視神經脊髓炎譜系疾病伴或不伴抗甲狀腺抗體陽性的臨床特征☆

羅憶群 馬曉萌 劉瑩瑩 馬麗麗 陳曉紅○☆

視神經脊髓炎譜系疾病 （neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是免疫介導的中樞神經系統脫髓鞘性疾病，病變主要累及視神經和脊髓，典型的病理改變為脫髓鞘、軸突損傷[1]。NMOSD患者發作后常遺留嚴重的神經功能缺陷，病程中反復出現的感覺、運動及自主神經功能障礙累積加重，致殘率高，嚴重影響患者的生存質量，給患者及其家庭帶來巨大負擔。

自身免疫性甲狀腺疾病 （autoimmune thyroid disease，AITD）是NMOSD患者最常見的器官特異性自身免疫性疾病[2]?？辜谞钕倏贵w（anti-thyroid antibodies，ATAbs）是AITD的特異性指標，包括抗甲狀腺球蛋白抗體 （anti-thyroglobulin antibodies，aTGAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibodies，aTPOAb）。 已證實 CD4+T 輔助細胞（CD4+T helper cell，CD4+Th）與 NMOSD 的疾病活動性密切相關，自反應性B細胞在CD4+Th的刺激下可分泌ATAbs[3]。甲狀腺球蛋白的第一個抗原位點84-149氨基酸具有VDAEG基序，該基序可與髓磷脂堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）的第二免疫顯性肽143-168的VDAQG基序發生交叉反應[4]。此外，活化的甲狀腺抗原特異性CD4 T淋巴細胞表達的共刺激分子，即細胞毒性T淋巴細胞抗原4（cytotoxic T lymphocytic antigen 4，CTLA4）基因中的三個單核苷酸多態C318T、A49G和CT60SNP，已被證明與脫髓鞘性疾病有關[3]。

甲狀腺的免疫失調對神經系統脫髓鞘疾病，尤其是NMOSD的疾病發展有著一定的影響。ATAbs陽性和ATAbs陰性的NMOSD患者可能有各自的臨床特點。ATAbs是否會對NMOSD患者的臨床特點產生影響以及ATAbs是通過什么方式進行影響的，目前尚不清楚。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1病例選擇 收集2012年1月1日至2017年7月31日在中山大學附屬第三醫院神經內科住院并診斷為NMOSD的患者共229例。

納入標準：所有NMOSD患者符合2007年WINGERCHUK等[5]的NMOSD診斷標準?；颊甙橛械钠渌陨砻庖咝约膊∪缂谞钕俟δ芸哼M癥、橋本氏甲狀腺炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等，由內分泌科醫師及風濕科醫師根據相關疾病診斷標準[6-9]作出診斷。

排除標準：服用速尿、類固醇激素、阿司匹林、別嘌醇等影響尿酸代謝的藥物的患者；慢性腎臟病患者。

1.1.2對照組 采用簡單隨機抽取的方法，抽取在中山大學附屬第三醫院進行健康體檢，性別和年齡與實驗組相匹配的152名健康者作為對照組。排除標準：既往患有神經系統免疫性疾病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病等疾病以及既往有抽煙、酗酒等不良嗜好者。本研究經中山大學附屬第三醫院倫理委員會批準，獲得患者的知情同意。

1.2 數據的收集

1.2.1基本資料 分別收集229例NMOSD患者和152名健康者的姓名、住院號、住院日期、年齡、性別等基本信息?；颊哂谌朐汉蟠稳樟璩靠崭範顟B下，采集靜脈血測定血清尿酸、血清抗核抗體、AQP4抗體及甲狀腺功能。所有標本檢測均在中山大學附屬第三醫院臨床實驗室進行，檢測者對患者的臨床診斷不知情。采用酶直接法測定尿酸濃度（正常范圍:90～420 μmol/L）。采用酶聯免疫吸附技 術 （enzyme-linked immunosorbentassays，ELISA）測定血清抗核抗體（antinuclear antibody，ANA），記錄為陽性或陰性。細胞免疫熒光法（cell based transfection immunofluorescence assay，CBA）檢測患者血清水通道蛋白4抗體（aquaporin 4 immunoglobulin G，AQP4 IgG）。采用高靈敏度磁抗體酶聯免疫分析法 （magnetic antibody enzyme linking immunoassay，MAIA） 對 229例 NMOSD 患者和152名健康對照者的甲狀腺功能進行檢測，包括：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibodies，aTPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies， aTGAb）、 三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxin，FT4）、促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）。 FT4和FT3的正常范圍分別是 11.5～22.7 pmol/L和 3.5～6.5 pmol/L，T4和T3的正常范圍分別是58.1～140.6 nmol/L和 0.92～2.79 nmol/L，TSH的正常范圍為0.55～4.78 μIU/mL。記錄患者的血清尿酸濃度水平及抗核抗體、AQP4抗體及甲狀腺功能。

1.2.2MRI和誘發電位檢查 使用GE 1.5T MR掃描 儀 （General Electric，Milwaukee，WI，USA） 對NMOSD患者進行頭顱和脊髓磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查，軸向掃描的切片厚度為 5 mm。T1加權像（2128～2300/11.6～12.4 ms，TR/TE），T2加權像 （4600～4640/97.8～102 ms，TR/TE）和液體衰減翻轉恢復序列（fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR 8800/120 ms，TR/TE）用于檢查腦部病變。T1加權像（400/15.5 ms，TR/TE）和 T2加權像（2500～3500/100 ms，TR/TE）用于檢查脊髓病變。記錄NMOSD患者的腦部病變和脊髓受累節段。

誘發電位（evoked potential，EP）[10]檢查：將刺激電極置于上肢的正中神經和尺神經，下肢的脛后神經和腓總神經，測定患者的軀體感覺誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP），SEP 異常的判斷標準：①潛伏期平均值+3個標準差（standard deviation，SD）；②波幅明顯降低伴波形分化不良或波形消失；③雙側各相應波幅差值＞50%。用閃光刺激視神經，經頭皮記錄枕葉皮質產生的電活動，即視覺誘發電位（visual evoked potential，VEP）。VEP異常的判斷標準：①潛伏期＞平均值+3SD；②波幅＜3 μV以及波形分化不良或消失；③兩眼間P100潛伏期差值＞8～10 ms。用耳機傳出的短聲刺激聽神經，經頭皮記錄的電位為腦干聽覺誘發電位 （brainstem auditory evoked potential，BAEP），BAEP異常判斷標準：①各波潛伏期延長＞平均值+3SD，和（或）波間期延長＞平均值+3SD；②波形消失或波幅 I/V 值＞200%；③（III～V）/（I～III）＞1.0。

1.2.3功能障礙評估 對229例NMOSD患者入院后的24 h內進行功能障礙評估，評分采用擴展殘疾狀態量表 （expanded disability status scale，EDSS）[11]，根據患者的臨床癥狀及體征記錄每一位患者的EDSS評分。

1.2.4疾病分組 NMOSD患者血清中的aTGAb和（或）aTPOAb濃度≥60 U/mL定義為NMOSDATAbs陽性組，aTGAb和 aTPOAb濃度＜60 U/mL定義為NMOSD-ATAbs陰性組[12]。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0進行統計學處理。計數資料采用x±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計數資料采用Mann-Whitney檢驗；計量資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；性別、年齡、發病年齡、首發癥狀、病程、發作次數、EDSS評分，以及血清尿酸、甲狀腺激素、ANA、AQP4抗體、脊髓受累節段等參數納入logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。作圖采用GraphPad Prism 7.04軟件完成。

2 結果

2.1 NMOSD患者和對照組人口學特征及實驗室檢查229例NMOSD患者和152名健康者的人口學特征和實驗室檢查指標見表1。229例NMOSD患者平均年齡為[（39.92±14.08）] 歲，首次發病年齡為[（36.95±14.15）] 歲，女性患者多見（207/229，90.4%），發病次數 2（1,4）次，病程 12（3,48）個月，EDSS 評分為[（4.81±1.33）] 分，視神經炎和脊髓炎是NMOSD患者首次發作最常見的臨床表現（占41.9%），AQP4抗體是NMOSD患者最常見的自身免疫性抗體（84.5%），其次是 ANA（37.7%）和 ATAbs（32.3%）。納入的152名對照者性別和年齡與NMOSD患者組相匹配。與對照組相比，NMOSD患者 ATAbs異常檢出率高 （32.3%vs.13.8%，P＜0.01），血清尿酸水平[（273.93±88.40）μmol/L] 明顯低于健康對照組[（333.20±92.47）μmol/L] ，差異具有統計學意義（P＜0.01）。兩組間三碘甲腺原氨酸（T3）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）水平無顯著差異。

2.2 NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組基線特征根據NMOSD患者血清中的aTGAb和aTPOAb濃度結果將229例NMOSD患者分為NMOSDATAbs陽性組 （n=74）和 NMOSD-ATAbs陰性組（n=155），兩組患者的臨床基線特征見表2。ATAbs陽性組與陰性組的NMOSD患者在首次發病年齡、性別、平均病程以及發作次數、首發癥狀上無統計學差異。NMOSD-ATAbs陽性組患者的EDSS評分明顯高于NMOSD-ATAbs陰性組患者，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組患者的實驗室指標NMOSD-ATAbs陽性組和陰性組患者的實驗室檢查見表3。NMOSD-ATAbs陽性組患者血清尿酸水平[（255.39±75.86）μmol/L] 低于NMOSD-ATAbs陰性組患者[（282.78±92.73）μmol/L] ，差異具有統計學意義（P＜0.05）。相關性分析發現，EDSS評分與血清尿酸水平呈線性負相關關系（P=0.016）。ATAbs陽性組NMOSD患者血清AQP4抗體陽性率高于ATAbs陰性組患者，但無統計學差異（88.7%vs.82.5%，P＞0.05）。 在少數患者中可檢測出抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體、抗 N-甲基-門冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）抗體、抗谷氨酸脫羧酶（glutamic acid decarboxylase， GAD）抗體（表 4）。 NMOSD-ATAbs陽性組與NMOSD-ATAbs陰性組患者的三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、甲狀腺素 （T4）、游 離 甲 狀 腺 素 （FT4）和 促 甲 狀 腺 激 素（TSH）水平差異無統計學意義（表3）。

表1 NMOSD患者和對照組人口學特征和實驗室檢查

表2 NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組患者的臨床特征

NMOSD-ATAbs陽性組共有58例患者接受ANA檢測，其中ANA陽性率為48.3%。NMOSDATAbs陰性組共有117例患者接受ANA檢測，其中ANA陽性率為32.5%。NMOSD-ATAbs陽性組患者的ANA陽性率明顯高于NMOSD-ATAbs陰性組患者，且差異具有統計學意義 （P＜0.05）（表3）。

2.4 NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組MRI、EP比較ATAbs陽性組和陰性組患者MRI和誘發電位檢查結果見表5。頭顱MRI異常率在兩組患者中無統計學差異（P＞0.05），其中腦室、下丘腦、半卵圓中心、放射冠是NMOSD患者腦部常見病變部位；脊髓MRI檢查顯示NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組患者在脊髓受累節段無統計學差異 （P＞0.05）（圖1）。兩組患者在腦干聽覺誘發電位、視覺誘發電位、體感誘發電位上均無統計學差異 （P＞0.05）。其中，腦干誘發電位損害主要表現為中樞性損害，少見周圍性損害。視覺誘發電位損害多表現為P100波潛伏期延長、波幅減低常見，部分較嚴重患者視覺誘發電位無反應。

2.5 NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組患者的自身免疫性疾病患病率74例NMOSD-ATAbs陽性組患者中伴其他自身免疫性疾病共有17例，其中自身免疫性甲狀腺疾病 （autoimmune thyroid disease，AITD）有 6例：包括 Graves病4例，橋本甲狀腺炎2例；非甲狀腺自身免疫性疾?。╪on autoimmune thyroid disease，NAITD）11 例：干燥綜合征 5例，系統性紅斑狼瘡3例，吉蘭巴雷綜合征1例，重癥肌無力1例，自身免疫性腦炎（NMDAR抗體陽性1:100）患者1例。155例NMOSD-ATAbs陰性組患者伴自身免疫性疾病共14例，其中AITD 3例：其中Graves病2例，橋本甲狀腺炎1例；NAITD 11例：系統性紅斑狼瘡2例，干燥綜合征8例，自身免疫性腦炎（NMDAR抗體陽性1:100）1例。伴ATAbs陽性的NMOSD患者其他自身免疫性疾病患病率更高（P＜0.01）（表 6）。

表3 NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組患者的實驗室檢查結果

圖1NMOSD患者的頭顱和脊髓MRI。A、B分別示胼胝體體部、壓部脫髓鞘病變；C、D、E示半卵圓中心、放射冠區病變；F、G示頸1～胸10椎體水平脊髓病灶；H、I示延髓及頸1～頸5椎體水平段脫髓鞘病變

表4NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組患者少見抗體

2.6 logistic回歸分析NMOSD患者ATAbs的影響因素根據NMOSD患者的性別、年齡、發病年齡、首發癥狀、病程、發作次數、EDSS評分，以及血清尿酸、甲狀腺激素、ANA、AQP4抗體、脊髓受累節段等參數，采用logistic回歸分析方法，對NMOSD患者中與ATAbs相關的因素進行分析。ATAbs與EDSS 評分 （回歸系數 0.471，OR=1.601，95%CI：1.155～2.218，P=0.005）、ANA 陽性率 （回歸系數1.098，OR=0.334，95%CI：0.141 ～0.787，P=0.012）顯著相關，其他因素在logistic回歸分析中沒有顯示出相關性。

3 討論

本研究闡述了NMOSD患者伴或不伴ATAbs的臨床特點以及ATAbs與NMOSD之間的關系。我們發現NMOSD患者有較高的ATAbs異常率、血清尿酸水平明顯低于健康對照組；NMOSDATAbs陽性組患者具有較高的EDSS評分和較低的血清尿酸水平，且EDSS評分與血清尿酸水平呈線性負相關；ANA陽性檢出率、自身免疫性疾病患病率在NMOSD-ATAbs陽性組患者中明顯高于NMOSD-ATAbs陰性組患者。

甲狀腺激素具有促進新陳代謝和生長發育、促進神經系統發育，增強神經系統興奮性等作用，甲狀腺激素在中樞神經髓鞘形成和髓鞘破壞中起著重要作用[13]。甲狀腺激素可以使神經干細胞分化為新生的少突膠質前體細胞（oligodendrocyte precursor cells，OPCs），并促進 OPCs向成熟的少突膠質細胞（oligodendrocytes，OLGs）轉化，促進髓鞘再生[14]。在我們的研究中，NMOSD患者與健康對照組、NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組患者的甲狀腺激素水平均無統計學差異。

表5 NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組患者MRI和EP特征

表6NMOSD-ATAbs陽性組與陰性組患者自身免疫性疾病患病率

兩組患者在流行病學特征上無明顯差異，均以女性患者居多，可能與女性雌激素影響B細胞生物學改變、增加自身抗體產生有關[15]。本研究NMOSD女性患者為90.4%，NMOSD患者首次發病年齡（36.95±14.15）歲，大于 MS患者，與既往研究基本一致。兩組患者在疾病發作次數、平均病程、首次發作臨床表現上無統計學差異。AQP4抗體是NMOSD患者最主要的特異性抗體，對NMOSD的致病過程具有重要的作用，在兩組患者中陽性檢出率相似（88.7%vs.82.5%）。NMOSDATAbs陽性組與NMOSD-ATAbs陰性組患者的頭顱MRI和脊髓MRI表現、以及電生理學表現無明顯統計學差異。

甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶是引起自身免疫性疾病的兩種主要自身抗原。已有研究表明甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶具有多個自身抗體結合位點，甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶與髓鞘相關抗原表位存在交叉反應或分子擬態[4]。aTG-Ab可形成炎癥性免疫復合物，aTPO-Ab不僅與甲狀腺過氧化物酶結合，而且在自身免疫性疾病中調節炎癥細胞的反應活性[16]。ATAbs可與髓磷脂堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）形成免疫復合物從而誘導脫髓鞘[4]。本研究顯示NMOSD患者ATAbs異常率明顯高于正常健康對照組，且伴ATAbs陽性的NMOSD患者EDSS評分高，可見ATAbs陽性的患者病情更重，提示ATAbs可能影響NMOSD的病情嚴重程度。

本研究中，NMOSD患者血清尿酸水平明顯低于健康對照組，與既往研究結果一致。血清尿酸是過氧化亞硝酸鹽的強清除劑，過氧化亞硝酸鹽對神經元、軸突和膠質細胞存在毒性作用，同時可破壞血腦屏障[17]。大量證據表明氧化應激（oxidative stress）在中樞神經系統脫髓性疾病的發病機制中起著重要作用，氧化應激可導致脫髓鞘、少突膠質細胞破壞和軸突損傷。BASER等[18]的研究顯示血清總氧化狀態 （total oxidant status，TOS）與aTG-Ab水平呈正相關；自身免疫性甲狀腺疾病患者存在氧化與抗氧化的平衡紊亂，氧化水平明顯升高。NIVEDITA等[19]于2012年首次報道了aTPOAb滴度與氧化應激和其他炎癥參數存在直接相關性，在未經治療的aTPO-Ab陽性患者氧化應激水平高。BOYLE等[20]關于不同甲狀腺功能狀態下血清尿酸水平的研究分析顯示，伴ATAbs異常的患者血清尿酸水平低于對照組。本研究中，與NMOSD-ATAbs陰性組患者相比較，ATAbs陽性的NMOSD患者血清尿酸水平更低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。相關性分析顯示EDSS評分與血清尿酸水平呈負相關，即血清尿酸每降低1 μmol/L，EDSS評分增加0.002分，提示高濃度的血清尿酸對神經系統脫髓鞘性疾病具有保護作用[21-22]。ATAbs引起的自身免疫對NMOSD患者的氧化應激可能有促進作用，而高濃度血清尿酸對NMOSD患者具有保護作用。

大多數NMOSD患者常伴有其他自身免疫性抗體如ANA的出現。我們研究發現，約37.7%的NMOSD患者ANA陽性，其中NMOSD-ATAbs陽性組患者ANA陽性率明顯高于NMOSD-ATAbs陰性組患者。ANA是針對細胞核內成分產生的抗體，常見于自身免疫性疾病。ANA引起的炎性細胞因子基因表達的變化可導致血腦屏障的破壞，或產生AQP4誘導NMOSD樣作用所需的炎癥環境[23]。SEAN[24]和WU等[25]分別報告了歐美人群和中國人群NMOSD患者ANA陽性率明顯高于MS患者，并提出ANAs聯合AQP4檢測可提高NMOSD診斷的敏感性。一些研究者認為，ANA的出現是由甲狀腺細胞和免疫細胞多克隆活化和抗體產生共同作用的結果[26]。多項研究表明伴ATAbs異常的自身免疫性甲狀腺疾病患者ANA陽性率明顯高于對照組，陽性率為25%～55%。說明ATAbs與ANA有關。ATAbs的持續存在是維持自身免疫炎癥、使疾病呈慢性特征的關鍵因素，慢性炎癥引起血腦屏障破壞，使AQP4抗體能夠越過血腦屏障引起NMOSD。

既往研究顯示在NMOSD組中三分之一的患者血清自身免疫性抗體陽性，但僅有少數患者診斷為明確的系統性自身免疫性疾病。系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、橋本氏甲狀腺炎是NMOSD患者最常見的自身免疫性疾病，但兩者之間的關系尚不明確。目前觀點傾向于NMOSD與其他自身免疫性疾病是共存的。器官特異性和非器官特異性分化在自身免疫性疾病中可以同時出現，甲狀腺的自身免疫與系統性風濕性疾病和易感因素人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR3基因有關[26]。本研究中，ATAbs陽性的NMOSD患者其他自身免疫性疾病患病率高于ATAbs陰性組患者。伴有ATAbs陽性的NMOSD患者有更強的免疫反應，ATAbs可能對NMOSD的免疫紊亂具有強化作用[27]。一些常見的遺傳和環境風險因素，如HLA亞型和非HLA基因易感自身免疫，維生素D缺乏和EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染的證據可能導致兩種疾病的共存。HLA在不同人群中抗原表達的復雜性和差異性導致某些種族和人群自身免疫功能增強[28]。據報道NMOSD與干燥綜合征共存現象在非高加索人群中更高[29]?？钩绦蛐运劳龇肿?1（programmed death-1，PD-1）等位基因的抑制性分子在某些疾病如系統性紅斑狼瘡中產生的自身免疫以及在NMOSD的發病機制中的作用或可為將來的研究提供建議以解釋多種自身免疫的確切遺傳途徑[28]。重癥肌無力和NMOSD都是B細胞介導的通道病。而AQP4在神經肌肉接頭中的存在和乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor，AChR）抗體對突觸后膜的破壞導致AQP4通道暴露于免疫系統以產生抗體[30]。遺傳和環境因素、免疫缺陷和激素水平變化可能在多個個體間相互作用中起著關鍵作用。

ATAbs陽性的NMOSD患者病情更加嚴重、血清尿酸水平更低，ANA陽性率和自身免疫性疾病患病率更高。ATAbs陽性的NMOSD患者全身免疫功能的紊亂更為嚴重，而尿酸對免疫紊亂可能有保護作用。監測ATAbs可能對判斷NMOSD的預后具有一定的作用。