不完全契約視角下家庭醫生簽約服務提質增效分析

楊 晨 張遠妮 張根水 張金華 姜 虹

1南方醫科大學衛生管理學院，廣州，510515；2南方醫科大學南方醫院，廣州，510515；3 南方醫科大學，廣州，510515

家庭醫生簽約服務制度不僅是促進居民加強自我健康管理、改變群眾就醫格局的重要舉措，也是落實三醫聯動和控制醫療費用的核心和關鍵。家庭醫生簽約服務是以居民自愿為前提簽訂協議書，家庭醫生團隊據此向居民提供基本醫療服務和公共衛生服務，這種服務關系便是一種契約。相較于英國、澳大利亞等國家，我國家庭醫生簽約服務發展相對不成熟，目前我國家庭醫生簽約服務大都是以行政指令性形式完成[1]。由于醫改政策環境的復雜多變、人是有限理性的、協議書條款具有不完全屬性等因素，簽訂的服務協議往往是不完全的，在政策實施中易出現簽而不約、缺乏信任機制、盲目追求簽約數量、道德風險、逆向選擇等一系列問題[2]，最終影響家庭醫生簽約服務的質量與效果。對此，本研究從不完全契約視角出發，分析探討家庭醫生簽約服務制度不完全性的原因以及契約不完全面臨的問題，進而提出提質增效的相關建議，以期做實做細家庭醫生簽約服務，落實分級診療，讓簽約居民擁有更多獲得感。

1 不完全契約理論概述及其應用

契約即市場交易關系的集合，契約理論包括以霍姆斯特朗為代表的完全契約理論和以哈特為代表的不完全契約理論。二者最根本的區別在于完全契約的重點是事后監督，而不完全契約的重點是事前的權利機制設計及制度安排[3]。不完全契約思想源于科斯，后來經Simon、Williamson、Klein、Grossman和Hart等經濟學家的發展漸趨成熟[4]。不完全契約最基本的特征是契約中未寫明必要的條款，以及已經寫進契約中的條款沒有清晰準確地描述出來；核心觀點是契約是不完全的，事前合同內容制定的再詳盡，事后都會發現未涵蓋未來所有可能發生事件，所以契約簽訂方可以在事前簽訂簡版合同，然后在事后針對發生的情況通過再談判解決。目前關于契約不完全的成因，公認艾倫·施瓦茨概括的比較全面，他指出，當語言表達不清晰、條款未寫明、寫明條款成本較高、信息不對稱、市場的一方是異質并且存在足夠熟練的偏好壟斷經營的當事人時，都會導致契約不完全[4]。

需求、動機、行為是遞進式引發的過程，當家庭醫生或居民的需求得不到滿足時，在理性經濟人和逐利行為機制的作用下，會追求自身效用最大化，難免會發生機會主義行為，故不完全契約理論在醫療服務市場的解釋力越來越強。近年不完全契約理論的運用已經從國際貿易、金融、政府政策等領域拓展到醫療服務市場。在當前契約不完全的背景下，如何促進簽約服務提質增效，增強簽約居民的滿意度和獲得感是值得研究的重點。

2 家庭醫生簽約服務協議不完全的原因分析

簽約服務協議是家庭醫生向居民所提供服務的具體規定。在政策實施過程中，要制定包含可以解決未來所有可能出現問題的家庭醫生簽約服務協議書幾乎是不可能的?，F從不完全契約理論角度出發，分析家庭醫生簽約服務協議不完全性的原因。

2.1 家庭醫生簽約服務不完全性客觀存在

服務關系本身是一種長期契約，具有不完全屬性。一是服務協議本身屬于灰色信息，有關未來可能發生的情況，部分可根據目前既有資料預料到，可制定相關制度加以防范，但由于人的有限理性，部分信息不能完全預知，這種灰色特性決定了協議本身具有不完全屬性。二是簽訂協議的雙方當事人分別是家庭醫生和居民，兩者存在著明顯的信息不對稱。醫生掌握有關居民的健康信息以及專業醫學知識信息，處于占據優勢的一方，居民相對處于劣勢，在接受醫療服務時，不清楚接受的醫療服務是否較優以及醫療費用是否較低，有些變量不可證實，即使能證實，產生的費用也較高，簽約服務協議的不完全屬性是客觀存在的。

2.2 居民與家庭醫生間的博弈動力不足

博弈論是契約理論的核心，從博弈論的角度可以把制度定義為人們在交往中重復博弈后形成的可以明確知道對方行為方式的一組契約，博弈次數與制度的完善程度呈正相關，家庭醫生團隊提供服務的過程其實也是一個重復博弈的過程。在簽約服務內容及法律法規等方面，國家尚未出臺統一標準的協議書范式供參考，因此各省市因地制宜制定協議書范本，在合同的履行情況以及提供服務的質量等方面的具體相關考核指標未明晰化。就目前簽約服務的開展情況來看，簽約不履約、履約動力不足、居民對家庭醫生信任度較低等問題較為常見[5]。居民習慣去大醫院就診的慣性思維、對簽約服務不了解以及對家庭醫生不夠信任等原因，使得家庭醫生與居民間的密切度不高，雙方共同參與制定服務協議書的意愿和積極性受到很大影響，從而導致缺乏博弈動力。

2.3 相關制度和法律法規不健全

家庭醫生簽約服務是在特定的醫療背景下為解決基層群眾的醫療需求應運而生，有關家庭醫生簽約服務配套法律體系還未形成，各地依據醫療服務領域相關法律出臺了一些操作規范、通知、法規等政策性文件作為參考。即將出臺的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》將家庭醫生簽約服務模式納入其中，但僅是原則性規定簽約服務形式及內容，未建立具體的與家庭醫生簽約服務配套的立法支撐，在出現問題時沒有具體法律依據，難免會導致簽約服務協議的不完全性。此外，經濟社會快速發展的同時也會帶來其他的醫療問題，比如醫療服務體系整合問題、醫療費用過快增長等，解決這些問題的同時也會推動家庭醫生簽約服務的改革，醫療體系、醫療政策、互聯網+醫療服務、智慧醫院等改革同樣反作用于家庭醫生簽約服務，諸多因素是相互影響的，從而導致簽約服務協議的不完全性。

3 家庭醫生簽約服務協議不完全面臨的問題

本研究基于市場經濟學角度，界定居民和家庭醫生團隊為簽約雙方當事人，政府作為第三方負責服務內容的督導。根據“經濟人”假設及逐利行為機制，在雙方需求得不到滿足的情況下，難免會產生機會主義行為，衍生一些新的問題，影響簽約服務的質量和效果?，F結合家庭醫生簽約服務過程，對簽約服務協議不完全面臨的問題進行分析。

3.1 績效考核不完全

目前國際上尚缺乏成熟統一的家庭醫生簽約服務績效考核評估機制，相對比較典型的有英國把提高效率作為對全科醫生考核的重點并建立以質量和結果為核心的績效考核制度[6]，澳大利亞通過全員參與制定了RACGP全科醫療標準用來考核全科醫生醫療服務質量[7]，德國將控制醫療費用與家庭醫生的績效補償相結合[8]。目前我國有關家庭醫生團隊的績效分配與考核還不是很完善，相關政策只是在大方向上做出規定?！笆濉币巹澲兄赋黾彝メt生簽約服務費由醫?；?、基本公共衛生服務經費、簽約居民付費等方式共同承擔，其中70%用于家庭醫生團隊的績效分配。有學者調查研究發現，只有18.8%的家庭醫生對工資福利待遇較滿意，薪酬正向激勵效果不明顯，家庭醫生的滿意度不高[9]。在激勵機制不能充分發揮作用、相關制度規定不完全、績效考核指標體系不完善的前提下，逐利行為機制以及“理性經濟人”使得家庭醫生追求自身效益最大化。家庭醫生的薪酬與簽約服務人數正相關，難免會出現簽約服務團隊盲目追求簽約數量的現象，家庭醫生履約驅動力不足，最終影響簽約服務效果。

3.2 存在產生道德風險的可能性

道德風險是指在履行契約的過程中，為了謀求自身利益最大化做出對自己有利而對他人不利的行為[10]。家庭醫生與居民之間的契約服務關系同樣是一種委托代理關系，居民是委托人，家庭醫生團隊是代理人。由于信息不對稱，家庭醫生占據信息優勢，在居民疾病治療方案和醫療服務費用等方面掌握更多的主動權，居民作為委托人不具有消費自主優勢。家庭醫生作為理性經濟人，在協議內容不完全的背景下，有可能在數量與質量之間選擇其一，損害居民在選擇醫療行為時的知情同意權等權利。同時居民在接受健康服務時無法及時考核及衡量醫療服務質量，這時易產生道德風險。此外，簽約服務周期為1年，到期后居民有完全自主選擇權，居民根據就診產生的醫療費用的高低衡量家庭醫生的優劣，有可能導致醫療服務質量低的家庭醫生驅逐質量高的醫生，居民無法享受真正優質的家庭醫生服務，整個家庭醫生市場質量有可能出現下降的情況。

4 提高家庭醫生簽約服務質量的建議

4.1 完善家庭醫生的激勵考核機制

家庭醫生擁有雙重身份，不僅是簽約服務的提供者，整個家庭醫生團隊的核心，也是居民的代理人，家庭醫生團隊的績效分配與激勵至關重要。對家庭醫生的激勵應從物質激勵與精神激勵兩方面來入手。物質激勵方面就是要精細設計家庭醫生的薪酬制度，提高其待遇水平。有關家庭醫生簽約服務滿意度的調查表明[11]，家庭醫生的滿意度水平相對比較低，其中薪酬滿意度水平明顯偏低，為此應合理設計家庭醫生的薪酬制度，并且可以稍微向家庭醫生傾斜，提高其待遇水平，具體的做法可以借鑒英國的質量和結果框架[11]。物質激勵充分滿足后，邊際效用會出現遞減趨勢，此時就要采用物質與精神激勵相結合的方式。有學者調查研究表示，家庭醫生對個人發展前景的滿意度僅為19.4%，對培訓再教育機會的滿意度僅為33.3%[9]，因此政府應加強對家庭醫生的職業發展的重視，定期安排家庭醫生到上級醫院學習培訓，以滿足家庭醫生自我實現的需要，激勵家庭醫生更好地提供簽約服務。

4.2 引導利益相關者積極參與簽約服務協議的制定

家庭醫生簽約協議書作為一種契約，與其他合同一樣，都是在多次博弈后形成，并且博弈次數與合同完善程度成正比。家庭醫生簽約服務協議書的內容關乎家庭醫生、居民的切身利益，因此應積極引導政府、家庭醫生和居民參與到簽約服務協議書的制定過程，便于充分聽取各方的訴求，考慮各方的意愿，取得利益的相對平衡點，從而最大化降低利益相關者之間的沖突。目前居民對家庭醫生簽約服務政策認知不深刻，所以居民主動性不強，政府應不斷加大宣傳力度，引導居民積極主動參與簽約服務，合理利用醫療衛生資源，做實分級診療。此外，要增強利益相關者參與制定簽約服務協議的意識，鼓勵利益相關者重復博弈，在沖突與磨合過程中逐步完善協議書內容，進而實現帕累托改進，為居民提供更優質的簽約服務。

4.3 利用聲譽機制防范機會主義行為

不完全契約的自我實施機制主要有聲譽機制、資產專用性、激勵機制等，這些都有促進不完全契約的自我實施、節約履約成本等好處[5, 12]，此處只利用聲譽機制進行分析。家庭醫生團隊與居民是長期合作的契約服務關系，出于對未來合作價值的考慮，利用聲譽機制可以很好地約束機會主義行為。在具體的實施過程中，可以建立家庭醫生團隊的聲譽市場，對日常提供的醫療服務進行評分并且劃等級。居民選擇家庭醫生簽約團隊時，把家庭醫生團隊的評分掛到官網上，居民根據評分等級擇優選擇家庭醫生團隊，這一做法可以給居民傳遞家庭醫生市場真實的聲譽信息，減少簽約前的信息不對稱，同時維護了家庭醫生和居民雙方的利益。家庭醫生團隊間的自由競爭，不僅為衡量家庭醫生團隊的質量、績效考核和激勵提供了一種參考標準，而且可以約束家庭醫生團隊和簽約居民雙方的行為。

4.4 加快制度建設以健全相關法律法規

醫療服務市場是不完全競爭市場，決定價值規律不能完全發揮作用，對家庭醫生簽約服務制度提出了更高的要求，應不斷落實政府責任，完善相關制度建設。當前，我國亟需研究制定關于家庭醫生簽約服務的相關法律法規，明確政府、家庭醫生與簽約居民三方應承擔的權利與義務、簽約服務的法律主體等問題，從而對居民和家庭醫生團隊的行為進行法律約束，減少機會主義行為的發生。建立簽約服務的法律法規體系可以為指導家庭醫生簽約服務的發展提供立法支撐，而不是在出現問題時，僅能依靠零散的法規及公共衛生領域出臺的“五法三條例”、基本醫療服務領域的相關法律、子法系統等解決[13]。同時要設計統一規范的簽約服務協議書內容及格式范本，各地市根據范本因地制宜制定簽約協議書細節內容，這樣可以規避一些不必要的法律糾紛。同時，家庭醫生簽約服務相關政策的制定是一個動態化的過程，應根據醫改進程中出現的問題，選擇性地借鑒國外其他國家的經驗，調整與完善醫療服務和衛生法律體系。