國內外老年高血壓指南要點與解析

◎文／河北省人民醫院老年心臟科 趙文君

老年人是一個獨特的群體，高血壓的診斷、評估和防治策略與一般人有著顯著不同。由中國老年醫學學會高血壓分會、國家老年疾病臨床醫學研究中心、中國老年心血管病防治聯盟共同制定的《中國老年高血壓管理指南2019》于2019年1月正式頒布，這是我國首部專門針對老年人的高血壓防治指南。該指南對老年人高血壓的預防、診斷、評估和防治策略做了詳細介紹。本文結合近年來國外最新高血壓指南，對老年高血壓患者的診治要點及日常注意事項做了簡要介紹。

1.血壓的測量

隨著年齡的增長，體內的壓力感受器的敏感性和β腎上腺素能系統的反應性降低，腎臟維持離子平衡能力和神經-體液調節能力均下降等因素導致血壓升高。因此，老年人的血壓特點為收縮壓的升高和脈壓差的增大。老年人大動脈彈性下降，動脈僵硬程度增加，可出現袖帶加壓時難以壓縮肱動脈，所測血壓值高于動脈內壓值的現象，稱為假性高血壓。通過無創中心動脈壓檢測可獲得相對準確的血壓值。由于老年人血壓波動大、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低血壓等特點，建議老年高血壓患者開展家庭自測血壓和動態血壓檢測。特別注意臨睡前、清晨覺醒時和服藥前的血壓測量。

2.老年高血壓的定義與分級

年齡超過65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量的血壓值，當收縮壓超過140毫米汞柱和（或）舒張壓超過90毫米汞柱時，才可診斷為老年高血壓。高血壓的分級詳見表1。該定義與分類是依據診室坐位血壓測量結果。

3.老年高血壓的衰弱評估

老年人高血壓的管理，與一般中青年患者明顯不同，應考慮得更全面、更謹慎。高齡老年高血壓患者常合并多種危險因素和相關疾病。對高齡高血壓患者制定降壓治療方案前，可評估其危險因素，進行危險分層。老年高血壓中對高血壓的危險分層與成人高血壓指南中的相同。除此之外，評估患者的衰弱情況，特別是近1年內非刻意節食情況下體質量下降超過5%或有跌倒風險的高齡老年高血壓患者，制定其降壓治療方案顯得更為重要。老年高血壓管理指南中推薦采用老年營養和保健學會提出的FRAIL量表（表2）或步速測定對老年高血壓患者進行衰弱評估。

表1 高血壓分級

表2 FAIL量表

歐美高血壓指南中也提到了對老年高血壓患者進行衰弱性評估的重要性。在對老年高血壓患者施行降壓治療之前，應重點考慮患者的生物學年齡（即：脆弱性、獨立性和治療耐受性）而非實際年齡。

4.老年高血壓患者的非藥物治療

非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式。其主要包括：健康飲食、規律運動、戒煙限酒、保持理想體質量、改善睡眠和注意保暖。該理念在最新的歐美高血壓指南中也有體現。由于老年人血壓調節能力下降，血壓水平容易受到體位、進餐、情緒、季節或溫度等影響。最常見為體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節律異常等。因此，保持良好的生活方式、緩慢行動、少食多餐、避免情緒激動、良好睡眠，對老年高血壓患者顯得尤為重要。

5.啟動降壓治療的時機

我國老年高血壓指南中推薦年齡65歲以上，血壓140 / 90毫米汞柱及以上，在生活方式干預的同時啟動降壓藥物治療，并將血壓降至低于140 / 90毫米汞柱。年齡在80歲及以上，血壓超過150 / 90毫米汞柱，即啟動降壓藥物治療，首先應將血壓降至150 / 90毫米汞柱以下，經評估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓超過160/90毫米汞柱，應考慮啟動降壓藥物治療，收縮壓控制目標為低于150毫米汞柱，但盡量不低于130毫米汞柱。如果患者對降壓治療耐受性良好，則不應停止降壓治療。

歐洲高血壓指南中建議年齡在80歲以下，收縮壓介于140～159毫米汞柱范圍內時，就應啟動降壓藥物治療。且無論年齡是否大于80歲，只要收縮壓大于160毫米汞柱，都應啟動降壓治療。建議無論患者年齡的大小，風險分級的高低，并發癥的多少，都應將高血壓患者的血壓水平控制在120 / 80毫米汞柱以下。高齡體弱者，如能耐受降壓治療，也應將血壓盡可能控制在120/80毫米汞柱以下。加拿大高血壓指南中也有類似推薦。弱化了老年高血壓患者需保守降壓治療的觀點，建議只要能耐受降壓治療，就不該因為高齡而放棄降壓治療。

相對于歐美國家對老年高血壓的激進降壓治療，我國降壓治療的靶目標相對保守，因為如果血壓下降速度、幅度掌握不好，很容易造成患者不耐受，甚至導致降壓相關不良反應的發生。

6.老年高血壓患者的藥物降壓治療

老年高血壓患者使用降壓藥物的基本原則主要是：①小劑量：起始劑量一定要小，并根據情況緩慢增加劑量；②長效：盡可能使用長效作用藥物，更有效地控制夜間和清晨血壓；③聯合：單藥治療效果欠佳時，可采用單片復方制劑；④適度：不推薦衰弱老年人和超過80歲的高齡老年人起始聯合降壓治療；⑤個體化：綜合考慮患者的具體情況，予以選擇降壓藥物。

鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、利尿劑及單片固定復方制劑，均可作為老年高血壓患者降壓治療的首選初始用藥或長期維持用藥。不建議老年單純收縮期高血壓患者和卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用的強適應證，如合并冠心病或心力衰竭。在加拿大新版高血壓指南中也不建議對于60歲或以上的患者，將β受體阻滯劑作為治療單純收縮期高血壓的一線藥物。