對比微創食管癌切除Mckeown術和Ivor-Lewis術對食管癌患者肺功能的影響

張連福，陳明會，張煜

肥城市人民醫院胸外科，山東 肥城271600

在中國消化系統惡性腫瘤中食管癌的發病率和病死率均較高。目前，外科手術治療是食管癌的主要治療方法，包括傳統的開胸手術治療和近年興起的胸腹腔鏡輔助微創手術治療[1]。臨床上常見的微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括胸腹腔鏡聯合經腹胸二切口食管癌根治胸內吻合術（又稱Ivor-Lewis術）和胸腹腔鏡聯合經頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術（又稱Mckeown術）等[2]。但是由于食管的解剖部位特殊，周圍附著大量的血管和神經，手術過程中容易損傷呼吸和循環功能，如何避免影響肺功能和損傷喉返神經，是食管癌切除術操作的難題[3]。Ivor-Lewis術式是經右胸入路，在胸腔完成吻合，避免了壓迫主動脈弓和心臟以及損傷氣管和肺周圍的血管，因此肺功能的影響相對較輕。微創Mckeown術式涉及頸部吻合，受到手術器械和操作角度的限制，因此是否可以在徹底清掃喉返神經旁淋巴結的同時不影響肺功能，一直是臨床上存有爭議的問題。本研究分析了Ivor-Lewis術式和Mckeown術式在食管癌外科手術治療中的效果以及術后對喉返神經旁淋巴結清掃情況和肺功能的影響，為臨床選擇合理的治療方式提供證據支持?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2017年9月于肥城市人民醫院住院接受MIE治療的食管癌患者的臨床資料。納入標準：①經病理學檢查確診為食管癌；②經腹部計算機體層攝影（computerized tomography，CT）和（或）常規超聲檢查無遠處轉移；③臨床資料完整。排除標準：①既往有胸部或頸部手術治療史；②有嚴重的出血傾向或嚴重的感染等。根據納入排除標準，共納入81例食管癌患者。根據手術方式不同，分為MIE-IL組（Ivor-Lewis術式）32例和 MIE-MK 組（Mckeown術式）49例。MIE-IL 組 32例患者的平均年齡為（51.76±6.98）歲；男17例，女15例；TNM分期：I期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ～Ⅳ期4例；腫瘤位置：中段16例，下段16例；病理類型：腺癌19例，鱗癌11例，小細胞癌1例，神經內分泌癌1例。MIE-MK組49例患者的平均年齡為（49.41±9.63）歲；男26例，女23例；TNM分期：I期17例，Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期8例；腫瘤位置：中段22例，下段27例；病理類型；腺癌31例，鱗癌15例，小細胞癌2例，神經內分泌癌1例。兩組患者的年齡、性別、TNM分期、腫瘤位置、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 Ivor-Lewis 術MIE-IL 組患者接受 Ivor-Lewis術治療[4]?；颊叱Ｒ幦砺樽?，取仰臥位。手術臺取頭高腳低位，向右傾斜30°。術者于患者右側操作。建立壓強為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人工CO2氣腹。在患者上腹正中做一個長為5～10 mm的切口，腹腔鏡下使用超聲刀行胃大、小彎及腹段食管游離，先游離胃大彎側食管至裂孔左緣，分離胃后及胃底粘連；后游離胃小彎側食管，沿胰腺表面骨骼化胃左動脈、左靜脈，從根部用Hem-o-lok結扎夾處理血管兩端后以超聲刀切斷血管。常規清掃胃左動脈、脾動脈、肝總動脈旁、賁門旁、幽門旁及腹段食管周圍等處的淋巴結。延長劍突下切口約至5 cm，牽引食管下段及胃至體外，在賁門處切斷食管，在食管下段縫扎牽引線，使用直線切割閉合器閉合并切除部分胃小彎側胃體及賁門，制作管狀胃，粗絲線縫扎管狀胃頂端，完成腹腔操作后關閉腹腔，患者改變體位至左側位，分別自右側腋中線至第4、7肋間以及肩胛線第6、9肋間各做一個長約1～2 cm的切口，置入Trocar管，分離食管至胸膜頂并清掃胸腔淋巴結。延長第4肋間切口約至4 cm，在食管近心端置入圓形吻合器，與胃管進行機械吻合；然后在胃小彎側切開一個長約3 cm的切口，經此切口置入圓形吻合器，經胃后壁穿出，與食管釘砧連接，在右胸膜頂完成食管-胃的端側吻合，封閉余下的胃小彎組織及切口，常規放置胸腔閉式引流管。

1.2.2 Mckeown術MIE-MK組患者接受Mckeown術治療[5]?；颊呷韽秃下樽?，單腔氣管插管，雙肺通氣。①胸腔手術：患者取左側前俯臥位，應用托手架懸吊右側上肢。術者于患者腹側操作。于腋前線第7肋間、肩胛線第9肋間各做一個長10 mm的切口，分別作為觀察孔和輔助操作孔。于腋前線第4肋間、肩胛線第6肋間各做一個長5 mm的切口，作為主操作孔。采取解剖性腫瘤累及食管切除，原則與范圍同常規開胸手術。術中使用氣腹機保持胸腔正壓（6～8 mmHg），流量為15～20 L/min。使用電凝鉤、超聲刀游離胸段食管，采用Hem-o-lok合成夾處理奇靜脈弓后切斷，同時清掃膈上下肺韌帶、食管旁、氣管隆突下、左右喉返神經旁等處的淋巴結，安置胸腔引流管后關閉胸腔。②腹部手術：腹部手術操作步驟與Ivor-Lewis術式相似，患者取仰臥位，雙肩下墊小枕，使頭后仰。手術臺取頭高腳低位，向右傾斜30°。術者于患者右側操作。在患者上腹正中做一個長為5～10 mm的切口，腹腔鏡下使用超聲刀游離胃大、小彎及腹段食管，先游離胃大彎側食管至裂孔左緣，分離胃后及胃底粘連；后游離胃小彎側食管，沿胰腺表面骨骼化胃左動脈、左靜脈，采用Hem-o-lok結扎夾從血管根部處理血管后切斷。常規清掃胃左動脈、脾動脈、肝總動脈旁、賁門旁、幽門旁及腹段食管周圍等處的淋巴結。③頸部手術：在左頸部胸鎖乳突肌前緣做一個長為2～3 cm的切口，分離皮下組織后充分游離胸鎖乳突肌，兩助手用甲狀腺拉鉤在頸動脈鞘內側與頸前肌群間隙游離頸段食管，近端食管腔內留置吻合器蘑菇頭，縫閉遠端食管殘端后連接牽引線。④延長劍突下切口約至5 cm，牽引食管及胃至體外，使用直線切割閉合器閉合并切除食管、賁門及部分胃小彎側胃體，制作管狀胃，粗絲線縫扎管狀胃頂端連接牽引線，從頸部向上牽拉，將管狀胃拖至頸部，行食管胃頸部圓形吻合器吻合。若術前超聲提示頸部有可疑淋巴結者，行頸部淋巴結清掃。放置胃管及十二指腸營養管，置頸部引流條，閉合頸、腹部切口。

1.3 隨訪

待患者出院后，采用統一隨訪信息表門診及專人電話隨訪。出院后1周和1個月門診隨訪各1次，此后每3～6個月隨訪1次。隨訪內容包括完整的病史內容，必要時查胸部CT、上消化道造影及胃鏡。

1.4 評價指標

1.4.1 手術相關指標 比較兩組患者的手術時間、淋巴結清掃數量、術中出血量、術后拔管時間、術后引流量及術后住院時間。

1.4.2 肺功能 采用德國耶格公司生產的Jaeger肺功能測定儀評估患者術前和術后第10天的肺功能指標水平，包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值、FEV1%預計值（FEV1%predicted，FEV1%pred）、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、動脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）。FEV1%pred根據患者的基本信息由肺功能測定儀自動計算，指標校正為37℃環境大氣壓水蒸氣飽和狀態標準以合乎實際的生理情況。

1.4.3 并發癥的發生情況 比較兩組患者術后并發癥的發生情況，包括吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經損傷、肺部感染、胃排空延遲。所有患者術前均進行喉鏡檢查，同時經耳鼻喉科專家評估聲帶功能。手術后3個月再行喉鏡檢查，評估是否有喉返神經損傷。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中和術后相關指標水平的比較

MIE-MK組患者的喉返神經旁淋巴結清掃數量明顯多于MIE-IL組患者，差異有統計學意義（t=9.286，P＜0.01）；但是兩組患者胸腔淋巴結清掃數量和總淋巴結清掃數量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。MIE-MK組患者術后拔管時間明顯短于MIE-IL組患者，術后引流量明顯少于MIE-IL組患者，差異均有統計學意義（t=8.697、11.221，P＜0.01）；但是MIE-MK組患者的手術時間和術后住院時間均長于MIE-IL組患者，差異均有統計學意義（t=4.448、2.593，P＜0.05）。兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術中和術后相關指標水平（±s）

表1 兩組患者術中和術后相關指標水平（±s）

手術相關指標術中出血量（ml）淋巴結清掃數量喉返神經旁淋巴結胸腔淋巴結總淋巴結手術時間（min）術后拔管時間（d）術后引流量（ml）術后住院時間（d）98.5±36.8102.4±17.5 2.2±0.7 14.8±4.7 25.8±5.4 163.1±25.2 6.4±1.4 578.2±116.8 11.3±1.2 4.3±1.2 16.0±4.3 27.5±6.4 197.4±38.6 4.0±1.1 351.9±64.4 13.2±3.9 MIE-IL（n=32）MIE-MK（n=49）

2.2 肺功能相關指標的比較

術前，兩組患者FEV1/FVC、FEV1%pred、PaO2、SaO2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的 FEV1/FVC、FEV1%pred、PaO2、SaO2水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后，MIE-MK組患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、PaO2、SaO2水平均明顯低于 MIE-IL 組患者，差異均有統計學意義（t=4.815、4.569、5.011、5.349，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術前后肺功能指標水平比較（±s）

表2 兩組患者手術前后肺功能指標水平比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

肺功能指標FEV1/FVC FEV1%pred PaO2（mmHg）SaO2（%）術前術后術前術后術前術后術前術后83.2±7.2 76.4±7.0*81.0±9.9 73.7±6.4*96.7±11.2 86.5±6.7*98.0±1.3 95.7±1.0*84.8±7.2 68.0±8.1*81.2±8.6 66.9±6.8*95.4±14.2 78.3±7.5*98.1±1.6 94.2±1.5*時間MIE-IL（n=32）MIE-MK（n=49）

2.3 并發癥的發生情況的比較

MIE-MK組患者吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經損傷、肺部感染的發生率均高于MIE-IL組患者，而MIE-MK組患者胃排空延遲的發生率低于MIE-IL組患者，但是差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表 3）

表3 兩組患者術后并發癥的發生情況[ n（%）]

3 討論

中國是食管癌高發國家，手術治療是目前臨床上常用的治療方法之一，尤其是近年，隨著腹腔鏡技術的發展，MIE已經成為食管癌治療領域的主要方法[6]。但是由于食管解剖部位特殊，淋巴結清掃操作復雜，容易損傷喉返神經和肺功能，引發肺部感染或淋巴結清掃不徹底，導致淋巴結轉移性復發。為了盡量避免術后并發癥的發生，外科醫師一直在不斷探索并改進手術方式。目前，經胸部吻合的二切口Ivor-Lewis術式和經頸部吻合的三切口Mckeown術式是臨床上最常使用的MIE手術方式，其臨床療效已經得到普遍認可[7]。本研究顯示，接受Ivor-Lewis術治療的患者手術時間和術后住院時間縮短，這可能與Ivor-Lewis術治療省去了頸部行手術切口的時間有關；但是接受Mckeown術治療的患者術后拔管時間明顯短于接受Ivor-Lewis術治療的患者，術后引流量明顯少于接受Ivor-Lewis術治療的患者，這可能與Ivor-Lewis治療中吻合和包埋操作相對復雜有關，需要延長術后觀察時間，以便盡量避免吻合口瘺。

食管癌患者淋巴結轉移具有特異性，喉返神經旁是最常見的淋巴結轉移部位[8]；但是喉返神經部位特殊，受到操作空間和手術視野的影響，喉返神經旁淋巴結極難進行清掃，大大增加了手術難度[9]。本研究顯示，接受Mckeown術治療的患者喉返神經旁淋巴結清掃數量明顯多于接受Ivor-Lewis術治療的患者，但是由此造成的喉返神經損傷的發生率也較高，喉返神經損傷容易造成排痰不暢，從而引發肺部感染[10]。因此，需要盡量確保手術視野清晰以及術中銳性解剖，充分暴露喉返神經，降低喉返神經損傷的發生率。這需要手術醫師掌握喉返神經的解剖部位以及手術操作技術，同時手術過程中對于喉返神經伴行的小血管，建議盡量用剪刀和超聲刀處理，小的出血可通過壓迫止血，而勿用電凝，因為電凝具有明顯的熱傳導效應，可能會損傷喉返神經。

另外，關于胸內吻合和頸部吻合的吻合口狹窄或吻合口瘺的發生率，一直是臨床上存有爭議的問題[11]。雖然這與手術醫師的操作技術、吻合器械等因素有關，但是Ivor-Lewis術治療切口較少，對食管周圍小血管叢的破壞相對較小，而且胸部吻合對管狀胃的長度要求更短，從而免于胸廓壓迫，保證食管周圍有良好的血運，從而降低了吻合口狹窄或吻合口瘺的發生率。但是胸部吻合也存在一些缺陷，如胸腔污染較高、胃部內容物容易反流至胸腔及管狀胃較短等，容易導致術后胃排空延遲[12]；本研究顯示，MIE-MK組患者的吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經損傷、肺部感染的發生率均高于MIE-IL組患者，而術后胃排空延遲的發生率低于MIE-IL組患者。這可能是本研究納入樣本量偏少，但最終統計學分析差異均無統計學意義。

對于Mckeown術治療和Ivor-Lewis術治療對食管癌患者肺功能的影響，與手術創傷、術中對肺組織產生的損傷和壓迫以及術后肺部感染有關。膈肌作為機體最重要的呼吸肌，其完整性是保證呼吸和肺功能正常的關鍵[13]。Ivor-Lewis術治療和Mckeown術治療均是經右胸入路，對膈肌損傷相對較小，而且避免了術中胸腔胃對主動脈弓和心臟的壓迫，同時Ivor-Lewis術治療減少了頸部切口造成的氣管血運受損，從而較Mckeown術治療更好地保護了肺功能[14-15]。

綜上所述，Mckeown術治療和Ivor-Lewis術治療各有優劣。接受Mckeown術治療的患者術中喉返神經旁淋巴結清掃數量多于接受Ivor-Lewis術治療的患者，術后拔管時間短于接受Ivor-Lewis術治療的患者，胃排空延遲的發生率低于接受Ivor-Lewis術治療的患者。因此，對于心肺功能較差的食管癌患者，建議選擇Ivor-Lewis術治療。