全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響

周燕

【摘 要】目的：探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響。方法：選取近兩年在我院接受手術治療的80例老年骨科患者作為研究對象，按照數字表達法將其分為觀察組（n=40）與參考組（n=40），觀察組術中采用硬膜外麻醉，參考組術中采用全身麻醉，觀察兩組患者術后短期認知變化情況。結果：觀察組麻醉后恢復評分（PAS）、簡易智力狀態檢查表（MMES）、韋氏記憶量表（WMS）評分均明顯優于參考組，術后認知功能障礙發生率顯著低于參考組（P<0.05）。結論：老年人受手術影響較大，無論何種麻醉方式，其術后短期認知功能均可受到不同程度影響；與全身麻醉比較，硬膜外麻醉對術后短期認知影響更小。

【關鍵詞】全身麻醉；硬膜外麻醉；老年骨科； 認知功能

Effects of general anesthesia and epidural anesthesia on short-term cognitive function in elderly orthopaedic patients

Abstract Objective： to investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on short-term cognitive function in elderly orthopaedic patients. Methods： 80 elderly orthopedic patients who received surgical treatment in our hospital in recent two years were divided into two groups according to digital expression， the observation group （n = 40） and the reference group （n = 40）. The observation group was treated with epidural anesthesia. General anesthesia was used in the reference group， and the short-term cognitive changes were observed in both groups. Results： the scores of MMESand WMS were significantly better in the observation group than in the reference group. The incidence of postoperative cognitive dysfunction was significantly lower than that of reference group （P < 0.05）. Conclusion： the elderly will be greatly affected by surgery， no matter what anesthesia mode， their short-term cognitive function can be affected in varying degrees， compared with general anesthesia， epidural anesthesia has less effect on short-term cognition.

Keywords General anesthesia； epidural anesthesia； geriatric orthopedics； cognitive function

【中圖分類號】R614.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）10-03--01

術后認知功能性障礙是指術后患者認知能力、認知技巧、人格及社交能力等系列改變，為中樞神經系統并發癥的一種。老年人機體循環變慢、中樞神經系統退化、自身機體功能退化，術后普遍存在不同程度的認知功能障礙[1]。術后短期認知功能障礙可持續術后數天、數周不等，大部分患者可自行消退，而部分患者則可能出現長期精神錯亂、人格改變及躁狂等表現，因此手術中減少對患者中樞神經的刺激有著重要意義。全身麻醉、硬膜外麻醉為老年骨科手術常用麻醉方法，為探討兩種麻醉方法對老年骨折手術患者術后認知功能的影響，筆者對我院收治的80例患者進行分組研究，現將具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2016年3月至2018年3月收治的80例老年骨折患者作為研究對象，均符合以下標準：（1）年齡≥60歲；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級[2]為Ⅰ級、Ⅱ級；（3）術前精神、認知尚可；（4）知曉本次研究且簽署知情同意書。排除神經、精神系統疾病、肝病、中風患者以及服用精神類疾病治療藥物者。按照隨機數字表達法將其分為觀察組（n=40）與參考組（n=40）。觀察組：男22例， 女18例，年齡60-78歲，平均（68.39±3.58）歲；手術類型：人工關節置換術21例，內固定術19例。參考組：男21例，女19例，年齡60-78歲，平均（68.51±3.63）歲；手術類型：人工關節置換術20例，內固定術20例。兩組患者年齡、性別、手術類型等比較無統計學意義（P>0.05），可比較。

1.2 方法

兩組患者術前常規禁食、禁水6h以上，進入手術室后，即對其全身生命體征進行嚴密監測，立即建立靜脈通路，輸入乳酸林格氏液?；颊呗樽砬?0min肌內注射苯巴比妥鈉0.1ml、硫酸阿托品0.5mg。參考組：右旋美托咪定全身麻醉，依次靜脈注入咪達唑侖0.04mg/kg、芬太尼5?g/kg、依托咪酯0.3mg/kg及維庫溴銨1mg，3min后麻醉起效，氣管插管，連接麻醉呼吸機機械通氣。觀察組：L1-2間作為硬膜外穿刺置管部位，患者翻身后，注入2%利多卡因3ml，確認藥物進入硬膜腔后，追加0.375%羅哌卡因2ml/次，達到麻醉平面，術中0.375%羅哌卡因間斷追加以維持麻醉。若患者心率<50次/min，則注入阿托品0.5mg；若血壓水平<11.97/7.98kPa，則追加麻黃堿6mg。

1.3 觀察指標

PAS評分[3]：從活動力、循環、意識、血氧飽和度及呼吸5個方面進行評價，每項0-2分，分值范圍為0-10分，分數越高則表明患者恢復情況越好。（2）MMES評分[4]：包含時間定向力、即刻會議記錄三個詞、地點定向力、回憶剛才那個詞、注意力與計算力、命名、理解力、語言重復、閱讀、理解力、寫、畫畫11項，分值0-30分，術后認知功能是否正常與教育程度相關，劃分癡呆標準：文盲（未受教育）≤17分；小學程度（受教育程度≤6年）≤20分；中學（包括中專）程度≤22分；大學（大專及以上）≤23分。（3）MMES評分[5]：包括定向、常識、邏輯記憶、精神控制能力、數字廣度、視覺記憶及成對想學習7項，分數越高則表明智力程度越高。（4）記錄兩組患者認知功能障礙的發生情況。

1.4 統計學分析

以SPSS19.0軟件處理本次研究所得數據。計數資料采用（）表示，以t檢驗，計量采用%表示，以檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉復蘇情況

觀察組PAS評分為（8.38±1.21）分，參考組PAS評分為（7.05±0.95）分，比較有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組MMES評分、WMS評分比較

觀察組麻醉后MMES評分、WMS評分均明顯優于參考組，比較有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者認知功能障礙發生情況比較

觀察組術后3例患者出現認知功能障礙，持續時間24h-5d，發生率為11.11%；參考組術后12例患者出現認知功能障礙，持續時間24d-14d，發生率為30%，比較有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，老年患者全麻手術后認知功能障礙發生率居高不下，患者語言能力、記憶力、工作能力及判斷能力受到較大影響，并逐漸成為老年患者術后最為嚴重的并發癥之一。近年來隨著研究的不斷深入，術后認知功能障礙的發生機制可能與手術創傷、年齡、疾病種類、麻醉藥物及應激反應等因素相關，而與麻醉藥物有關系主要表現在麻醉方式，臨床關于麻醉方式與認知功能障礙的關系存在較大爭議。以往臨床認為，麻醉藥物代謝后，藥效喪失，患者大腦能夠恢復到麻醉前狀態，然而最新研究證實，在麻醉后，患者大腦血流明顯減少，大腦代謝處于異常狀態，中樞神經元、神經系統等極易出現永久性傷害；老年患者由于腦部功能退化，麻醉藥物使用極易引起認知功能缺損。

有學者在對術后認知功能障礙相關性因素進行分析時發現，老年患者術后認知功能障礙與麻醉方式之間并無顯著相關性，其中麻醉方式為一個獨立預測因素。全身麻醉、硬膜外麻醉等對老年患者的腦部血流、供養以及腦代謝等方面影響存在一定的差異，因此有學者推斷麻醉方式不同，則對患者術后認知功能的影響不同。本次研究中，觀察組采用硬膜外麻醉，結果顯示患者術后認知功能障礙發生率明顯低于參考組，患者PAS評分、MMES評分、WMS評分等指標均明顯優于參考組（P<0.05），分析認為，硬膜外麻醉，能夠減少每小時局部麻醉藥物的使用量，且做到完全無痛，因此對中樞神經、周圍神經、器官組織等影響較小，術后患者發生認知功能障礙的概率更低。與全身麻醉不同，硬膜外麻醉能夠在完全無痛的條件下，使患者保持清醒意識，按需注藥，保證了用藥及時有效，避免了用藥劑量的個體化差異，患者術后麻醉復蘇更加容易，且麻醉風險有效減少。

汪惠等[6]研究發現，老年骨折患者術后認知功能障礙多發生于術后第2-7d，其中術后第4d、5d表現最為嚴重。本次研究中，患者術后認知功能障礙普遍分布在術后5d內，僅參考組有7例于術后5-7d認知功能障礙消失。筆者認為，對于術后認知功能障礙，醫護人員需以預防為主，具體方法如下：術前對患者進行詳細、全面的心理精神干預與治療，使患者保持盡可能平和的狀態接受手術治療；術前嚴密監測患者身體狀況，綜合其年齡、體質、病情等評估其手術承受能力；術中，醫護人員要嚴格藥物劑量，在保證麻醉效果的基礎上，避免不必要藥物的使用，術中嚴密監測、控制血氧、血壓、心率及呼吸等，及時糾正出現的異常情況；術后觀察患者電解質、體液、營養等狀況，在術后患者蘇醒后，與其交談，盡早發現可能出現的精神異常、精神障礙健忘綜合征等，并采取積極的應對措施。

總之，老年骨科手術患者術中可優先選用硬膜外麻醉，從而減少對認知功能的影響，降低術后短期認知功能障礙的發生。

參考文獻

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