皮膚軟組織擴張術患者疼痛情況及影響因素研究

楊琳 卞薇薇

皮膚軟組織擴張術已成為整形外科的常規治療手段[1]，將擴張器置入正常皮膚組織下，通過注水壺向擴張器注射液體增加擴張器體積，完成擴張后可利用“富余”皮膚進行組織修復和器官再造。擴張器注水時囊內壓上升導致患者疼痛，疼痛發生率為60%[2]，嚴重者甚至會導致治療中斷[3]。文獻回顧顯示，可使用藥物、閾值法、心理暗示等方法緩解皮膚擴張術注水時的疼痛[4-6]。本研究旨在觀察擴張器注水過程中患者的疼痛水平，并分析其相關影響因素，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2017年3月至12月在我科應用擴張器注水的患者進行方便抽樣，共220例入組。納入標準：①年齡超過18歲；②單個擴張器注射；③采用常速擴張法，即3～4 d注水1次，每周注水2次[7]；④意識清楚，有良好的言語表達能力，能配合本研究者；⑤知情同意參與本研究。排除標準：①慢性疼痛患者；②既往有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①疼痛數字評價量表（NRS-10）。該量表是將一條直線平均分成10份，每個點用數字表示疼痛依次加重的程度，0為無痛，10為劇痛，由患者自我報告疼痛水平。②一般資料調查問卷。自行設計，包括患者年齡、性別、擴張器埋置部位、注射次數等。③社會支持評定量表（SSRS）。該量表由肖水源[8]設計編制,包括10個條目，3個維度，即客觀支持（3個條目），主觀支持（4個條目），對社會支持利用度（3個條目）。10個條目計分之和為社會支持總分，分值為12～66分?？偡帧?2分為低水平，23～44分為中水平，45～66分為高水平。得分越高，說明社會支持水平越高。該量表用于評價各種人群的社會支持情況，具有較好的信度和效度。④疼痛自我效能感量表（Pain selfefficacy questionnaire，PSEQ）。由 Nicholas[9]編制，肖娟等[10]漢化為中文版疼痛自我效能問卷，用于測量疼痛患者完成某一特定任務的信心。共10個條目，采用0～6分的7級評分法，0代表 “完全沒有信心”，6代表“非常有信心”?？偡譃?0個項目相加的分數，分值為0～60分，分數越高代表自我效能感越強。Cronbach's α系數為0.875，在國內疼痛患者中應用效果良好[10-11]。

1.2.2 擴張器注水操作

采用0.9%生理鹽水作為注射液，由經過統一培訓的醫務人員緩慢注水，過程中密切觀察患者主訴、皮膚張力水平、擴張器充盈程度，每次注水10～20 mL。當患者主訴疼痛時，評估其疼痛水平，結合其他癥狀評估導致疼痛的原因。注水后1 h內持續關注患者主訴和擴張器充盈情況。若注水后發生持續的劇烈疼痛，進一步分析原因并給予針對性處理。

1.2.3 資料收集

由2名接受統一培訓的研究者收集資料。調查開始前，研究者向患者解釋研究目的和意義，并承諾保護其隱私，患者簽署知情同意書。在患者等待擴張器注水時發放一般資料問卷、社會支持量表和自我效能量表；在患者接受擴張器注水前、注水時、注水后 15 min、30 min、45 min、1 h 分別評估其疼痛水平并記錄。對于有讀寫能力者，由患者自填問卷；對于文化程度受限等填寫困難者，由研究者親自為其閱讀問卷并記錄答案。問卷填寫完畢后，當場收回并檢查有無遺漏，及時詢問、補填。每次調查時間約為10～15 min。

1.2.4 統計學分析

原始資料由雙人進行核對錄入。應用Microsoft Excel描述并繪制患者注水前后疼痛變化的趨勢圖。采用SPSS 20.0軟件包進行主要數據分析。計量資料以（x±s）表示，行獨立樣本t檢驗、方差分析；計數資料采用頻數、百分比進行統計描述，行卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.2.5 質量控制

本研究為保障注水操作中的同質性，由統一培訓的醫務人員進行操作。對于擴張器注水停止的時機，由醫護評估擴張器容量、皮膚充盈度、皮溫皮色、患者主訴后決定。填寫問卷過程中，資料收集人員始終停留在調查現場，以便解答研究對象的任何疑問?，F場收回問卷后，檢查問卷質量，若問卷中出現答案有明顯反應傾向（如連續選擇同一答案）或對某一條目同時選擇2個及以上選項時，剔除該問卷。數據錄入時，采用雙人雙錄入，嚴格核查數據的準確性。資料整理時，利用統計軟件對極值進行分析，查找原始資料，核對數據的準確性。定期開展研究小組會議。

2 結果

2.1 患者基本情況

共納入患者220例，其中男148例，女72例；年齡 18～56 歲，平均年齡（36.57±6.60）歲。 患者的擴張器埋置部位以頭面部居多（87例，39.55%），其次肩頸部（75例，34.09%）。使用的擴張器容量以60 mL為主 （62.72%）。首次埋置擴張器的患者 97例（44.09%），第二次埋置者 95例（43.18%），第三次及以上者28例（12.73%）。擴張周期為2～6個月?；颊呒{入研究時正處于不同的注水階段，首次注水在術中全麻下完成，由于注水頻率多為每周2次，即每月約8次，故分組為注水第2～8次者58例，9～16次52例，17～24次56例，25次及以上者54次?；颊叩纳鐣С炙揭灾兴綖橹鳎?6.36%）（表1）。

2.2 皮膚軟組織擴張術患者注水過程中的疼痛水平

患者注水操作前疼痛評分為0～3分，平均得分（0.16±0.53）分；注水過程中疼痛水平為 5～10 分，平均得分（6.75±1.25）分；注水后 15 min 疼痛評分 4～8分，平均（5.16±1.75）分；注水后 30 min 疼痛評分 3～7 分，平均（4.15±1.21）分；注水后 45 min 時疼痛評分 2～6 分，平均（3.48±1.65）分；注水后 1 h 疼痛水平為 0～5 分，平均（2.94±1.28）分（圖 1）。

圖1 注水過程中疼痛水平的變化趨勢Fig.1 Trend of pain levels during tissue expansion procedure

2.3 患者擴張器注水中疼痛水平的影響因素分析

本組中，女性、年輕患者（18～30 歲）、頭面部埋置擴張器、首次埋置、早期注水、社會支持水平低的患者在注水過程中的疼痛水平顯著較高 （P＜0.05）（表 1）。

表1 患者擴張器注水過程中疼痛水平的影響因素分析Table 1 Influencing factors of pain level in patients undergoing skin soft tissue expansion

2.4 患者疼痛水平與疼痛自我效能感的相關性

患者疼痛自我效能感平均得分 （37.25±10.71）分，患者注水過程中疼痛水平與疼痛自我效能感呈負相關（r=-0.660，P＜0.01）。

3 討論

3.1 注水過程中的患者疼痛變化規律值得關注

本研究發現，患者注水過程中疼痛水平最高，注水結束后疼痛逐漸緩解，注水后1 h緩解至輕度疼痛。從注水周期的角度，患者在第2-16次疼痛水平較高，第17-24次疼痛水平較低，而25次及以上時再次較高，呈現中凹的變化趨勢。在疼痛評估時，需了解注水過程中的患者疼痛變化規律和特點，便于判斷發生疼痛的原因。彭金霞等[12]在擴張器修復治療頜頸部瘢痕患者的護理中，提出注水20～30 min后疼痛消失的經驗判斷，而我們發現在注水后30 min患者疼痛有一定減輕，但并未消失，這可能與其研究中在患者注水后30 min給予曲馬朵片口服緩解疼痛有關。因注水后的諸多并發癥均有疼痛的表現，如擴張器感染、外露及血腫等[13]，如不及時評估疼痛，針對性處理并發癥，將會造成不良后果。我們總結了患者注水過程中的疼痛變化規律，可在患者發生劇烈疼痛時結合主訴、其他癥狀等，識別疼痛發生的原因，對于并發癥導致的疼痛應慎重給予止痛藥，以免掩蓋癥狀、延誤治療。

3.2 疼痛管理的重點人群

本研究發現，女性、年輕患者、首次埋置擴張器者、擴張器位置為頭面部者，在注水過程中報告的疼痛水平較高，是疼痛管理的重點人群。

既往的研究發現，女性人群偏頭痛、顳下頜關節痛、纖維肌痛等疼痛的發生率更高，且在月經周期的某一時期尤為嚴重，呈現敏感性高、痛閾低、耐受性差的特點。這一現象的主要影響因素包括性激素水平、心理因素（焦慮和抑郁、應對疼痛方式）、社會因素（性別特定信念/期望與自我效能感）等[14-15]。在一項其他手術導致的疼痛研究中，年齡較大患者相對疼痛耐受能力更強[16]，結果與本研究一致。首次埋置擴張器的患者可能由于初次體驗這種疼痛感，沒有過往經驗和合理的預期，導致疼痛報告水平提高，再次埋置時則對疼痛的耐受性更好。頭面部相較于肩頸部、肢體等部位，皮膚更緊致，疼痛感受更明顯。有研究探索經皮穴位電刺激緩解額部擴張器注水患者的疼痛[17]，也提示這類患者是疼痛管理的重點人群。

注水過程中可通過使用鎮痛藥或冰敷實現一定程度的疼痛管理。研究顯示，疼痛管理最常見的干預措施是單用布洛芬（22%），其次是布洛芬聯合對乙酰氨基酚（5.6%）、肌肉松弛劑（3.7%）以及冰敷（3.7%），而50%的患者不需要任何藥物鎮痛[18]。有研究認為，可在注射液中加入利多卡因、甲硝唑、地塞米松磷酸鈉等具有滲透作用的藥物，以緩解注水過程中的疼痛，并減少并發癥[1]。在額肌、胸大肌肌內注射A型肉毒毒素可使肌肉松弛，減輕疼痛，加快擴張進程[19-20]。

3.3 提供社會支持、提高患者疼痛自我效能有助于減輕注水時的疼痛

本研究中，社會支持高的患者的疼痛水平較低，患者的疼痛自我效能與疼痛水平呈負相關，提示可通過提高患者的社會支持、疼痛自我效能水平來減輕疼痛。通過健康教育，讓患者家屬在擴張器注水時陪伴、安慰患者，增強其在注水過程中對社會支持的感知。疼痛系主觀感受，故疼痛的自我效能是可以通過干預改變的。有研究表明，高自我效能組的個體更多地采用積極的應對策略，同時對疼痛的強度感知也較低[21]。具有較高疼痛自我效能的研究對象在面對疼痛時，會付出更多努力去克服疼痛，故耐受性更強，同時相信自己有能力控制疼痛，間接降低對疼痛強度的主觀估計[22]。因此，疼痛與其自我效能間的關系提示，臨床上可通過提供積極應對疼痛的策略，提高患者對疼痛和疼痛管理的認識，影響患者的疼痛自我效能，從而減輕患者對疼痛的不適感受。