腦梗死合并醫院感染的臨床特點與危險因素分析☆

李驕星 王玉芳 孫遜沙 賴蓉 林晶 梁杰 吳曉欣 盛文利○☆

腦梗死患者在住院期間有多種并發癥，醫院感染便是其中之一[1]。醫院感染也稱院內感染，是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括住院期間和在院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染[2]。醫院感染直接影響患者的病程與預后[3]，延長住院時間，增加患者的經濟負擔。本研究對我科腦梗死合并醫院感染患者的臨床特征及危險因素進行分析，明確醫院感染的易感因素，為降低醫院感染率提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集我院腦血管?？?016年1月至2018年2月的腦梗死住院患者。納入標準：①發病時間在1周以內；②根據2014年中國缺血性腦卒中防治指南的診斷標準[4]，經頭顱CT/MRI證實的腦梗死；③年齡18～80歲。排除標準：①惡性腫瘤、血液系統疾病或者惡液質者；②入院時有感染癥狀；③入院時肺部影像提示有炎癥。根據納入及排除標準，1054例患者入組該研究。根據中華人民共和國衛生部制定的 《醫院感染診斷標準》[2]將研究對象分為醫院感染組（院感組，n=62）與非醫院感染組（非院感組，n=992）。

對腦梗死患者進行病因分型，即TOAST分型[5]，包括大動脈粥樣硬化性腦梗死（large-artery atherosclerosis，LAA）、心源性腦栓塞 （cardio-embolism，CE）、小動脈閉塞（small-vessel occlusion，SVO）、其他原因所致的腦梗死（stroke of other determined etiology，SOE）、原因未明的腦梗死（stroke of undetermined etiology，SUE）。

本研究經中山大學附屬第一醫院臨床科研和實驗動物倫理委員會批準，由于該研究為回顧性研究，已批準豁免知情同意書。

1.2 方法回顧性收集在我院腦血管?？谱≡旱哪X梗死患者，記錄年齡、性別、吸煙史、既往史，包括高血壓病、糖尿病、心肌梗死等，所有入組患者在入院時均行美國國立衛生研究院卒中量表評分（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、吞水試驗評估，吞水試驗不能通過即為吞咽困難；記錄入院時患者是否可以行走 （入院48 h不能行走指的是NIHSS評分中下肢運動在2～4分）。記錄醫院感染患者相關數據，包括感染部位、病原菌等。

1.3 統計學方法院感組和非院感組基本情況描述和比較，符合正態分布定量指標平均水平用x±s描述，用t檢驗比較差異，偏態分布用中位數（四分位數間距）M（QL，QU） 描述， 非參數檢驗（Kruskal-Wallis）比較差異；分類指標用頻數（比/率）描述組間分布，組間差異用卡方檢驗或Fisher精確概率法比較。腦梗死患者發生醫院感染的影響因素分析用多因素logistic回歸，研究因素包括：性別、年齡、吞咽困難、糖尿病病史、心肌梗死病史、高血壓病史、吸煙史、TOAST分型、入院NIHSS評分、住院天數、入院時不能行走。在進行危險因素分析時，部分連續性變量分類標準如下：按輕型卒中標準[6]將入院NIHSS評分分為≤3分、＞3分；按照中國老年人的標準，將年齡設為≥60歲及＜60歲；入組患者平均住院天數為11 d，故將住院時間設為≥11 d及＜11 d。逐步回歸多因素篩查，單因素回歸P≤0.1的研究因素進入多因素回歸篩選，最終多因素模型（校正P≤0.05）的因素為發生醫院感染的獨立影響因素，效應指標用OR（95%CI）表示。所有數據分析使用SAS9.4軟件，采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況共1054例腦梗死患者入組，平均年齡（63.9±13.8）歲，其中男 691例。院感組與非院感組臨床特征比較（見表1）。

2.2 醫院感染部位醫院感染部位居前3位的依次為下呼吸道（45.16%）、上呼吸道（24.19%）、泌尿系統（11.29%）（見表 2）。

2.3 醫院感染病原菌分布及構成情況共檢出60株病原菌，以革蘭氏陰性菌為主（50%），前三位分別為鮑曼不動桿菌 （13.33%）、大腸埃希氏菌（8.33%）、肺炎克雷伯菌（8.33%）（見表 3）。

表1腦梗死是否合并醫院感染的組間因素分析

表2 腦梗死患者醫院感染部位分布

2.4 腦梗死合并醫院感染危險因素logistic回歸分析單因素二分類logistic回歸分析提示高齡、CE、吞咽困難、住院時間、糖尿病病史、心肌梗死病史、SVO、入院NIHSS評分及入院時不能行走（P均≤0.05）是醫院感染的影響因素，具體結果見表4，經過多因素逐步回歸篩選后：CE（OR=2.80，95%CI：1.17～6.73）、住院天數超過 11 d（OR=4.50，95%CI：1.53～13.21）、吞咽困難（OR=2.78，95%CI：1.29～6.00）為腦梗死發生醫院感染的獨立危險因素。

3 討論

醫院感染是腦梗死住院患者常見的并發癥，甚至是腦梗死患者死亡的原因之一。本研究結果顯示：本科腦梗死患者的醫院感染發生率為5.88%，而文獻報道的感染率范圍波動在5%～65%[7]。本科感染率較低，一方面與重視手衛生及隔離措施，避免交叉感染，嚴格落實醫院感染的各項規定有關，另一方面，在醫院感染上報方面，應詳細監控，避免漏報、錯報等。感染部位以下呼吸道感染最多，其次為上呼吸道感染、泌尿系統感染，與文獻報道一致[7]，可能與部分腦梗死患者有球麻痹的癥狀，如若不及時處理吞咽困難，易誤吸致下呼吸道感染；感染的病原菌呈多樣性，有革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和真菌，以革蘭陰性菌為主，與國內外報道大致相同[8]，提示臨床醫生在患者有感染癥狀但在藥敏結果尚未回報時，可酌情試驗性選擇對革蘭氏陰性菌敏感的抗生素，然后待藥敏結果回報后再進一步調整。

表3 腦梗死患者醫院感染病原菌分布及構成比

表4 腦梗死合并醫院感染危險因素的logistic回歸分析

本研究發現院感組較非院感組年齡大、吞咽困難比例高、入院NIHSS評分高、住院時間長、住院費用高、死亡率高，單因素危險因素分析提示：高齡、心源性腦栓塞、吞咽困難、住院時間長、糖尿病病史、心肌梗死病史、小動脈閉塞、入院NIHSS評分、入院時不能行走是醫院感染可能影響因素。對于高齡患者而言，機體本身的細胞、器官的生理功能明顯退化，自身免疫功能下降[9]，對環境適應及抗感染的能力下降，而且腦梗死患者多數表現為肢體無力、吞咽困難等，尤其是心源性腦栓塞，往往起病很急，梗死面積大，病情較重，神經功能缺損明顯，不能行走，甚至臥床，容易合并感染[10]，而且住院時間越長，越會增加患者醫院感染發生的機會。最終研究結果提示心源性腦栓塞、住院時間超過11 d、吞咽困難是腦梗死發生醫院感染的易感因素。臨床工作中，病情允許的情況下應盡量縮短平均住院日，尤其是心源性腦栓塞患者。對于吞咽困難的患者，應及時留置胃管，鼻飼營養液時抬高床頭30°，加強翻身、拍背、吸痰等，盡量減少易感人群醫院感染的機會，降低住院費用，減輕患者負擔，降低死亡率[11]。

本研究有如下不足：未進行細菌耐藥性方面的分析；醫院感染的樣本量較少，且其他部位感染比例偏高，達9例（14.52%），在臨床工作中加強醫院感染上報的同時，應積極尋找感染灶，為抗感染治療提供依據；由于腦梗死后醫院感染的影響因素非常多，不可能包括所有因素，本文只將部分因素做了分析，希望未來能開展更加全面細致的研究。

綜上所述，本研究提示腦梗死合并醫院感染以下呼吸道感染居多，病原菌以革蘭氏陰性菌為主；TOAST分型為心源性腦栓塞、住院天數超過11 d且合并吞咽困難的腦梗死患者是發生醫院感染的易感人群，應有針對性地做好相應預防和干預措施。