導管溶栓聯合壓力治療系統在急性下肢深靜脈血栓形成中的應用效果分析

王曉雨 張磊 吳常生 閆瑞強 劉海艷 穆永旭

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深靜脈內異常凝結引起的疾病。因血液回流受阻，患者出現下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞，導致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全，嚴重者出現呼吸困難、休克甚至死亡[1]。LEDVT是僅次于腦血管和冠狀動脈疾病的第三大血管疾病，發病率約為1‰，且呈逐年上升趨勢[2-3]。如何讓LEDVT患者得到最佳治療，對預防肺栓塞及提高患者生活質量有重要意義。有研究表明，對LEDVT患者使用壓力治療系統輔助治療，可有效提高血栓溶解率，改善預后[4]。但將導管溶栓聯合壓力治療系統用于LEDVT治療的研究尚少，我科將導管溶栓聯合壓力治療系統應用于急性LEDVT的治療中，取得了滿意效果，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我科2016年1月至2018年1月收治的急性LEDVT患者66例，其中混合型41例，中央型25例?；颊呔刹噬嗥绽粘暀z查及血漿D-二聚體測定診斷，診斷均符合2017年“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）”中深靜脈血栓形成的診斷標準[5]。排除標準：（1）3個月內有腦出血和（或）重大手術史、1個月內有消化道及其他內臟出血和（或）臟器手術史；（2）伴有較嚴重感染[1]。采用隨機數字表法將本組66例患者分為觀察組及對照組，每組33例。對照組入院后給予抗凝、下腔靜脈濾器置入、導管溶栓等常規治療，觀察組在對照組治療的基礎上加用壓力治療。兩組患者治療前一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前的一般情況比較 （n=33）

二、方法

1.抗凝治療：患者入院后均即予低分子肝素鈉（4100單位，1次/12 h，皮下注射）進行抗凝治療，溶栓期間停止抗凝。

2.下腔靜脈濾器置入：溶栓置管前均置入下腔靜脈濾器。采用Seldinger技術穿刺健側股靜脈，置入5F血管鞘，先行下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈是否有血栓累及，并測量下腔靜脈寬度以選擇合適濾器；確定雙側腎靜脈開口位置，用濾器專用推送裝置將濾器定位于雙側腎靜脈開口下方1 cm處，再行下腔靜脈造影，觀察濾器位置和展開情況[6]。

3.導管溶栓：經健側股靜脈插管至患側髂股靜脈，溶栓導管至血栓內，體外與輸液泵相連，以尿激酶（30 萬單位+生理鹽水 50 ml，25 ml/h，2 次/d）泵入，其余時間以肝素鈉液（1.25萬單位+生理鹽水250 ml，12.5 ml/h）持續泵入。同時囑患肢抬高15°～30°以促進靜脈血液回流消腫。每48 h經溶栓導管行造影觀察溶栓效果，及時調整導管位置，持續至血栓大部分溶解或完全溶解，置管時間不超過1周。

4.壓力治療：采用空氣波壓力治療系統（POWER-Q3000，韓國元金公司），治療壓力為60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每次 20 min，每天治療3次。

三、觀察指標

1.患肢周徑：于治療前及治療1周后測量兩組患者的患側大腿、小腿（距髕骨上緣、下緣各15 cm）的周徑。

2.癥狀量化評分：于治療1周后對兩組患者進行癥狀量化評分，標準如下。（1）皮膚溫度：①正常，0分；②皮膚微熱，2分；③皮膚輕度熱，4分；④皮膚溫度明顯升高，6分。（2）皮膚色澤：①皮膚色澤正常，0分；②皮膚輕度潮紅，2分；③皮膚淡紫，4分；④皮膚暗紅，6分。（3）疼痛：①正常，0分；②偶爾出現，2分；③經常出現，可以忍受，4分；④明顯脹痛，難以忍受，6分。（4）通暢度：①血管腔完全再通，0分；②血管腔再通率≥80%，2分；③血管腔再通率＞60%～80%，4分；④血管腔再通率＞40%～60%，6分；⑤血管腔再通率＞20%～40%，8分；⑥血管腔再通率≤20%，10 分[7]。

3.并發癥：密切觀察患者用藥期間有無皮膚淤斑、便血、血尿、牙齦出血及死亡等嚴重并發癥發生。

四、統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，年齡、病程、大腿周徑、小腿周徑、癥狀評分為計量資料，以±s表示，兩組比較采用t檢驗；性別、并發癥為計數資料，以例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者治療前后患肢周徑比較

治療1周后，兩組患者患肢大腿周徑和小腿周徑較治療前均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前，兩組的大腿周徑和小腿周徑差異無統計學意義，治療后，觀察組大腿周徑和小腿周徑明顯小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后患肢周徑比較 （n=33，±s）

表2 兩組患者治療前后患肢周徑比較 （n=33，±s）

組別 大腿周徑（cm）小腿周徑（cm）觀察組對照組t值P值治療前55.90±4.51 54.10±5.04 1.189 0.242治療后44.90±1.99 47.25±4.08-2.309 0.026 t值9.959 4.716 P值＜0.001＜0.001治療前44.72±3.45 42.85±6.53 1.135 0.264治療后34.25±1.51 37.45±1.84-5.983＜0.001 t值12.416 3.558 P值＜0.001 0.001

二、兩組患者治療后患肢癥狀評分

治療1周后，觀察組的患肢皮膚溫度、皮膚色澤、疼痛和通暢度評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療后患肢癥狀評分比較 （n=33，±s）

表3 兩組患者治療后患肢癥狀評分比較 （n=33，±s）

組別觀察組對照組t值P值皮膚溫度評分1.30±1.49 3.00±1.52-3.569 0.001皮膚色澤評分1.30±1.49 2.40±1.53-2.299 0.027疼痛評分1.20±1.50 2.40±1.90-2.210 0.033通暢度評分3.50±2.41 5.70±2.69-2.710 0.010

三、兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者在治療期間的并發癥總發生率差異無統計學意義，均未出現便血、死亡等嚴重并發癥，見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較 [例（%）]

討 論

LEDVT全球年發病率呈逐年升高趨勢[8]。急性LEDVT的診斷一旦明確，宜盡快做介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率[1]。導管溶栓治療因療效好、費用少而在臨床廣泛應用[9]，國內外指南均將其列為LEDVT的主要治療方式之一[1,5,10]。下肢水腫是LEDVT最常見的并發癥之一，雖然研究表明藥物+機械聯合溶栓（如球囊阻斷靶向給藥溶栓、血栓切除吸取裝置、超聲輔助裝置等）的療效及安全性均優于導管溶栓[11-13]。但不論是單純導管溶栓，還是藥物+機械聯合溶栓對患肢水腫的治療效果均較差?？諝獠▔毫χ委焺t是通過對多腔氣囊有順序的反復充放氣，模仿下肢"肌肉泵"對血管的擠壓，形成了對肢體和組織的循環壓力，從肢體的遠端到近端進行均勻有序的擠壓，促進血液和淋巴的流動，改善微循環，加速肢體組織液回流，達到減輕水腫的目的。不僅可以加速血液中代謝廢棄物、炎癥因子和致痛因子的吸收，預防凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，防止血栓形成[8]，而且還可以有效提高血栓溶解率[14]。

有研究證明，溶栓效率的提高可顯著減少溶栓時間和藥物劑量，導管溶栓的相應出血風險較靜脈系統溶栓明顯降低[15]。本研究顯示兩組患者治療后1周的患肢大腿周徑、小腿周徑較治療前均顯著降低，且觀察組的患肢周徑明顯小于對照組。觀察組患肢皮膚溫度、皮膚色澤、疼痛、通暢度評分明顯低于對照組，說明導管溶栓聯合壓力治療LEDVT較單純導管溶栓可以明顯提高療效、縮短療程、減輕患者患肢癥狀。

在LEDVT的溶栓治療中，部分專家認為溶栓療程可為5～7 d，盲目延長治療時間并不能提高療效，但會增加出血等并發癥的發生風險[15]。在本研究中兩組患者均出現了溶栓并發癥，觀察組牙齦出血3例，皮膚淤斑1例，血尿1例，總發生率為15.15%；對照組牙齦出血2例，皮膚淤斑0例，血尿2例，總發生率為12.12%，兩組比較差異無統計學意義；兩組均未出現便血、死亡等嚴重并發癥。兩組出血并發癥的出現均在溶栓后3～7 d出現，這也在一定程度上說明了隨著溶栓時間的延長患者出現溶栓相關并發癥的概率逐漸增加。

另外值得注意的是，在壓力治療時應注意以下幾點：①使用前檢查患肢有無破潰、出血，若有應暫緩治療；②應在患者清醒下治療，患者應無感覺障礙；③治療過程中應注意觀察患肢的膚色變化情況，并詢問患者的感覺，根據情況及時調整治療劑量；④預防皮膚疾病交叉感染；⑤治療前必須行下腔靜脈濾器置入術，以免在壓力治療過程中出現血栓脫落導致不必要的肺栓塞發生。

綜上，導管溶栓聯合壓力治療LEDVT較單純導管溶栓可以明顯提高療效、縮短療程、減輕患者患肢癥狀。為LEDVT的治療提供了全新、有效、可行的治療方法，值得臨床推廣使用。

致謝：內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院介入治療科全體醫護人員為本文寫作提供了支持和幫助，在此一并感謝！