，放療劑量70Gy，同步化療采用順鉑+5-氟尿嘧啶方案，放療第1～3天及29～31天給藥。

對于翼腭窩和顳下窩腫瘤，首先經鼻于下鼻甲頭端切開，解剖出鼻淚管后，開放淚前隱窩，將鼻淚管、下鼻甲瓣推至鼻中隔側，部分切除上頜竇內壁，完整保留上頜竇自然口周圍黏膜，形成進入上頜竇入路。進入上頜竇后直視下將上頜竇后外側壁黏膜剝離推至前下留存，去除骨性上頜竇后外側壁，必要時咬除部分翼外板，暴露翼腭窩和顳下窩軟組織，依照血管神經走行，雙極電凝配合，首先解剖并顯露上頜竇動脈，如果血管遮擋腫瘤，則電凝之或銀夾夾閉；若血管僅在瘤體一側且未遮擋瘤體，可將血管松解推至上方或下方。解剖過程中，翼腭窩上方注意保護上頜神經及其終末分支眶下神經。鈍性剝離子剝離瘤體表面多層纖維結締組織包膜至瘤體表面后，在瘤體包膜外剝離。此時可以切除瘤體中央部分減容，再沿瘤體包膜外剝離并經淚前隱窩入口去除腫瘤。復位上頜竇黏膜，自制水囊壓迫?？p合切口并做下鼻道開窗，經開窗口引出水囊導管。鼻腔用膨脹海綿填塞固定鼻腔側壁。

3 術后處理及隨訪

術后2d取出鼻腔填塞物，并同時取出填塞之水囊。手術后隨訪包括鼻內鏡檢查及術后6、12個月的定期鼻竇CT掃描和MRI檢查。

表113例患者的病例資料

例序 年齡（歲） 性別 癥狀 影像檢查（CT或MRI） 術后病理 隨訪時間（月） 隨訪結果636 女 鼻涕后流 左側上頜竇軟組織病變 內翻性乳頭狀瘤24 無復發756 男 鼻塞伴頭痛 右側上頜竇、篩竇、額竇軟組織病變，上頜竇壁骨質增生，鼻腔外側壁內移，下鼻甲骨質部分吸收內翻性乳頭狀瘤15 無復發839 女 單側鼻塞 左上頜竇軟組織病變，鼻腔外側壁內移 內翻性乳頭狀瘤腺樣囊性癌 21 無復發1058 男 單側鼻塞 右上頜竇不規則團塊樣長T1混雜T2信號影臨近結構呈受壓改變，凸向鼻腔內6 無復發922 女 單側鼻塞伴眼部不適 左側上頜竇內占位，邊界較清，外側壁骨質破壞，臨近結構呈受壓改變腺樣囊性癌 12 無復發1152 女 輕度頭痛 左側翼腭窩、顳下窩腫物3cm×3cm×2cm 神經鞘膜瘤 40 無復發1241 女 間歇頭痛 左側翼腭窩、顳下窩腫物3cm×3cm×3cm 神經鞘膜瘤 18 無復發1362 男 間歇頭痛伴右面部麻木 右側翼腭窩、顳下窩腫物3cm×4cm×4cm 神經鞘膜瘤 8 無復發

結果

8 例內翻性乳頭狀瘤及2例腺樣囊性癌均起源于上頜竇，各壁及篩竇均受累，內翻性乳頭狀瘤組織病理學檢查未見惡變。術后隨訪6～52個月，平均27.6個月，無復發。鼻內鏡檢查術腔上皮化，下鼻甲形態良好，上頜竇腔稍狹小，黏膜瘢痕化。無手術并發癥。

3 例翼腭窩和顳下窩神經鞘膜瘤手術在全麻內鏡下完成，無手術并發癥。出血量少。術中所見腫瘤邊界清晰，瘤體較軟，上頜動脈或其分支推移后完成操作。切除瘤體后探查，所有病例上頜神經保護完整。采用水囊填塞上頜竇，縫合鼻腔外側壁切開口，行下鼻道開窗，引出水囊導管或紗條，便于術后取出。術后隨訪8～27個月，平均17個月。有1例在術后第1～2周出現面部上頜神經分布區域的較明顯麻木感，隨后逐漸減輕，其余2例術后無明顯癥狀。無明顯眼干癥狀。術后鼻腔內鏡檢查，切口順利愈合，鼻腔黏膜光滑，無結痂；下鼻道上頜竇開窗口通常在術后1.5個月上皮化，無開窗口閉鎖。上頜竇黏膜水腫3～6個月逐漸消退，無需處理。術后影像檢查：上頜竇形態基本正常，伴上頜竇后外側壁軟組織影。至隨訪終期未見腫瘤復發。

討論

復雜上頜竇內翻性乳頭狀瘤手術后復發率高的主要原因是腫瘤切除不徹底，尤其是前壁、前內下壁的腫瘤組織由于術野暴露不理想而導致更容易復發[8]。淚前隱窩入路聯合中鼻道入路上頜竇手術，借助不同角度鼻內鏡基本做到了上頜竇腔內無“盲區”，尤其對源于上頜竇前內壁及淚前隱窩頂部的病變，術野暴露充分。能較徹底地切除上頜竇腔內病變組織，減少復發，術中出血少，同時保留了膜性鼻淚管下端及下鼻甲，并盡可能地保護鼻腔、鼻竇的正常結構及生理功能，且不遺留瘢痕，對患者容貌無影響。對于上頜竇腔氣化發育良好或因腫瘤生長壓迫致竇腔擴大，腫瘤累及到前壁、前內下壁及前外側壁，導致手術操作仍有受限區域時，可用咬骨鉗向外側咬除部分梨狀孔，可獲取滿意操作空間，以徹底切除腫瘤。術中盡可能保留竇腔的正常黏膜和結構，促進上頜竇術腔恢復和正常功能的保留。同時擴大上頜竇中鼻道開口，以保持術腔充分引流，也便于術后鼻內鏡下復查隨訪。淚前隱窩上頜竇入路有以下優點：①視野寬，充分顯露整個上頜竇腔，包括淚前隱窩和齒槽隱窩，便于竇內病灶的觀察和處理，無死角；②保留下鼻甲和鼻淚管，維護鼻腔和淚道的形態結構與功能；③提供進入翼腭窩、顳下窩和眶底壁的手術徑路。

解剖上，翼腭窩和顳下窩的前壁由腭骨垂直板和上頜竇后外側壁構成，若實現經鼻進入翼腭窩及顳下窩，需要切除翼腭窩和顳下窩的前壁，即部分腭骨垂直板和上頜竇后外側壁。在如何充分暴露上頜竇后外側壁的目標引導下，形成許多經上頜竇進入翼腭窩和顳下窩的手術方法[14，15]。Alfieri等[16]對翼腭窩的鼻內鏡下解剖研究后提出3種不同的經鼻內鏡進入翼腭窩的入路及鏡下可以觀察的視野范圍：①經中鼻道-腭-翼腭窩入路，易顯露翼腭窩內側結構；②經中鼻道-上頜竇-翼腭窩入路，可顯示翼腭窩整體；③經下鼻甲-上頜竇-翼腭窩入路，觀察視野寬大，便于手術操作，易于進入顳下窩。該手術在內鏡下直視完成，需要切除下鼻甲和腭骨垂直板，常常同時需要切除或犧牲蝶腭神經節，損傷較大。經淚前隱窩入路，能夠非常好地觀察上頜竇后外側壁，客觀上提供了一個進入翼腭窩和顳下窩的理想入路。解剖上，該入路不需開放篩竇和蝶竇及切除腭骨垂直板，或僅僅需要部分切除，保留和保護了蝶腭神經節及翼管神經。經下鼻甲頭端的鼻腔外側壁切開，解剖出鼻淚管后，打開淚前隱窩，實現眶底壁水平以下主要包括鼻淚管和下鼻甲的鼻腔外側壁完整內移，得到進入上頜竇較為寬大的空間。同樣也要求不切除前壁，以減少齒槽神經的損傷引發的面部麻木。所有操作通常在0°內鏡下完成，助手也易于配合。手術結束后則復位鼻腔外側壁，因此，不需要犧牲篩竇和蝶竇，保持鼻腔外側壁的完整是設計該入路的主要目的和重要特征之一。

本組8例上頜竇內翻性乳頭狀瘤、2例上頜竇腺樣囊性癌及3例翼腭窩、顳下窩神經鞘膜瘤經淚前隱窩入路手術后無l例復發。表明該入路適用于切除復雜上頜竇病變及翼腭窩和顳下窩的良性腫瘤，最大限度保護了鼻腔結構及生理功能。