衛生體系視角下的中國與印度醫療旅游業比較研究

章 偉 吳奇飛

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030

醫療旅游是指旅游者離開其居住國到其他國家進行的以醫療為主要目的的旅游活動[1]。我國早在上世紀九十年代就開始了醫療旅游業的探索，但發展至今尚未形成像美國、英國、印度、泰國等國家那樣分工明確、有效協作的醫療旅游業。相比之下，同為發展中國家的印度從上世紀九十年代開始發展醫療旅游業，至今已經成為世界第三大醫療旅游目的地。隨著近年來國際經濟形勢持續低迷以及國內經濟結構轉型升級，我國經濟下行壓力增大，部分地區開始嘗試將醫療旅游作為一個新的經濟增長點加以發展。由于我國的醫療旅游業正處于起步階段，我們需要借鑒和參考印度成功的經驗，同時要反思它們在發展中遇到的問題，因而需要我們從不同角度對中國和印度的醫療旅游業進行比較分析。

目前國內學者對于印度醫療旅游業的研究局限于簡單的經驗介紹或比較分析，無法提供一個全面且具有內在聯系的統一分析框架。詹麗[2]總結了印度醫療旅游發展成功的經驗以及面臨的風險；陳利君[3]分析了印度醫療旅游業快速的發展原因以及面臨的困境與問題；張彩霞[4]從旅游資源和制度環境兩個方面比較分析了中國和印度的醫療旅游業。這些研究都無法從整體的視角分析印度的醫療旅游成功的原因，以及在發展中會出現這些問題的原因，而這正是本研究所關心的。因此，我們借鑒了新加坡學者Nicola提出的分析性框架，以整個衛生體系為視角，從行業治理、監管、人力資源、籌資、服務提供五個方面比較分析中國和印度的醫療旅游業，既考慮到了系統性的問題，又能夠從微觀層面分析功能性的問題[5]。同時，我們對該分析框架進行了一定的修正，放棄了國際層面的行業治理分析，將區域層面的行業治理分析改為國家層面的治理分析，從供給側和需求側兩個方面來比較中國和印度的醫療旅游籌資，使我們的分析框架更加符合現實情況。

1 中國和印度醫療旅游業多維度比較

1.1 中央政府層面、地方政府層面的行業治理比較分析

醫療旅游的服務提供和利用過程包含資金、設備、藥品、信息甚至衛生服務人員等要素的區域間流動，橫跨健康、旅游、貿易等多個部門，涉及到的利益極其復雜，因此需要在不同層面上對它們進行治理以規范行業發展。

1.1.1 中央政府層面。在中央政府層面上，職能部門設置以及權限的不同可能會影響醫療旅游業的發展。在機構設置方面，中國由不同部門分別負責醫療相關事務，國家衛生與健康委員會(簡稱衛健委)負責醫療機構準入、服務質量評價等,外交部負責醫療旅游簽證,市場監督管理局負責規范醫療旅游服務市場；印度則選擇由專門的國家機構負責管理醫療旅游事務，旅游部下屬的國家醫療旅游委員會負責制定醫療旅游產業的發展政策和行業規范，同時還設置了醫療旅游管理研究所(Institute of Tourism and Travel Management， ITTM)，為醫療旅游業發展提供培訓、教育和咨詢服務。在機構設置上的差異反映了醫療旅游業發展的不同導向，印度的醫療旅游業主要是由旅游部門發起和推動的，它將醫療旅游作為一種新的旅游產品在旅游市場中實現差異化競爭，從而帶動整個旅游行業的持續性發展；而中國的醫療旅游業主要是由衛生行政部門主導的，目的在于滿足不同人群多樣化的衛生服務需求，目標消費人群主要還是以國內游客為主。

在醫療旅游的產業政策方面。印度中央政府出臺了《國家健康政策2002》(National health policy 2002),在旅游投資、稅收、設備進出口等方面給予了極大的優惠和扶持[6]。相比之下，我國醫療旅游相關的產業政策出臺時間較晚，也沒有明確的發展規劃。原國家衛生計生委等五部門聯合印發了《關于促進健康旅游發展的指導意見》(國衛規劃發〔2017〕30號)，國家中醫藥管理局出臺了《關于促進中醫藥健康旅游發展的指導意見》(旅發〔2015〕244號)，但相關的配套制度尚未出臺，政策在基層落地和產業的發展也需要時間，因此在推進醫療旅游發展方面還有很多的工作要做。

1.1.2 地方政府層面。印度的地方政府是醫療旅游業發展的主要推動者，主要負責制定行業發展規劃和行業標準、從業人員的市場準入和培訓、提供專項資金、市場開拓與宣傳。但不同地區發展策略有所不同，喀拉拉邦以草藥作為健康旅游主打品牌，班加羅爾則將打造前沿的國際醫學中心作為未來發展方向。部分地區成立“市場開發援助計劃”項目(MDA)，旨在為醫療旅游服務提供者提供資金支持[7]。

中國的地方政府在發展醫療旅游業的行業政策和具體做法上還有很多可以改進的地方。首先，除了海南省，多數地方政府通常未設置專門職能部門來管理醫療旅游事務，最多只是由衛生健康或旅游部門作為牽頭部門，相關管理職能依然分散在各個部門，部門間協調還有待加強；其次，多數地方政府并沒有出臺專門的醫療旅游行業政策或發展規劃，而是將其作為醫療衛生政策或者規劃的一部分，更沒有相應的配套制度和資金支持；第三，醫療旅游業發展策略和戰略定位上呈現趨同性，沒有將醫療旅游和地方特色相結合，同時地方政府在市場開發和培育等方面的投資缺乏動力。

1.2 醫療旅游業的監管

行業準入是政府履行監管職責最基本的職能。在我國醫療領域中負責行業準入的主要是政府部門，發改委、衛健委負責醫療機構的準入，衛健委負責衛生人員的準入，國家藥品監督管理局負責藥品、器械的準入。醫療旅游業中非醫療領域的人員、機構、相關服務和產品準入由旅游局、工商管理局等部門負責。印度負責準入事務的不限于政府部門，還包括行業協會(例如醫學委員會)，印度醫學委員會負責衛生人員的準入，衛生與家庭福利部負責醫療器械和藥品的準入，地方政府負責醫療機構的準入。印度在衛生行業準入方面寬松很多，對于醫療機構的開設幾乎沒有限制，對于醫生、護士等衛生人員的執業范圍的限制相對較少，并且在藥品、醫療器械等方面減少審批手續。

醫院評審是政府積極發揮行業監管職責的一項重要任務。我國所有公立醫療機構實行登記評審制度，私立醫院則可以自愿申請參與評審。評審標準由國務院衛生行政部門制定，具體實施由當地政府的衛生行政部門負責,評審的主要依據是原衛生部頒布的《醫院評審暫行辦法》(衛醫管發〔2011〕75號)。印度醫療委員會和衛生與家庭福利部負責醫療機構的評審工作，它們共同頒布了《醫院星級標準管理制度》，依據醫院的整體水平將其劃分為三個星級，以此作為患者就醫選擇的參考標準。醫院與衛生服務提供者國家認證委員會(National Accreditation Board for Hospitals and Health Providers, NABH)負責制定醫療服務質量標準，標準涵蓋了機構注冊、運營、手術前、手術中、手術后、隨訪等整個醫療服務過程，同時強調專業技術水準和醫院治理水平。

除了政府的評審，行業評價也對醫療旅游業的發展起到重要的作用。目前JCI認證是國際上普遍認可的行業質量標準。截止2016年，我國得到JCI 認證的醫院一共有110家，而印度只有38家[8]。此外，印度的醫療機構還參與了國際衛生保健行業質量協會認證、德國萊茵國際服務質量認證、美國醫療衛生信息與管理學會認證。這些行業認證為印度醫療服務質量提供了保障，提高了印度醫療機構在國家醫療旅游市場的社會聲譽；相比之下，我國的醫療機構在國際醫療旅游市場上的知名度和美譽度不如印度，其中一個重要原因在于我國的醫療機構注重的是國內醫療旅游市場的美譽度，對國際醫療旅游市場的重視不夠。

1.3 衛生人力資源

中國在衛生人員執業管理方面更為嚴格，印度的管理相對寬松。印度的醫師、藥師、護士注冊分為臨時性注冊和永久性注冊，前者的執業時間、執業范圍、執業地點是嚴格限制的，后者則沒有限制，而中國的衛生人力資源的注冊制度和印度的臨時性注冊制度類似。印度為了促進醫療旅游的發展，在人才管理方面放寬了限制，鼓勵衛生人才的地區間和機構間的流動，以及外國優秀人才的引進[9]。我國對于衛生人才的執業地點和范圍做出了嚴格的限制，并且規定外籍醫生在華的執業時間不得超過六個月，這極大限制了衛生人力資源的利用效率。

衛生人才的國際化程度也是影響醫療旅游發展的重要因素。印度的醫學教育繼承了英國的醫學教育體系，其培養的醫學人才在國際上的認同度較高；其次，印度在歐美國家有大量的移民醫生群體，這些醫生經常和印度本土保持著密切的聯系，將歐美國家的患者介紹到印度就診，為印度提供了大量的海外客戶，極大促進了印度醫療旅游業的發展[10]；相比之下，我國的醫學教育在學位制度、準入制度和醫學繼續教育等方面依然與西方國家存在著差別，并且由于語言的劣勢，我國的醫學人才國際化程度相比印度還有一定的差距，也沒有印度那樣龐大的移民醫生群體。此外，現階段我國政策對外籍醫療人員的執業時間和執業范圍限制較為嚴格，潛在地影響了醫療旅游服務市場的國際化程度。

1.4 醫療旅游的籌資

醫療旅游的籌資可分為兩個部分：供給側籌資和需求側籌資。供給側的籌資問題是從醫療旅游服務提供的角度分析資金來源和結構問題，包括政府財政支出和商業投資。需求側的籌資問題主要是醫療旅游服務利用者的資金來源問題，籌資來源主要包括社會保險、商業保險以及個人支出。

在醫療旅游領域，政府投資所占比重較小，通常用于專項支出。政府投資在印度的醫療旅游業中較為典型，主要用于醫療旅游服務的市場推廣和基礎設施建設，例如印度中央政府曾投資65 億美元用于改善醫療旅游設施。目前我國在政策層面尚未提及醫療旅游領域的政府投資，只是要求在財政政策層面加強對醫療旅游業的支持。同時，各地區在落實政策時進度不一、側重點也有所不同，上海發改委等五個部門發起成立了國內第一個醫療旅游產品開發與推廣平臺,海南主要是在基礎設施建設和招商引資方面發力。

商業投資是供給側最主要的資金來源。印度中央政府和地方政府都鼓勵醫療領域的投資，并且出臺了五年稅收優惠政策，支持企業到印度二線、三線城市投資設立醫療機構。得益于政府的支持和寬松的政策環境，印度醫療領域的風險投資異?；钴S，僅2015年醫療領域就實現了2.77億美元的投資交易[11]。相比之下，我國醫療領域投資主要還是集中于養生、養老、康復等門檻相對較低的領域，也有部分投資機構開始關注專業性較強的綜合性服務，例如紅杉資本、攜程、恒大健康集團等開始積極布局健康旅游產業，為中高層收入人群提供高端服務[12]。另一方面，由于醫療行業的準入門檻較高，前期投入成本巨大，以及公立醫療機構的競爭優勢，實際上形成了對民營資本的準入障礙。

需求側的籌資以個人支出為主要來源。印度醫療旅游業的主要目標群體是發達國家和周邊國家的國際游客，他們所接受的服務主要是高度個性化的醫療護理服務，期間產生的醫療費用主要由個人承擔。此外，醫療保險支出(包括社會保險和商業保險)也逐漸成為印度醫療旅游業的重要籌資方式。為了提高印度醫療機構在國際醫療旅游市場的競爭力，印度在政策層面上鼓勵醫療機構和客源國的商業保險公司和社會保險機構合作，將這些服務納入保險報銷范圍，降低服務利用者的費用負擔，例如美國藍十字和藍盾公司允許其參保者在印度接受醫療服務，英國NHS也允許患者到印度接受醫療服務以縮短候診時間[13]。我國的醫療旅游還處于起步階段，目標消費人群還是以國內中高收入群體為主，國際游客數量較少，因而患者個人支出成為醫療旅游業主要的籌資來源。上海、海南等部分地區醫療機構開始嘗試與客源國社會保險和商業保險機構合作，例如上海東方醫院和法國國家社會保險計劃簽署了長期合作協議，法國人在華的所有醫療費用都可以得到結算報銷，但這只是個例，在中國醫療服務提供者與國外的保險公司有效和廣泛的對接方面，我們還有很長的路要走。

1.5 衛生服務提供

中國和印度的衛生體制存在較大的差異，衛生服務提供方面的差異尤為明顯，主要體現在服務提供主體上，這種差異一定程度上能夠解釋兩國醫療旅游發展的差異。

服務提供主體的差異。私立醫療機構是印度主要的衛生服務提供主體，這些機構通常規模較大且實力雄厚，擁有先進的醫療器械和高素質的醫務人員，在國際醫療旅游領域具有較高的知名度。此外，這些機構還積極與國外醫療機構建立合作關系，或者在國外投資設立醫療機構，為國外居民提供醫療服務；同時，它們和第三方中介組織合作，利用印度先進的信息技術為國外居民提供遠程醫療信息咨詢服務。我國的醫療旅游業中，公立醫療機構(特別是公立醫院)是服務提供主體，民營醫療機構或合資醫療機構作為補充。公立醫療機構的首要目標是滿足基本醫療服務需求，在醫療資源有限的情況下，像醫療旅游這樣的特需醫療服務的供給就會受到限制。

從服務項目來看，印度的醫療旅游服務主要包括三大類：專業化的醫療服務、印度傳統醫學以及休閑養生服務。專業服務包括器官移植、癌癥治療、整形美容、試管嬰兒等治療性質的服務，傳統醫學包括阿育吠陀療法、瑜伽療法、尤納尼療法、悉達療法等，休閑類服務包括瑜伽、SPA溫泉、日光浴等預防保健服務。相比之下，我國開展醫療旅游地區提供的服務種類比較單一，服務項目類同，主要是以中醫藥為特色的休閑養生、療養、醫養結合的服務項目，少部分地區會提供高水平的腫瘤治療、器官移植等服務；另一方面，這些地區缺乏高水平、具有市場競爭力的服務項目，海南、四川等地區提供的諸如養生休閑之類的服務準入門檻較低、規模小，難以形成持久的吸引力和競爭優勢。

2 討論

2.1 政府在醫療旅游業發展中的責任

通過前面的對比可以發現，醫療旅游業的發展離不開政府部門的支持。政府部門在醫療旅游領域的作用主要體現在三個方面：市場準入、產業政策以及行業監管。

在市場準入方面，中國的準入政策比印度要嚴格的得多，這樣做的目的是為了保證醫療服務質量，但同時也導致了區域之間衛生資源不能充分流動，以至于旅游資源豐富而醫療資源匱乏的地區的醫療旅游業發展受到限制。印度在市場準入方面要寬松的多，因而衛生人力資源等生產要素能夠在不同區域間自由流動，促進了醫療旅游業的蓬勃發展。另一方面，市場準入寬松可能使得醫療服務質量得不到保障，特別是在缺乏醫療事故或醫療糾紛處理機制的情況下，一旦出現醫療事故將會對整個行業產生嚴重的不良影響。因此，我國各地區在發展醫療旅游業過程中應該平衡醫療服務質量和市場準入之間的關系。

在產業政策方面，中央層面政策滯后、地方層面政策落實進度不一、配套制度不完善等問題比較突出。產業政策的作用不是代替市場做出選擇，而是構建制度層面的市場規則，從而使市場更好地發揮作用[14]。但目前各個地區出臺的發展規劃或者是產業政策都體現著很強的“計劃”思維，代替市場參與者做出選擇，制度層面的市場規則沒有引起應有的重視，例如醫療器械和藥品的進口審批流程簡化、衛生人力資源的自由流動、國外游客醫療糾紛處理等制度層面的問題亟待解決。另一個比較突出的問題就是各地區的政策趨同性，例如各地區都將中醫藥作為醫療旅游發展的特色，卻又無法推出具有地方特色的服務項目，導致這些地區在實踐中的醫療旅游同質化競爭比較嚴重。

印度對于醫療旅游行業的監管比較寬松，但出現醫療糾紛或醫療事故的現象卻很少，這主要得益于非正式的監督機制，即行業聲譽和社會評價。印度醫療旅游成功的優勢在于醫療服務的價格低廉，但這種優勢得以保持的前提條件是醫療服務質量，為了能夠在競爭激烈的國際醫療旅游市場上保持這種優勢，印度的醫療機構就有足夠的動力持續改善醫療服務質量。我國醫療行業主要依賴于正式的監管機制，即來自政府部門的評審，評審結果可以影響到國內居民的就醫選擇。但是，評審結果在國際上的認同度較低，無法為國際游客就醫選擇提供權威的參考標準，這對于我國的醫療旅游發展是極為不利的。以政府部門評審為代表的正式監管機制在國際上認同度較低，行業聲譽或社會評價這種非正式監管機制具有內在的不穩定性和不可持續性，如何平衡好兩者之間的關系是我國醫療旅游業在今后的發展中值得思考的問題。因此，政府部門在掌握醫療機構評審的主動權的基礎上，應該鼓勵國內醫療機構適度參與國際組織的評審和認證。

2.2 公立和民營醫療機構在醫療旅游業中的角色

中國與印度醫療旅游業另一個顯著差異就是服務提供者的不同，印度主要以私立醫療機構為主，中國主要以公立醫療機構為主。這種差異與兩國的衛生體制有關，同時也表明印度醫療旅游的發展模式可能并不適用于我國，印度的經驗只能借鑒而不能照搬。目前學術界對于醫療旅游服務提供主體展開了激烈的爭論，支持私立醫療機構的認為由公立醫療機構提供醫療旅游服務會影響其基本醫療服務的提供,而支持公立醫療機構的認為醫療旅游對衛生服務質量要求較高，而目前我國民營醫療機構的還達不到相應的水平[15-16]。

從現實情況來看，中國的公立醫療機構和民營醫療機構之間形成了一定的分工，前者提供的服務主要是高端的專業技術服務，這類主體的規模大、數量少，服務的人群主要是高收入者；后者偏重于體驗型的休閑養生類、中介類服務，這類主體規模較小，但數量眾多，其服務對象覆蓋了不同消費水平的顧客群體。由于我國的醫療旅游業起步較晚，市場發展尚不充分，市場分工不明確也不穩定，這種基于專業技術形成的分工到底能否持續下去尚無法形成定論。我國目前鼓勵社會資本進入醫療服務領域，在市場準入、保險支付待遇、機構評價等方面給予支持，隨著私立醫療機構的技術水平不斷提高、行業管理也日趨規范，目前的這種分工格局極有可能會被打破。相比之下，印度的醫療旅游服務市場要成熟很多，市場分工也更加明確和穩定，憑借雄厚的私人資本投入和穩定的消費群體，私立醫療機構將會長期成為醫療旅游服務的提供主體。因此，公立醫療機構還是民營醫療機構應該成為服務提供主體這種爭論是沒有意義的，應該鼓勵它們利用自身優勢同臺競爭、功能互補。

3 結論

我國的醫療旅游業尚處于探索發展階段，在政策法規、管理制度、市場監管等方面還需要進一步的完善，醫療旅游行業的利益相關者應該積極履行各自的職責。衛生行政部門要成立管理旅游事務的職能部門，從制度層面做好頂層設計和戰略規劃，在市場準入、醫療機構評審、醫療服務質量監管、醫療糾紛處理等方面進一步完善法規體系和管理制度；醫保部門應該與國外醫保機構和商業保險公司談判與協商，將我國醫療服務項目納入其保險覆蓋范圍，提高客源國患者的支付能力、降低其疾病經濟負擔。醫療機構要結合自身情況明確市場地位和發展策略，利用自身特長和優勢提供個性化的醫療服務；同時在提高服務質量的基礎上降低服務成本，以比較優勢吸引外國患者。最后，要積極與國際第三方平臺合作，加強在國際醫療旅游市場的宣傳以提高國際知名度。