模塊化教學+高仿真綜合模擬人在應急醫療隊急救技能培訓中的應用

許開云，李 麗

海戰傷即海上戰爭導致的人員創傷。受現代戰爭作戰模式和新式武器的影響[1]，所產生的傷員，多見于燃油燒傷、合并有海水浸泡傷、 艦艇斷裂導致的壓力性損傷等特殊致傷因素，傷員傷情重、病情多變，同時海上環境特殊,氣候炎熱、潮濕，增加了救治難度，給海軍軍事醫學、衛勤保障、衛生防護研究帶來新的問題和挑戰[2]。如何在和平年代培養醫護人員海戰傷救護水平，是提高我軍戰時衛勤保障能力面臨的重要課題[3-5]。本研究對上海東方肝膽外科醫院42名應急救援醫療隊員，采用模塊化教學結合綜合模擬人仿真實訓，擬實現海戰創傷綜合救治能力的提升?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣，選取2017年8月至2018年5月上海東方肝膽外科醫院應急救援醫療隊成員42人為研究對象。其中：男29人，年齡(34.93±3.63)歲；女13人，年齡(34.93±3.63)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 模塊化教學設計

首先，對42名應急救援隊隊員進行受訓前海戰傷常規理論與技能的摸底測試，了解其基本救治能力；其次，自制問卷，收集42名應急救援隊員對函詢培訓內容與培訓時間的需求；最后，根據測試結果和救援隊員培訓需求制定咨詢問卷初稿，其培訓模塊采用Delphi專家咨詢法，邀請13名在三級甲等醫院擔任創傷救治工作，以及海軍戰爭教育領域工作超過10年的專家作為咨詢對象，他們均具有豐富的海上衛勤保障、醫院船工作與管理、戰創傷治療經驗。函詢表包括海戰傷衛勤衛生保障知識、海上自救互救能力5個一級項目、27個二級項目，各條目的重要性依照Likert 5級評分法，分為“很重要”、“重要”、“較重要”、“一般重要”、“不重要”5個等級，并分別賦予1～5分。每個條目后附加修改意見欄 ， 供專家提出修改和增刪意見及理由。經過3次函詢，5個模塊共32個條目，修改6個條目，刪除5個條目，增設1個模塊、1個條目，最終得出6個培訓模塊，共24個條目， 41個學時。即理論模塊(13學時)、心肺復蘇模塊(6學時)、循環管理模塊(3學時)、氣道管理模塊(5學時)、創傷模塊(6學時)、綜合模擬模塊(8學時)。見表1。

表1 海戰傷教學模塊

1.2.2 培訓師資遴選

1.2.2.1 師資遴選 在課程中海戰傷醫療隊的衛勤保障知識、救護艇傷員救治與轉運程序、海上生存與戰時安全防護知識與熱帶環境下海戰傷員處置流程聘請衛勤系與海醫系專家授課，其他課程由該院護理骨干中院校兼職教師擔任。護理師資納入標準：中級職稱以上和臨床工作10年以上的護士長、5年內獲得過美國心臟協會高級心肺(ACLS)培訓證書，并具有授課經驗的軍醫大學兼職教師、執行過大型衛勤演習任務或醫院船工作經驗者等承擔。初始遴選護理師資10人，年齡(37.6±4.62)歲，年齡范圍31～47歲；學歷：博士1人，碩士2人，本科7人；職稱：主管護師9人，副主管護師1人；職務：護理部主任1人，護理部教學干事1人，護士長8人。

1.2.2.2 雙師資培訓 首先，護理部組織10名護理師資到軍醫大學進行相關課程的觀摩學習；其次，所有培訓師資人員自行備課，護理部組織試講，對試講中存在的問題進行分析，提出整改意見；最后，組建考核組，對10名護理師資的綜合授課能力進行試講考核?？己私M分別由海醫系2名、衛勤系2名、急救護理教研室2名，共計6名資深專家組成；考核標準嚴格參照軍醫大學副高及以上授課標準執行；最終，經考核，10名培訓師資中，2人未達標被淘汰，8人合格，被聘請為正式護理師資，承擔對應培訓任務。

1.2.3 高仿真綜合模擬人

采用挪威Laendal公司生產的、可電腦控制的SimMan綜合模擬人模擬海戰創傷救治仿真環境；由遴選出的8名培訓師資進行示范操作，他們均具有豐富臨床實踐經驗，熟悉案例模擬演練流程，并能熟練操作高仿真模擬人，能夠在模擬真實海戰條件下對爆震傷、沖擊傷、燒傷、炸傷、特殊武器傷、心跳呼吸驟停、復雜心律失常、休克、海水浸泡傷及溺水等海戰傷實施緊急搶救。演練中要求分工明確，演練過程實施角色轉換；演練分組進行，每組設組長1名，由其指揮組員對病例實施搶救，其他救援隊員在一旁觀摩；演練結束后，由組長匯報救治過程，組員補充，觀摩人員提出不同意見，教員給予分析指導及最后總結。演練結束后，對其團隊協作能力、操作技能、解決問題能力、分析問題、組員間溝通交流、臨床思維能力等訓練科目進行考核。

1.3 評價指標

對應急醫療隊隊員分別從急診?？评碚?、?？萍寄?、醫師和護士帶教老師對應急醫療隊綜合搶救能力、應急醫療隊隊員對培訓滿意度來評價。理論知識通過理論試卷筆試考核評價，總分100分；急救技術每項總分為100分，共考核5項主要的?？撇僮?，最終計算平均分；制定方案和現場組織能力用自行設計的應急醫療隊綜合能力測評表進行評價，該表格包括測評應急醫療隊的工作態度、團隊合作精神、搶救及時性、心理承受能力、病情判斷能力等，共20項，每項分為3個級別：A級、B級、C級，分別賦值5分、3分、1分，最高分為100分，最低分為20 分，該量表的重測信度為0.93，內部一致性Cronbach′sα系數為0.94。每名應急醫療隊隊員在培訓2周內完成各項的初次考核，培訓6個月后再次對應急救援隊員考核，考核內容與培訓2周后考核內容相同，其成績與培訓2周后考核相加除以2取平均值作為培訓后成績。

1.4 統計學處理

研究結果采用SPSS 23.0統計軟件包進行統計學處理。所有計量資料均用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分率表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 應急救援醫療隊成員培訓前后合格率比較

與培訓前相比，應急救援醫療隊成員培訓后理論考評成績、急救技術、制定方案和現場組織能力均有明顯提升，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 應急救援醫療隊成員培訓前后合格率對比(%，x±s)

2.2 應急救援醫療隊成員對本次培訓滿意度

為了保證培訓質量，本研究采用自行設計問卷進行調查，應急救援醫療隊所有隊員對此次培訓的滿意度給予綜合評價，此次培訓非常滿意達87%，見表3。同時調查也顯示，在培訓時間上技能課程可以調整到晚上的18∶00-21∶00時間段，理論與綜合模擬演練課程周末日間進行，培訓周期可從原本的3周，縮短到2周內完成，由此對于臨床工作可以機動協調，達到最佳的培訓效果。

表3 應急救援醫療隊成員對培訓滿意程度(%，n=42)

3 討論

3.1 合理設置教學模塊，提高培訓的實效性

3.1.1 明確培訓目標，構建模塊方案

傳統的醫學教育法只重視對理論知識的系統講授，忽略學生的實踐動手能力；以教師講授為主要形式，對學生的學習效率以及參與程度重視不足[6]。模塊化教學法是20世紀70年代初由國際勞工組織研究開發出來的以現場教學為主、以技能培訓為核心的一種教學模式，是一種基于能力為本的教學模式，具有靈活性、針對性、實用性、經濟性的特點[7]。我國近40年未經歷戰爭，和平年代軍隊醫護人員更多的精力花費在專業技術、專業理論的學習上，對南海局勢、戰時的衛勤保障體制掌握較少[8]，是目前海戰傷救治面臨的重要課題。

本研究采用模塊化教學，對應急救援隊在海戰傷救護的培訓具有實用性和針對性，在培訓方案未制定前對學員進行摸底理論、技能、傷員模擬搶救考核，并對考核成績進行統計、分析、歸納出學員關于海戰傷相關知識與技能的缺乏情況；同時了解學員集中培訓時間安排情況。研究小組根據考核結果、培訓時間需求結合文獻檢索，制定專家函詢表，采用Delphi法專家函詢，函詢表5個模塊32個條目，經過3輪函詢最終確定6個模塊24個條目。調整后的條目更具有針對性和科學性。

3.1.2 實施模塊教學，提高培訓效果

模塊化教學模式的基本特征是“3個突出”，即突出學生在教學中的主體地位；突出“做”在教學中的重要作用；突出知識、技能、態度3個維度的教學目標[9]。根據知識、技能的連續性將課程內容模塊化，每一模塊體現一個特定研究情景，培養學生分析、判斷并實施的能力，有利于學生圍繞培養能力這一目標[10]。

本研究以學員為中心的授課方式，整個培訓過程以強化理論與實踐相結合為主題，最終目標是整體提升培養學員的綜合能力。授課采用3種主要形式，即理論培訓、技能培訓、綜合演練。(1)理論培訓模塊：主要以提高學員專業理論知識為目標。傳統的教學方式以教師為主，教師在臺上講，學員在臺下聽，過程枯燥乏味，效果差。本研究理論授課以問題為導向，進一步激發學員學習主動性、積極性。根據授課內容，設計相關多個問題討論點，并在授課前一周，將問題發給學員，讓其提前做好準備。例如，“你作為救護員現在需要緊急將傷員轉送到后方進一步救治，請你給出轉運程序？”學員帶著問題自行查找資料，42名學員分為3大組，在課堂前15 min學員可以與老師分組相互討論，討論結束后由老師講授重點知識和相關知識，提升其分析問題、解決問題的能力。(2)技能培訓模塊：主要以提高學員實踐能力為目標，培訓中講解操作流程、示教、學員練習，練習過程中教員給予指導。在基礎生命支持培訓中，嚴格按照美國心臟培訓標準實施培訓，培訓教員必須取得美國心臟協會基礎生命支持導師資格證書。其他技能培訓每組14人，每項操作培訓結束給予考核，考核合格后進行下一項操作培訓。(3)綜合仿真模擬演練模塊：以提高團隊協作能力及學員綜合能力為目標。培訓將之前所學理論與技能相結合，以案例形式展開對批量傷員救援培訓。教學過程中學員分3組，每組選出1名組長，由組長指揮整場批量傷員現場的自救、互救、轉運等綜合模擬演練。傷員由其他2組學員化妝后擔任，特重傷員由高級智能模擬人替代，每組演練結束組長闡述救治過程，找出演練過程中存在的問題，組員提出不同看法，傷員指出被救過程中存在的問題，教員組織討論、分析與總結。一組完成演練后，然后換另一組進行演練，在模擬綜合演練過程中學員參與度較高，通過在智能模擬人身上仿真操作，使學員體驗海戰環境行創傷救護的難度和復雜度，每個救治環節都給學員留下深刻記憶，大大提高了學員學習興趣，同時也提升了學員的急救技能、應急水平，組織協調能力。該院應急救援隊42名學員在理論、急救意識、急救技能、制定方案和現場組織能力等方面大大超越預期效果，培訓課程與教材適用于包括大專學歷在內的學歷層次人員。研究結果也表明，學歷不同，培訓需求不同，培訓效果存在一定的差異性，?？茖W歷學員基礎知識相對薄弱，需要接受規范應急救援相關培訓，高學歷學員對基礎理論知識掌握扎實，對操作實踐相對薄弱，同樣需要相關培訓。本課程設置與教案對于不同學歷層次的學員均適用，值得廣泛推廣與借鑒。

3.2 革新教學方法，注重培訓效果反饋

目前，我國臨床護理教育大多由醫院護理部負責，由臨床護士兼職臨床教學，他們既是護士，又是教師，具有雙重身份[11]，如何加強職業院?！半p師型”教師隊伍建設、提高教師的整體素質、不斷提高人才培養質量是職業院校面臨的重要課題。

本研究不僅提高了該院應急救援隊員在海戰傷現場的急救能力，同時也對護理雙師資培養上取得了顯著提升。此次所選拔的臨床師資既具有臨床工作經驗，又具有院校教學經驗，給此次培訓奠定了堅實基礎。開展教學前培訓的教員到海軍軍醫大學觀摩、學習并參與優秀教師授課，組織討論，分析并總結自身存在的問題，在教員備課充分后，請有權威的專業領域專家考核，對考核中存在的問題進行整改，同時教師培訓前與培訓中了解自己學生的學習狀況，為開展高效教學起到關鍵作用，教員在教學過程中注重方法靈活多樣，能調節課堂氣氛，培訓的主線以提問題、分組討論、角色扮演、團隊合作、互相評價等多種教學方法及策略進行教學，教員在組織教學內容、安排教學時間或者處理問題時都能站在學員的角度進行考慮，讓學員感覺自己時刻受到關注，其重點是學生能掌握所教授的知識，體現的是學生有興趣、有目的、主動地“學”[12]。從培訓后學員反饋結果中顯示：(1)時間安排需要調整，因為所有學員均為臨床醫務人員，集中起來較為困難。學員反饋：理論課程集中培訓，技能課程可以安排在周一到周五的晚間，這樣培訓時間相對集中。(2)對綜合模擬模塊100%的滿意，學員反饋這一模塊不僅提升急救技能，同時提升學員團隊意識和應激反應能力，特別在智能模擬人上操作，給學習者對知識點的掌握起到關鍵性的鞏固作用，受到學員一致肯定。

總之，模塊化教學結合高仿真綜合模擬人應用于應急醫療隊現場急救技能培訓，不僅提高了海戰創傷應急救援醫療隊的應急能力、急救技能和綜合素質，同時也為該院護理雙師資勝任能力培訓提供了平臺，給該院臨床醫務工作者日常海戰傷救護培訓實現常態化奠定了一定基礎。