改良Miccoli腔鏡輔助頸側區清掃術與傳統開放手術治療分化型甲狀腺癌的療效對比分析

譚玲珍，許志亮，宋俊龍，孫圣榮

(武漢大學人民醫院，湖北 武漢，430060)

在中國及世界范圍內，甲狀腺癌發病率均呈逐年遞增趨勢[1]，其中分化型甲狀腺癌約占甲狀腺惡性腫瘤的95%[2]。手術切除是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法,甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺腺體本身的手術及頸部淋巴結清掃(臨床上常簡稱頸清術)[3]。由于甲狀腺癌淋巴結轉移率較高，部分患者首次手術時即需清掃頸側方淋巴結，傳統開放頸部淋巴結清掃術多采用下頸部擴大領式切口MacFee切口，術后不可避免地會在頸部留下明顯疤痕。2013年章德廣等在改良Miccoli手術(甲狀腺腺葉切除術及中央區清掃術)的基礎上，將手術器械、手術操作空間及操作方法等關鍵技術、理念進行了一系列的改進與創新，將改良Miccoli手術應用于甲狀腺惡性腫瘤頸側區清掃，現稱為“改良Miccoli腔鏡輔助頸側區清掃術”[4]。即在甲狀腺葉切除切口的基礎上，不延長切口，借助腔鏡器械行側方淋巴結清掃?，F將改良Miccoli腔鏡輔助頸側區清掃術與傳統開放頸淋巴結清掃術治療分化型甲狀腺癌的療效進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2018年11月武漢大學人民醫院乳腺甲狀腺中心手術治療的71例分化型甲狀腺癌患者，分為腔鏡組(n=34)與開放組(n=37)，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女位置(n)左側右側腫瘤最大直徑(cm)腔鏡組42.56±7.4682616181.88±0.87開放組42.95±6.76102717202.00±0.76t/χ2值-0.2290.0040.009-1.100P值0.8190.9480.9250.275

1.2 納入標準 (1)經B超、CT或穿刺病理檢查為分化型甲狀腺癌，并伴有頸部淋巴結轉移；(2)無甲狀腺手術史；(3)甲狀腺功能正常；(4)腔鏡組原發灶及轉移灶未廣泛侵犯周圍組織、器官，如喉、氣管、食道、頸動脈或頸內靜脈；術前影像學提示轉移淋巴結最大直徑≤3.0 cm、Ⅱ區轉移淋巴結無融合及囊性變、Ⅴa區或Ⅰ區無淋巴結轉移[4]。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎功能異常；(2)伴有嚴重呼吸系統疾病或其他系統疾病無法耐受麻醉、手術；(3)病例資料不完整及無法接受隨訪；(4)認知功能障礙。本課題在倫理委員會批準、監督下進行，患者對手術方法等知情同意。

1.3 手術方法 入院后完善相關檢查，了解甲狀腺腫瘤及頸部腫大淋巴結大小、位置、數量、臨床表現等，根據患者情況制定相應的治療方案。開放組：距鎖骨上約一橫指做低位領式切口，外至患側胸鎖乳突肌后緣，內至健側胸鎖乳突肌前緣。L形切口由患側耳后向下延伸至鎖骨上一橫指，與頸部常規甲狀腺切口連續形成“L”形，頸叢神經不予保留。腔鏡組：采用氣管插管全身麻醉；患者肩部墊高，枕部放置頭圈，頸部輕輕后仰，行甲狀腺腺葉切除術及中央區淋巴結清掃術時保持頸部處于正中位，行頸側區清掃術時，患者頸部偏向健側，并輕微抬起下頜，劃出清掃范圍，采用3只特制的深長拉鉤或垂直懸吊法建立手術空間，主刀醫生、扶鏡助手及拉鉤助手三者互相配合，主刀位于頸側清掃區對側，扶鏡助手及拉鉤助手位于頸側清掃區同側。根據術前檢查及術中冰凍結果，單側甲狀腺癌行患側甲狀腺葉全切除+峽部切除+患側保留頸叢的頸淋巴結清掃術；雙側甲狀腺癌行甲狀腺雙側葉全切除；單側頸部轉移者，行單側頸部保留頸叢的淋巴結清掃術；雙側頸部轉移者，行雙側頸部保留頸叢的淋巴結清掃術。術中應用喉返神經探測儀及納米炭保護喉返神經、甲狀旁腺。見圖1～圖8。

圖1 解剖二腹肌后腹 圖2 顯露副神經

圖3 頸動脈三角 圖4 打開頸內靜脈

圖5 游離頸淺叢 圖6 游離靜脈內側

圖7 ⅡB區清掃 圖8 沖洗術腔

1.4 觀察指標 比較分析兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、疤痕長度及住院時間，術后患者切口愈合不良(切口積液或感染)、皮瓣壞死、面部腫脹、乳糜瘺等并發癥情況；術后疼痛情況按疼痛數字評分法，以0～10分評估疼痛程度，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

2 結 果

兩組手術時間、術后引流量、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，但腔鏡組術中出血量、疤痕長度優于開放組(P<0.001),兩組淋巴結清掃總數及陽性數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。腔鏡組切口愈合不良、皮瓣壞死、面部腫脹及乳糜瘺等術后并發癥發生率為14.7%，與開放組(18.9%)相比差異無統計學意義(χ2=0.024,P=0.876)。見表3。腔鏡組輕度疼痛占73.53%，高于開放組(43.24%)；而腔鏡組中、重度疼痛占26.5%，顯著低于開放組的56.8%，兩組術后疼痛發生率差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

3 討 論

甲狀腺未分化癌發病率逐年增高，其中95%為甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結轉移率為36%～80%[5]，因此部分患者初次手術即需行中央組淋巴結清掃及頸側區淋巴結清掃。女性患者所占比例較高，預后好，生存時間長，治療的規范、美容的要求及功能保護的訴求日益強烈，提高患者生存質量是甲狀腺外科醫師的不懈追求。自1997年Hüscher等[6]率先完成并報道腔鏡甲狀腺手術，目前腔鏡甲狀腺手術已得到廣泛應用，經胸入路腔鏡甲狀腺手術由于需建立皮下隧道，美容效果至今仍存有爭議，有學者認為其主要是心理微創,實際是“巨創”手術。經口入路腔鏡甲狀腺手術由于出色的美容效果得到年輕女性的青睞，但由于切口在口腔內，變清潔切口為污染切口，且術前需漱口，準備時間較長，常使患者猶豫。而改良Miccoli腔鏡輔助頸側區清掃術采用“甲狀腺切除術”原切口，無需新增切口，亦無需特殊準備，是真正意義上的美容手術。相較低位領口式切口及“L”形切口，改良Miccoli腔鏡輔助頸側區清掃術給患者帶來的社交及心理影響降至最低，美容優勢明顯。

改良Miccoli腔鏡輔助頸側區清掃術與傳統開放手術的術后并發癥發生率無明顯差別，由于腔鏡輔助手術切口小，且切口一般沿頸前皮紋，術后形成的瘢痕較隱蔽，傳統手術側頸區“L”形切口垂直部分位于皮紋外，明顯影響外觀[7]，且頸側區切口切斷了皮神經，術后頸側區疼痛、麻木不適者較多。腔鏡輔助手術所需時間與傳統開放手術差異無統計學意義，一方面傳統手術分離較大血管時一般結扎處理，而在腔鏡輔助手術時大部分直徑較小的血管用超聲刀直接電凝完成；另一方面，在腔鏡輔助下手術時，由于腔鏡的放大功能，頸部周圍較重要的結構顯示更加清晰，節省了分離時所需時間，且提高了手術安全性。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)疤痕長度(cm)住院時間(d)清掃淋巴結數量(n)陽性淋巴結數量(n)腔鏡組204.88±21.2638.82±3.4996.50±13.816.29±0.428.94±0.7810.59±3.258.76±2.54開放組201.68±21.0845.62±5.05102.30±13.0614.41±0.769.19±0.9411.95±3.479.65±2.07t值0.638-6.538-1.818-55.253 -1.208-1.697-1.614P值0.526<0.0010.073<0.0010.2310.0940.111

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

組別切口愈合不良面部腫脹乳糜瘺皮瓣壞死腔鏡組1(2.94)3(8.82)1(2.94)0開放組2(5.41)3(8.11)2(5.41)0χ2值0.024P值0.876

表4 兩組患者術后疼痛情況的比較[n(%)]

組別輕度中度重度腔鏡組25(73.53)7(20.59)2(5.88)開放組16(43.24)11(29.73)10(27.03)χ2值8.086P值0.018

由于改良Miccoli腔鏡輔助頸側區清掃術手術腔不封閉，在甲狀腺切除術切口的基礎上，使用3把特制的加長拉鉤建立手術空間；空間上來看，可分為垂直操作空間與水平操作空間，垂直操作空間可用機械提吊或人力拉鉤在頸闊肌皮瓣下建立，加長拉鉤帶負壓吸引器，因此鏡頭不易起霧，無死角，術野清晰。水平方向操作空間在胸鎖乳突肌及帶狀肌之間建立，由助手用特制的加長拉鉤人力維持，特點是靈活多變，可根據術中要求自由調節。同時通過腔鏡放大、視野拓展的功能，使改良Miccoli腔鏡輔助頸側區清掃術很好地彌補了低位領式切口行Ⅱ區清掃時難以解剖辨認副神經、頸部血管等重要結構的缺點，使Ⅱ區清掃更加直觀、安全[8]，尤其患者頸部較長或較粗時，由于位置較高，腔鏡下Ⅱ區清掃包括副神經解剖(圖2)、頸動脈三角區的清掃(圖3)、副神經及頸內靜脈夾角處的清掃(圖4～圖6)、ⅡB區清掃(圖7)優勢顯著，得到學術界的認可與重視[9]。依托腔鏡的放大功能，超聲刀可精準地電凝小血管，有效減少術中出血，同時借助腔鏡的放大功能，術野清晰(圖8)，可完整切除組織，手術根治性與傳統開放手術相似。

目前，傳統開放手術仍是頸側區清掃術的金標準，但改良Miccoli腔鏡輔助頸側區清掃術符合人們日益提高的美容需求，提高了患者的生存質量，使患者在工作、社交中更加自信。