膝關節置換術后多模式鎮痛的進展*

張小青 綜述 徐 懋 審校

(北京大學第三醫院麻醉科，北京 100191)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)已廣泛開展，但圍術期鎮痛一直是困擾臨床的主要問題之一。在加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的引導下，TKA術后快速康復標準也在逐步完善[1,2]。對TKA患者實行ERAS模式管理，可以改善預后，提高滿意度，降低并發癥發生率，進一步縮短住院時間，大幅節約開支。TKA相關的ERAS模式的重要環節之一是術后鎮痛。阿片類藥物是使用最早的TKA術后鎮痛藥物，然而單純應用阿片類藥物鎮痛效果不完善，且相關的不良反應如惡心、嘔吐、過度鎮靜、皮膚瘙癢和呼吸抑制等嚴重影響術后康復[3]?？刂茋g期疼痛、降低阿片類藥物使用以及相關不良反應是術后鎮痛的重要原則。從降低阿片類藥物使用、改善術后功能和提高患者滿意度方面來評估，以區域神經阻滯為主導的多模式鎮痛方法最為有效[4]。本文對TKA圍術期鎮痛方法進行綜述，并重點討論以區域神經阻滯為主導的多模式鎮痛方法。

1 多模式鎮痛的含義

美國疼痛協會臨床實踐指南提倡對TKA術后進行多模式鎮痛[5]。多模式鎮痛是指采用2種或多種機制不同的鎮痛方法及藥物以達到增強鎮痛效果，同時減少單純使用阿片類藥物不良反應的目的。在藥物使用方面，強調聯合應用非阿片類藥物如非甾體抗炎藥(NSAID)等[6,7]。其他多模式鎮痛方法包括椎管內阻滯、區域神經阻滯、靜脈患者自控鎮痛以及外科醫師主導的關節腔周圍給藥等。

多模式鎮痛始于術前階段。應對患者進行充分的術前宣教，幫助患者對術后疼痛建立合理的心理預期，并使其積極參與圍術期康復計劃。術前口服止痛藥是緩解疼痛以及減少個體藥物總量攝入的有效方法。有證據表明，術前尤其是切皮前應用非阿片類藥物，聯合外周神經阻滯、椎管內阻滯以及中等劑量阿片類藥物，鎮痛效果優于僅術后給予止痛藥。術后持續口服對乙酰氨基酚、環氧酶2(COX2)抑制劑和阿片類藥物鎮痛，如能進行持續神經阻滯，則能更有效避免過度依賴或過量使用阿片類藥物[8]。

2003年的2項較大的meta分析[9,10]表明，對TKA術后患者實施硬膜外鎮痛效果更好。美國疼痛協會臨床實踐指南也提倡對TKA患者應用區域神經阻滯或椎管內阻滯進行術后鎮痛。但硬膜外鎮痛可能會導致運動和(或)感覺障礙，使運動和康復鍛煉延遲。硬膜外鎮痛相關神經系統并發癥也常有報道，尤其是合并肥胖、有凝血病或需要抗栓治療、糖尿病、外周神經病變和脊柱畸形等[11]。因此，硬膜外給藥雖然鎮痛效果確切，但由于其自身局限性，未能成為首選的術后鎮痛方法。

2017年Terkawi等的meta分析[12]包括170項RCT共計12 530例TKA，術后應用17種鎮痛方法，結果表明多種外周神經阻滯聯合應用的鎮痛方法優于單獨應用一種神經阻滯方法，也優于外科醫師主導的關節腔周圍給藥和硬膜外鎮痛。外周神經阻滯中應用最多的是股神經阻滯和坐骨神經阻滯。

2 外周神經阻滯與多模式鎮痛

2.1 股神經阻滯、收肌管阻滯和坐骨神經阻滯

支配膝關節感覺的神經主要包括分布于膝關節前方和內側的股神經分支，以及膝關節后方的坐骨神經分支。Chan等[13]的研究表明，術后持續股神經阻滯(femoral nerve block,FNB)效果優于靜脈患者自控給藥，鎮痛效果與硬膜外阻滯相當，術后惡心嘔吐發生率更低。股神經阻滯的缺點在于可能影響肌力，因而有術后活動時摔倒的風險，也限制了術后早期康復鍛煉[14]。收肌管阻滯(adductor canal block,ACB)是目前常用的替代股神經阻滯的神經阻滯方法，選擇性阻滯股神經感覺支，可大大降低術后摔倒風險[15]。關于股神經阻滯和收肌管阻滯優劣的研究[15,16]表明，多數研究認為收肌管阻滯可以提供等效鎮痛，在術后活動和快速康復方面優于股神經阻滯。

雖然股神經阻滯和收肌管阻滯可以為膝關節前方提供充分鎮痛，但并不能緩解關節后方疼痛，而來自關節后方的疼痛往往是中重度疼痛[17,18]。坐骨神經阻滯可為TKA術后膝關節后方疼痛提供有效鎮痛，坐骨神經聯合股神經阻滯或收肌管阻滯比單純股神經阻滯或收肌管阻滯術后鎮痛效果更好。Abdallah等[19]的研究表明，坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯可以有效降低阿片類藥物使用量，并改善疼痛評分，尤其可以明顯緩解術后第1個24小時疼痛。但由于坐骨神經阻滯導致膝關節感覺和運動障礙，以及足背屈不能，影響術后功能康復鍛煉，因此其推廣受到限制。此外，手術操作過程中誤入腓神經損傷危險區、膝關節嚴重外翻和屈曲畸形、粗暴操作、止血帶不恰當使用、術前神經病變、內科疾病、肥胖、麻醉及術后鎮痛方式、血腫形成、局部壓迫等都會導致腓總神經損傷。坐骨神經阻滯可能掩蓋腓總神經牽拉或損傷，不利于術后判斷。

2.2 術中關節腔周圍局部浸潤麻醉

關節腔周圍注射(periarticular injection，PAI)是當前比較受外科醫師青睞的TKA術后鎮痛方法。由外科醫師在術中將局部麻醉藥物和(或)其他添加藥物(腎上腺素、激素等)注入關節腔周圍，以加強膝關節局部鎮痛效果，同時不影響患者術后活動。Seangleulur等[20]的meta分析表明，與安慰劑或不注藥組相比，PAI術后疼痛評分較低，阿片類藥物使用較少，且TKA術后運動幅度更大。Hu等[21]的研究顯示，PAI與股神經阻滯、硬膜外或鞘內給予嗎啡相比，鎮痛效果類似。由于PAI操作簡便，甚至有替代外周神經阻滯的趨勢。有研究認為PAI鎮痛效果相當于甚至優于股神經阻滯[22,23]，但持續PAI不能改善疼痛評分，且會增加感染風險[24]。Amundson等[25]的前瞻性三臂研究，將157例隨機分為外周神經阻滯組(股神經單次給藥并置管及坐骨神經單次給藥)50例、羅哌卡因PAI組55例和布比卡因脂質體PAI組52例，結果表明，術后當天平均疼痛評分、最大疼痛評分神經阻滯組均低于2個PAI組，術后1天和術后2天平均疼痛評分、最大疼痛評分神經阻滯組與羅哌卡因PAI組無統計學差異；雖然術后當日最大疼痛評分、平均疼痛評分外周神經阻滯組低于2個PAI組，但疼痛程度術后當日分數最低；從術后1天和術后2天疼痛評分來看(尤其是作為主要研究結果的術后當日最大疼痛評分)，羅哌卡因PAI提供的鎮痛效果與外周神經阻滯相當。然而，PAI相關研究由于注藥位點差異、穿刺針各異以及藥物配方不同，很難得出一致的結論，且有腓總神經阻滯風險。Soffin等[26]的研究認為，在已經施行以區域阻滯為主導的多模式鎮痛中，再疊加進行關節腔內單次注藥或置管持續給藥，不能增加鎮痛效果；只有當無法進行區域神經阻滯時，采用PAI作為替代方法才可能有一定的鎮痛作用。

2.3 腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯

最近提出一種新的膝關節術后鎮痛方法，通過在超聲引導下將局部麻醉藥物注入腘動脈和膝關節后囊之間的間隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK)(圖1)[27]，可以僅對坐骨神經在膝關節的終末細小神經的分支進行阻滯，能為膝關節后方提供良好鎮痛，且不會導致足下垂。從解剖上看，支配下肢遠端的腓總神經位置相對淺表，而局部麻醉藥物的注射位點遠離腓總神經，在腘動脈和股骨之間貼近股骨干的位置，因而IPACK可以避免腓總神經阻滯，最大限度保留運動能力。此外，雖然注藥位置較深，但周圍沒有重要結構毗鄰，因此相對安全。IPACK穿刺技術相對簡單，在超聲引導下進行，多采用凸陣探頭(2～5 MHz)。將探頭放置于腘窩皮膚皺褶處，之后向大腿近端緩慢移動，當股骨內外側髁移行為股骨干時，在此平面，從大腿內側進針，采用平面內技術，穿刺針由前內向后外行進，到達腘動脈和股骨之間的間隙，穿刺針針尖超過腘動脈側方約1 cm處開始注入0.2%～0.25%羅哌卡因15～20 ml，逐步后撤穿刺針，后撤過程中繼續注入剩余10～15 ml羅哌卡因[27]。目前該技術國外研究數量有限，國內尚無IPACK阻滯的相關報道。

圖1 腘動脈和膝關節后囊之間的間隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK)解剖位置及阻滯位點[27]CP and Tibial Nerves:腓總神經和脛神經；PV:腘靜脈；PA:腘動脈；Femur:股骨；Medial:內側；Lateral:外側；虛線區域：注藥位點

Ohgoshi等[28]報道1例77歲女性在全身麻醉下行TKA，采用IPACK(0.375%羅哌卡因20 ml)聯合持續股神經阻滯(0.375%羅哌卡因10 ml股神經周圍單次注射后，以1%羅哌卡因5 ml/h經股神經留置管持續泵入)，術后在麻醉恢復室患者無疼痛主訴，肌力恢復好，術后即刻可按指令完成屈膝和踝關節背屈運動。Sankineani等[29]對120例TKA進行前瞻性非隨機對照研究，包括收肌管阻滯+IPACK 60例和單純收肌管阻滯60例，視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)(術后8 h、1天、2天)、膝關節運動幅度和行走距離收肌管阻滯+IPACK組顯著優于單純收肌管阻滯組。Thobhani等[27]的前瞻性臨床研究中，將106例TKA分為僅股神經阻滯組(61例)、股神經阻滯+IPACK組(23例)與收肌管阻滯+IPACK組(22例)，股神經阻滯與收肌管阻滯均為單次給藥后置管持續泵注局麻藥，IPACK組為單次給藥，結果顯示：3組術后48 h內(每8 h進行評價)VAS評分無顯著差異，但股神經阻滯+IPCAK組阿片類藥物使用量顯著減少；收肌管阻滯+IPACK組術后1天運動情況明顯優于其他2組，術后2天無統計學差異，且住院時間顯著縮短。因此，綜合來看，聯合IPACK阻滯較單純外周神經阻滯更有優勢。

Niesen等[30]為了解IPACK所涉及的阻滯范圍以及相關技術的機制、風險和獲益，對10具新鮮尸體進行解剖學研究，結果表明，單次注藥后，藥液擴散范圍內外徑(6.1±0.7)cm，上下徑(10.1±3.2)cm，膝中動脈被藥液充分包裹，因此解答了為何膝關節后方鎮痛相對充分。藥液均未擴散至近端坐骨神經，但3個標本擴散至脛神經，3個標本擴散至腓總神經。但藥液擴散至腓總神經的原因需進一步探討，對于IPACK的理想注藥部位還需要進一步研究。

目前股神經阻滯或收肌管阻滯與PAI聯合應用成為很多中心的常規方法，聯合應用IPACK阻滯技術是否能進一步提高TKA術后鎮痛效果及患者滿意度？為探索IPACK聯合收肌管阻滯是否能改善術后鎮痛效果，Kim等[31]對86例單膝關節置換術進行隨機三盲對照研究，隨機分入PAI組(對照組，n=43)或IPACK+收肌管阻滯+PAI組(干預組，n=43)，結果顯示，干預組術后第1天運動痛數字量表評分(Numeric Rating Scale，NRS)更低，術后當日和第2天疼痛NRS評分更低，患者滿意度更高，麻醉恢復室內和術后當日阿片類藥物使用量更少，且需要靜脈阿片類藥物和靜脈鎮痛泵的患者也更少，因此強烈推薦這種多模式鎮痛方法。

當前越來越多的麻醉醫師熟練掌握可視化技術，以超聲引導下區域神經阻滯技術為主導的TKA術后多模式鎮痛中，綜合目前不同區域神經阻滯方法各自的效果及聯合應用的優勢，比較一致的看法為優先推薦收肌管阻滯+IPACK，可以更精準地充分阻滯來自膝關節前方、后方的疼痛，同時最大限度保留運動能力。對于PAI的聯合應用效果，雖然有研究認為IPACK聯合收肌管阻滯、PAI三者聯用是優先推薦的鎮痛方法，但也有研究認為在超聲引導神經阻滯的前提下，PAI并沒有更進一步改善鎮痛評分。因此，在今后的研究中可以進一步評估收肌管阻滯、IPACK和PAI這3種阻滯方法聯合應用的效果，同時在實施過程中應當注意控制藥物總量。

3 小結

目前我國TKA術后住院時間多在1周以內，國外TKA平均住院2～3 d。通過多學科合作，采用新的鎮痛方法以及不斷革新的手術方法，門診TKA逐步成為可能[32]。目前已有骨科創傷中心實現膝關節單髁置換術后第1天甚至當天出院，TKA術后第1天出院，且未來有希望實現TKA術后當天出院[33,34]。通過重點強調聯合應用外周神經阻滯的多模式鎮痛，尤其是IPACK阻滯技術，可達到術后充分鎮痛，并且最大程度減少手術相關應激，預防器官功能障礙，并加快術后恢復進程，改善預后，從而提高患者滿意度，降低平均住院日，最大限度利用有限的醫療資源。