側胸部擴張帶蒂皮瓣在面頸部大面積缺損修復中的應用

李華 徐昆明 昝濤 謝蕓 劉凱 顧斌 謝峰

面頸部大面積燒傷后導致嚴重瘢痕，除了影響外觀，還常因瘢痕增生攣縮，造成頦頸粘連，影響口、眼及頸部功能，兒童患者還會造成頜面發育畸形。傳統的植皮手術其術后顏色、質地及彈性等均較差，遠期還會形成攣縮，并發不同程度的頸部活動受限和口鼻功能障礙。尤其是兒童患者，在生長發育的過程中需經受多次植皮手術以改善頦頸粘連的癥狀。因此，臨床上主要應用皮瓣而不是植皮術來治療面頸部瘢痕。但是，面頸部創面的修復不但需要恢復功能，更需重建良好的外觀。所以，選擇皮瓣時需滿足多個條件：①顏色、質地匹配；②皮瓣足夠大；③皮瓣盡量薄，不能臃腫[1]。理論上來說，最理想的供區部位應是前胸，但前胸部缺乏可靠的軸型血管，需預構植入血管束，增加了手術的難度和成本，且前胸部皮膚常會伴隨面頸部一同燒傷，無法成為供區。除前胸外，次理想的部位就是側胸部，有以下幾個優點：①供區隱蔽；②皮膚??；③有肋骨支撐，皮膚擴張效率高；④與面頸部皮膚的色澤、質地較為接近，僅次于前胸部。因此，利用側胸部擴張皮瓣帶蒂轉移修復面頸部缺損的可行性值得探索。

側胸部皮瓣很早就被用于修復手術[2-4]。上世紀70年代，Taylor等[3]就描述了該皮瓣；此后陸續有了一些臨床應用的報道[2]。但接下來的30余年里，該區域皮瓣的應用并不普及，因為該區域血管分布的類型多變，沒有一個恒定的血供來源，在早期超聲多普勒技術還不發達的情況下，只能靠術中的探查來確定血管蒂的分布情況，增加了手術的不確定性；另外，側胸部皮瓣曾被認為是肌皮瓣[5-6]，需用胸背動脈或胸外側動脈連接前鋸肌或背闊肌及其表面皮膚形成肌皮瓣，這樣不但增加了手術的復雜性，不便擺放擴張器，且肌皮瓣的臃腫也不符合面頸部特征。所以側胸部皮瓣用于頭頸部創面修復并不多見，即使有也是以游離移植的方式進行修復，還未見帶蒂轉移修復面頸部缺損的報道。此外，目前尚未有側胸部皮瓣結合應用擴張器的報道。

超聲多普勒技術的進步，使探查直徑0.2 mm以上的血管成為可能，而且還能對其血流動力學情況進行描述。因此，我們可以在術前利用超聲對側胸部皮膚的血供分布類型進行檢測，指導手術設計，極大地提高了應用側胸部皮瓣的安全性和可靠性。同時，結合應用皮膚軟組織擴張術，不但可以增加供區面積，增強皮瓣血供，使皮瓣變薄，從而更適合于修復面頸部，還有利于一期關閉供區，減少供區繼發損傷。另外，以往側胸部皮瓣的應用基本以游離移植為主，帶蒂轉移只用于修復腋窩及其周圍瘢痕。而游離移植增加了手術的風險和成本。因此，我們嘗試將側胸部皮瓣的血管蒂充分解剖后，經鎖骨下和胸大肌下隧道穿出，帶蒂轉移修復頸部及下面部缺損，使側胸部皮瓣的應用變得更加安全可靠。

1 資料與方法

1.1 解剖學基礎回顧

側胸部皮瓣在解剖學上與其他多數軸型皮瓣相比，最大的特點是沒有一支確定的供養血管，而是以供皮瓣區的部位區域來命名的。該瓣范圍上至腋窩頂部，下界可達第八肋緣，前后界分別為胸大肌與背闊肌[2]。其血供可來源于3套動脈系統：①肩胛下-胸背動脈系統，胸背動脈在走行至約第3肋間水平時發出皮支，沿腋后線向下后方走行[6-7]；②胸外側動脈系統，胸外側動脈自腋動脈或肩胛下動脈發出，沿腋前線或腋中線走行，在乳頭水平附近發出皮支；③副側胸動脈系統，副側胸動脈在肩胛下動脈和胸外側動脈之間，從腋動脈的前面發出，在腋中線附近垂直向下走行，是腋動脈的直接皮支[2，5，8]。 這 3套動脈系統均有伴行靜脈，都可供養側胸部皮膚，且供養側胸部皮膚的類型多變，可以1支為主，也可以2支共同供養，甚至3套血管同時供養皮瓣（圖1）[9-12]。此外，此區域還有1支獨立的胸腹壁靜脈，與這3套血供系統均不伴行，但口徑大，出現率高，術中如遇到此靜脈，建議保留。

圖1 側胸部皮瓣血供系統示意圖及尸體解剖示例Fig.1 Schematic diagram of blood supply system of lateral thoracic flap and autopsy example

1.2 手術方法

本組共10例，其中男5例，女5例，年齡16～45歲（平均28.6歲），均為燒傷后面、頸、胸部瘢痕增生患者。6例伴有頸部瘢痕攣縮；2例有口周增生性瘢痕，伴反復發作的毛囊炎；1例前胸部及頸部瘢痕攣縮，影響頸部活動。10例患者至少有一側側胸部皮膚完好。手術分兩期進行：一期在全麻下行側胸部擴張器埋植術。術前，用超聲多普勒確認側胸部皮瓣的血管情況，包括供養血管的位置、血管穿支進入皮下脂肪的位置，供養血管的口徑及血流動力學情況，并在皮膚表面標記。在側胸部位按照擴張器形狀標記分離范圍。擴張囊的上界低于乳頭水平，下界不超過肋弓下緣，女性患者避開乳房。

手術切口設計在擴張器后緣，切口長10～15 cm，深度達肌膜表面，在此層次進行分離，注意勿損傷多普勒超聲所顯示各條血管的皮膚穿支。術后2周開始注水，每隔3 d注水1次，每次注水到擴張器表面皮膚緊張為止。注水時間4～6個月不等，注水量800～2 200 mL 不等。

擴張充分后行二期手術：首先以超聲多普勒結合透光實驗測出動、靜脈所在位置，在皮膚表面標記。為提高皮瓣的成活率，在術前2周行皮瓣延遲術（可在局麻或基礎麻醉下進行）。根據待修復缺損區域制作模型，以腋窩中點下方3 cm為旋轉點，在擴張皮瓣上設計供區皮瓣。為防止皮瓣攣縮，供區皮瓣較模型半徑向外放大1～1.5 cm，同時注意盡量使供區能直接關閉，女性患者勿造成乳房變形。延遲術2周后行皮瓣轉移術?；颊咂脚P位，術側胸部墊高，手臂及肩部消毒，便于在術中靈活擺放位置。首先解剖血管蒂，按照超聲多普勒提示的血管位置，在皮瓣近端擴張器表面尋找到血管后向腋窩方向解剖，直至腋窩頂部。血管蒂分離的長度以能夠將皮瓣轉位修復創面為度，理論上最高可解剖到腋動靜脈發出分支處。皮瓣可單獨以1組動靜脈血管為蒂，也可以2組動靜脈血管為蒂。在腋中線附近有一條胸腹壁靜脈，管徑較粗（超過2 mm）。若發現這根靜脈，術中盡量保留，有利于皮瓣靜脈回流。血管蒂完全游離后，按照延遲切口的范圍切開擴張皮瓣，將側胸皮瓣完全掀起，經胸大肌下方穿過隧道到達頸胸部及面部。按照皮瓣實際大小和范圍，切除頸胸部瘢痕，將皮瓣與受區縫合，確保蒂部無卡壓及張力后，縫合供區。

2 結果

10例患者中，修復頸部瘢痕6例。下頜部瘢痕1例，胸部瘢痕1例，口周瘢痕2例。9例獲得滿意療效，頜頸粘連和面部功能及外觀得到改善。術后隨訪3～15個月，皮瓣色澤質地均良好，顏色與顏面部接近。10例皮瓣中5例完全成活，4例遠端有1～2 cm邊角區域發生暫時性血供障礙，換藥后愈合。另有1例患者擬用側胸皮瓣修復口周瘢痕，因修復位置高，為延長旋轉軸，近側1/2皮瓣設計為皮下蒂，皮瓣設計在擴張器遠側部1/2，使皮瓣蒂部延長了8～10 cm。此外，皮瓣轉位的同時將口裂部位切開了4 cm。結果口裂切口以下的皮瓣成活，而口裂上方的皮瓣發生壞死，壞死面積約占整個皮瓣的1/3，遺留創面以全厚皮片修復。8例患者側胸部供區一期直接拉攏縫合，2例患者側胸部供區遺留2 cm×4 cm創面未能閉合，以植皮覆蓋。遠期隨訪發現，該患者供區遺留約1 cm寬的瘢痕，需要時可行瘢痕修整（表1）。

表1 10例患者治療結果Table 1 The therapy results of the 10 patients

本組中有2例肥胖患者，側胸部皮瓣轉移至面頸部仍顯臃腫。3～6個月后，行2次皮瓣修薄及邊緣“Z”改形，最終均取得了良好療效。其余患者皮瓣經擴張后均較薄。

3 典型病例

患者，女性，29歲，大面積化學燒傷后期。左側胸部埋置500 mL長方形擴張器，注水至1 600 mL后切取擴張皮瓣，帶蒂轉移修復前胸瘢痕，供區直接縫合（圖 2）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

患者，男性，25歲，燙傷后瘢痕攣縮畸形，頦頸胸粘連。左側胸部埋置500 mL長方形擴張器，注水至1 500 mL后切取皮瓣，帶蒂轉移修復瘢痕松解后創面（圖 3）。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

4 討論

面頸部燒傷后瘢痕的修復，即要恢復功能，對外形又有很高的要求，應使用盡量薄而大且色澤與面頸部接近的皮瓣，達到形態和功能修復的目的。因此，鎖骨上、胸三角區的皮瓣應是修復面頸部瘢痕的首選，該區域離緊鄰面頸部，皮膚質地和色澤與面頸部最接近，且皮下脂肪較薄。但是，大面積燒傷患者此區域往往也有燒傷瘢痕，無法成為皮瓣供區，即使皮膚完好，能提供的皮瓣面積也有限，且該部位屬于相對暴露區域，供區繼發損傷對外觀也會有一定影響。其他部位的皮膚也有能提供大面積皮瓣或肌皮瓣的，但多較為臃腫，顏色質地不佳，與面頸部特征不協調，且需要游離移植，存在血管吻合并發癥的風險。鑒于上述原因，側胸部作為皮瓣供區，在面頸部的創面修復上，具有如下一些優勢：色澤與面頸部皮膚較為接近，僅次于鎖骨上、胸三角區；質地較軟較薄，皮下脂肪較少，優于背部及四肢皮膚；部位隱蔽，作為供區不影響外觀，且結合擴張器的應用多可一期閉合供區創面；皮膚彈性好，無毛發生長，可供擴張的面積大，且下方有肋骨支撐，擴張效率高，可形成較大的皮瓣；此外，由于側胸部是非暴露部位，很多燒傷患者往往該部位能保持完好，這點是鎖骨上和胸三角區的皮膚不具備的。因此，側胸部皮瓣可以成為面頸部瘢痕缺損修復的最佳供區之一，既能提供大張的薄皮瓣，色澤質地與面頸部較接近，遺留的供區繼發損傷又很小。

以往側胸部皮瓣應用不多，與其血供來源變異大有關。該部位有3套血供系統供養，且類型多變，可以1支為主，也可以2支共同供養，甚至3套血管同時供養皮瓣。這種血供類型的多變使其應用受到限制。但是，不論其血供類型如何多變，只要術前超聲能探及1或2支明確的供養血管，都可形成大面積的島狀皮瓣。而如果皮瓣的血供是3支型，則往往3支都較細小，無法形成大面積島狀皮瓣。本組中，有6例使用了胸外側動脈為蒂，有3例使用了胸背動脈皮穿支為蒂；另有4例患者使用了副側胸動脈為蒂。另有3例患者術中在腋中線附近發現縱行走行的胸腹壁靜脈，也予以保留。10例中共有3例（30%）使用了2組動脈系統作為血管蒂，其余7例使用1支主要的滋養血管為蒂。

側胸部皮瓣血供的變異較大，主要是皮瓣的滋養血管類型變異，其次是血管走行的位置差異以及皮穿支發出點的位置差異。值得注意的是，皮穿支出現并一定可用來作為滋養血管，因有時穿支較細小，不能供養皮瓣，所以皮穿支出現的概率對手術設計的指導意義并不大。我們在術中及術前B超探查中也發現，部分患者胸外側動脈或胸背動脈的皮支較細小甚至缺如，無法形成皮瓣；而另一方面，副側胸動脈的出現雖然不恒定（本組出現率為40%），但系由腋動脈發出的直接皮動脈，走行較長，口徑較粗（一般＞1.2 mm），沒有肌支，血流速度＞20 cm/sec，因此只要副側胸動脈出現，就是非?？煽康难﹣碓?。此外，因其走行表淺、沒有肌支，特別適合在其下方放置擴張器。所以，副側胸動脈只要出現就適合作為側胸部皮瓣的血管蒂，術前超聲檢查時應特別留意。

以往將側胸部皮瓣誤認為是前鋸肌肌皮瓣，所以沒有結合應用擴張器的報道。本組患者中，皮瓣形成時均沒有攜帶前鋸肌，而是使用皮膚穿支或深動脈直接皮支作為滋養血管，2例患者攜帶少量的背闊肌肌袖圍繞在胸背動脈皮穿支周圍。因為皮瓣不帶前鋸肌，因此可以方便地放置擴張器，只要分離擴張器囊在肌膜表面進行，同時避免損傷皮膚穿支從深面進入皮下組織的位置即可。側胸部位皮膚彈性好、面積大而平坦、肌肉層薄，其下方有肋骨的支撐，注水量往往可達到1 500 mL以上，利于提供大面積的皮瓣且可一期關閉供區。不過女性患者若擴張器位置靠前，可能會影響術后乳房的形狀，尤其是乳房較肥大患者，術前設計時需加以注意。

本組病例中有3例皮瓣遠端有1～3 cm的壞死，均為靜脈回流不暢所致，雖然在術后采取了相應的對癥處理措施，但皮瓣遠端仍然發生了淤血壞死。另有1例患者，出現一過性的靜脈回流障礙。分析原因，我們認為可能是形成島狀瓣時將淺表靜脈離斷，皮瓣僅靠供養動脈的伴行靜脈回流，從而造成靜脈回流不暢，特別是在只有1套供養血管的情況下；另外，還可能是因為皮瓣的蒂部太長，且180°扭轉，穿過隧道的過程中較易受到擠壓，從而產生靜脈回流障礙。針對這個缺點，建議在術前常規行皮瓣延遲術，以阻斷其他方向的血供，使皮瓣內部血供模式重建，增加其軸型血管的供氧能力。術中保證隧道寬松，皮瓣蒂長度充分，避免血管蒂的壓迫、扭轉等。此外，如術中發現胸腹壁靜脈，應設法將其保留入皮瓣中，增加皮瓣的靜脈回流。

術前超聲對側胸皮瓣具有重要意義。本組中有5例在埋置擴張器前及皮瓣轉移前均進行了超聲探查，對皮瓣的血供定位，然后再設計切口和皮瓣的范圍，5例患者中僅有1例在遠端有2 cm直徑的局限性壞死，其余均完全成活；而早期未用B超探查的5個病例中，有1例患者于皮瓣中央切開再造口裂后，切口遠端的皮瓣發生了壞死，占皮瓣面積的1/3以上，可能是由于再造口裂時損傷了皮瓣內的主要供養血管，若能在術前行B超探查或可避免。

4 結論

帶蒂轉移的側胸部擴張皮瓣，色澤、質地好，面積大而薄，供區損傷小，非常適用于修復頦頸粘連和下面部瘢痕切除，尤其適合胸前部、胸三角區亦有燒傷的患者。其血管蒂長，可形成帶蒂轉移的島狀皮瓣，相對游離移植更為安全和簡便，只要結合超聲多普勒探查，是安全可靠的皮瓣，易于在基層醫院推廣，可成為修復面頸部大面積瘢痕缺損的良好方法。