硬鏡下支氣管胸膜瘺大Y 支架置入封賭術的圍手術期護理一例

王 霞 范 曄 王 爽 楊 麗

支氣管胸膜瘺（broncho pleural fistula，BPF）是段及段以上肺葉切除后支氣管殘端與胸膜腔溝通形成的瘺口，其發生率2.3%～6.0%，是肺葉切除術后嚴重并發癥之一，病死率高達25.0%～71.2%。對于氣道外壓性狹窄、氣管支氣管軟化及氣管食管瘺，放置氣道支架是唯一的方法，目前硬鏡和纖支鏡聯合治療大氣道疾病在國外已得到廣泛應用，但國內尚未完全普及；與軟性支氣管鏡技術比較硬質支氣管鏡技術的具有以下的優勢包括維持氣道通道的能力、咯血的快速處理、介入治療時間更短以及能獲取大塊的活檢標本.由于實施硬質支氣管鏡技術是使用全身麻醉，因此患者在整個操作過程中都更加舒適。還可以幫助麻醉及呼吸科醫生預測和預防可能的并發癥。而且有些支架必須在硬鏡下才能釋放，這也是硬鏡的優勢。我科于2018 年4 月20 日收治了1 例肺癌術后胸膜瘺在硬鏡下置入大Y 支架行封賭術取得了較好的療效，經過我們的精心治療和護理，患者康復出院，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

患者，男性，60 歲，于2018 年4 月20 日入院?；颊?018 年1 月8 日在全麻下行右肺癌根治術，術后患者予以“多西他塞110 mg＋奈達鉑150 mg 行化療一次后出現反復發熱，咳嗽咳黃色黏痰，氣促明顯，胸部CT 提示：肺部感染；4 月19 日在局麻下行纖支鏡檢查，術中見右主支氣管遠端術后殘端處見兩個瘺口，擬行瘺口封堵術收入我科。

二、術前準備

1.儀器與設備

電子支氣管鏡：日本PENTAX EMB3500 型；電視硬質氣管鏡：德國STORZ 型；BIPAP 呼吸機；Y 型覆膜支架（南京微創公司 氣管10×30 mm，左主氣管14×25 mm，右主支氣管16-14×15）。

2.術前檢查：核對各項檢查的完成情況。心電圖、血常規、肺功能、凝血4 項、血氣分析、肝腎功能胸部CT、氣管鏡檢查等檢查結果。按要求患者禁食禁水，仔細檢查患者口腔、牙齒、頜骨及頸的活動度?；颊咝g前30 min 肌內注射地西泮和消旋山莨菪堿各10 mg 以鎮靜和減少氣道分泌物?；颊哐雠P于數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）檢查床上，常規吸氧、心電監護、備吸痰裝置以便隨時清除口腔分泌物。頸肩部抬高，頭后仰并偏向右側，置開口器。

三、手術操作

1.術前心理護理：肺癌術后出現的支氣管胸膜瘺的并發癥嚴重影響了患者的生活質量，患者生存欲望強，由于患者對內鏡下治療的效果、麻醉意外等的不確定等的因素，因此會有焦慮的情緒。在硬鏡操作前由麻醉師在術前應與患者談話，告知有關的知識以打消對麻醉的恐懼。護士、支氣管鏡醫師術前應充分關心患者，并向患者及家屬詳細講解治療的過程、注意事項以及治療的必要性，樹立戰取疾病的信心，清除患者緊張、恐懼心理，讓患者主動配合此項操作。

2.術中操作：①術中配合：建立兩條靜脈通道，給予麻醉用藥和進行靜脈輸液。助手協助麻醉師應用丙泊酚1 ～2 mg，和芬太尼50～100 μg 靜脈誘導麻醉，全麻使患者處于無痛及肌肉松弛的狀況，減少了內鏡在插入時引起的患者因為咽部攣縮而造成的插入困難及可能導致的咽部、牙及聲門等的損傷等問題。術前對患者的牙齒情況應進行充分檢查，并告知患者硬鏡手術可能會造成牙齒的脫落，取得患者的理解，避免術后因牙齒脫落造成不必要的糾紛。有活動性義齒的給予取除；對有松動的牙齒給予處理，可用手術線固定好并于術后檢查是否有缺失，以防牙齒流失到患者肺內。插入硬質支氣鏡前醫師根據Mallampati 分級評估患者氣道狀況；②患者體位：平臥手術床上，頸部過伸仰臥位，肩背部下墊一軟枕，連接心電臨護監測生命體征；③手術配合：硬鏡操作前全身麻醉接呼吸機，還需配合使用局部麻醉藥物如利多卡因等進行氣道內局部麻醉，正確連接種管線，并調節呼吸機參數（IPAP 18 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，FiO2100%）。備好止血等藥物，硬鏡鏡體先用石蠟油潤滑。操作者右手持鏡的近端，左手拇指和食指分別放于下頜和上下牙齒之間（可在下牙齒上墊紗布），協助醫生插入硬質纖維支氣管鏡，術中密切觀察患者的呼吸、血壓、心率各血氧飽和度，同時還應對有可能發生的并發癥進行觀察并做好并發癥的應急預案發現異常及時報告醫生。

3.并發癥處理：①缺氧引起低氧血癥：手術過程中低氧血癥是最危險的并發癥，護士在術中要及時觀察并報告醫生予以處時有效的處理如調整呼吸機參數，提高吸氧濃度等；②大出血：立即調整患者體位，及時清理氣道內積血；局部噴灑止血藥或用止血紗填塞，必要時采用介入栓塞治療及靜脈輸注止血藥物；③口腔損傷、牙齒脫落、口唇壓傷，喉及聲帶的擦傷也偶有發生，術中注意動作輕柔，一般可避免；④氣道擴張或腫瘤組織處理過程中有可能造成氣道壁損傷，引起出血、支氣管破裂穿孔、氣胸及縱隔氣腫等。術中醫師經BF-1TQ290 直視下分別于雙側支氣管植入導絲，導線引導下植入氣管Y 型覆膜支架，支架與氣道貼合良好。

4.術后護理：①保持呼吸道通暢，預防喉水腫。拔除硬鏡后發生喉水腫是最常見的并發癥之一，因其可危及患者的生命，醫護人員必須高度重視，而由于水腫再行氣管插管又比較困難，所以在操作中應盡量避免對患者喉部及聲門過度刺激，拔管前應吸凈患者口腔及下呼吸道的分泌物，以防痰阻塞，醫護人員應密切觀察患者的生命體征，必要時進行血氣分析檢測。遵醫囑使用預防喉水腫的藥物如地塞米松或甲基強的松龍靜脈推注；②術后患者半臥位休息，適當抬高床頭。告知患者硬質氣管鏡對喉頭氣道有一定的創傷，支架植入后可出現刺激性嗆咳，應注意少說話不可用力咳嗽，以避免支架異位，并對其咽喉部給予利多卡因霧化以減輕患者的癥狀，積極控制呼吸道感染，指導患者做有效咳嗽，避免因咳嗽而引起支架移位.若患者陣發性咳嗽癥狀重，可適當給予鎮咳藥。使用被覆膜支架者，術后遵醫囑給予霧化吸入，以保持分泌物釋放、防止分泌物干涸粘附于支架內壁?；颊咝g后出現呼吸困難較前加重、持續劇烈咳嗽用藥不能緩解的情況時，應及時行纖支鏡檢查氣道及支架情況，如發現支架移位、變形、斷裂，應在氣管鏡引導下取出支架。術后1～2 周復查胸片，了解支架的位置，1 ～3 個月定期復查；③術后嚴密觀察有無如疼痛、出血窒息感染等并發癥的發生若發現問題及時處理；④術后待麻醉消失后可給予高蛋白，高熱量，富含維生素易消化的流質或半流質溫涼飲食，同時注意觀察患者有無嗆咳等可能誤吸的發生，必要時給予靜脈營養。

氣管支氣管腫瘤是嚴重威脅患者生命的疾病，手術切除是較好的治療手段，但因手術造成的BPF 一旦確診應盡早封堵瘺口，防止殘腔膿液倒灌入肺內引起嚴重的吸入性肺炎，BPF 瘺口較大的患者往往體質較差，不能直接進行外科手術修補瘺口，有時甚至是外科手術的禁忌證，但隨著內鏡介入技術的提高，硬鏡下的支架置入給此類患者帶來了福音，硬質氣管鏡在全身麻醉下的操作，因此需要護士，麻醉師及醫師的相互配合，全程中患者可能會有低氧血癥、喉頭水腫、出血等并發癥的發生，甚至于危及患者生命，所以要求護士必須做好圍術期護理，采取有效措施預防并發癥的發生，嚴格按要求做好術前各項護理工作，術中嚴格按無菌要求配合醫生進行介入操作，動作應快準，嚴密細致觀察患者的心率、血壓、血氧、心電圖情況，準確及時識別并發癥，提供急救藥品器械。本科室治療過程中無麻醉意外發生，硬質氣管鏡在治療氣道內腫瘤療效確切，支架未移位，減輕了患者的痛苦，并發癥少，此手術的成功和護理人員做好圍術期的護理是密切相關的，術前術中術后每一個環節都至關重要。