腹腔鏡與開腹手術治療老年胃十二指腸潰瘍穿孔的療效及對COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17表達的影響

劉 猛，張如山，鄒大朋，馬海云，李 昕，張佛生，李增軍

表1 對照組和觀察組基礎資料比較

近年來，胃十二指腸潰瘍穿孔已是臨床上常見的消化系統疾病，多發于老年人，早期主要表現為周期性腹痛噯氣和返酸等，隨著病程的發展，胃十二指腸潰瘍逐漸加深，由黏膜逐漸到肌層，最終穿破漿膜引發穿孔[1]。老年胃十二指腸潰瘍穿孔在臨床上具有發病急、病情重、變化快等特點，有一定的死亡率[2]；其治療原則主要是徹底清潔腹腔，積極處理原發病灶。潰瘍穿孔治療的方法主要是手術，開腹手術的成功率比較大，但是手術切口大，多見并發癥如術后腸梗阻、腹腔部感染、肺感染、切口感染等，不利于患者康復[3]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，以其手術時間短、恢復快、腹壁切口小、創傷小、瘢痕小、痛苦輕等優點越來越廣泛地應用于臨床，特別是腹腔鏡潰瘍穿孔修補術是目前適用于治療潰瘍穿孔的普及方法，適合在基層醫院開展[4]。環氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)又稱前列腺素過氧化物合成酶，其mRNA表達和蛋白水平在人體內保持相對穩定，主要分布于內質網，可促進前列腺素合成，維持人體正常功能，但是其在多數組織的炎癥過程和腫瘤中誘導性地表達升高[5]。核因子-κB(nuclear factor-kappa binding，NF-κB)是一種細胞核內信號轉導的重要因子，活化后具有調控腫瘤相關基因轉錄的作用[6]。白細胞介素(interleukin，IL)-8、IL-17都是由多種炎性細胞分泌產生，也是非特異性的組織損傷的產物，可對全身炎性反應進行評估、監測和預后判定[7]。因而研究腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔患者的療效及其對COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17的影響，探討其可能發生的機制，采取相應的防范措施，對于改善預后有很大的幫助。本文對比了腹腔鏡與開腹手術治療老年胃十二指腸潰瘍穿孔的療效及對COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17表達的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2013年8月至2017年2月于首都醫科大學密云教學醫院普外科診治的胃十二指腸潰瘍穿孔老年患者144例作為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；穿孔時間不超過48 h；患者知情同意本研究；符合胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷標準；無嚴重系統性疾病及心肺功能障礙；無上腹部手術史；潰瘍穿孔直徑<1 cm。本研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：病灶局部解剖結構紊亂，水腫粘連變形，顯露困難者；伴有心腦肺等疾??；并有腹部手術史。根據入院順序將144例患者均分為觀察組與對照組，每組72例，2組患者年齡、體質量指數、穿孔位置、穿孔時間、穿孔大小、性別等對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 手術方法 (1)對照組：給予開腹手術修補治療，患者進行氣管內插管全身麻醉，腹正中做一縱切口，進行穿孔的探查，然后進行縫合，沖洗后留置導流管。(2)觀察組：給予腹腔鏡修復治療，患者進行氣管插管內全身麻醉，取頭高腳低位，臍下切開皮膚1 cm，建立二氧化碳四孔氣腹，插入腹腔鏡器械，仔細探查腹腔。根據穿孔直徑的大小，用微喬線沿胃十二指腸縱軸間斷全層縫合，選擇大網膜覆蓋固定。選擇生理鹽水沖洗腹盆腔至沖洗液清亮干凈，留置導流管引流。2組患者術后均予胃腸減壓、抗炎、腸外營養、制酸等治療。

1.3 觀察指標 (1)圍手術參數：分別記錄2組患者手術時間、失血量、術后腸道功能恢復時間、術后排氣時間、術后住院時間等。(2)并發癥：記錄2組術后14 d腸梗阻、腹腔感染、肺部感染、切口感染等并發癥情況。(3)COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17測定：所有患者在術后第1天與第14天取靜脈血，血標本靜置2 h后，3 000 r/min(離心半徑r=10 cm)離心10 min分離上層血清，將血清置于Eppendor管內，-20 ℃冰箱內保存，采用酶聯免疫法檢測血清COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17含量。(4)生存情況：所有患者隨訪至今，觀察與計算2組的中位生存時間，同時對1年生存率進行判定。

表2 對照組和觀察組患者圍手術指標(x±s)

表4 對照組和觀察組患者手術前后血清COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17變化(x±s)

注：COX-2為環氧化酶-2，NF-κB為核因子-κB，IL為白細胞介素

1.4 統計學處理 選擇SPSS 20.00軟件進行統計分析，用均數±標準差(x±s)、率表示計量數據與計數數據，數據間對比采用χ2或t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術指標 全部患者手術順利完成，手術中均未見并發癥，2組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組在手術中的出血量及術后腸功能恢復周期、排氣時間、住院天數等均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 并發癥發生情況 觀察組與對照組手術后14 d的并發癥(腹腔感染、切口感染、肺部感染、腸梗阻等)發生率分別為2.8%和15.3%，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 對照組和觀察組術后第14天并發癥發生情況(例)

注：與對照組比較χ2=4.885，aP<0.05

2.3 血清COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17水平的變化 2組患者術后14 d的COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17水平較術后1 d顯著降低，觀察組也顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 生存情況 隨訪至今，觀察組的中位生存時間與1年生存率分別為(47.44±6.44)個月與100.0% (72/72)，而對照組分別為(34.98±5.29)個月與90.3%(65/72)，對比差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化系統急腹癥之一，在老年人中發病可危及患者生命[8]。胃十二指腸潰瘍穿孔的病因包括情緒過度緊張、過度疲勞、飽食等，飽食可導致胃泌素大量分泌，致使胃部黏膜缺血，使原有的潰瘍病加重，最終致穿孔[9]。

傳統治療中開腹手術是胃十二指腸潰瘍穿孔的主要方法，包括胃大部分切除術、穿孔修補術等，手術成功率比較高，但是存在手術切口大、術后并發癥多等缺點[10]。隨著腹腔鏡技術的發展，目前腹腔鏡下潰瘍穿孔修復術已經成為一種標準術式。本研究發現全部患者手術順利完成，手術中均未見并發癥，2組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組在手術中的出血量及術后腸功能恢復周期、排氣時間、住院天數等均顯著優于對照組(P<0.05)。

觀察組與對照組手術后14 d產生并發癥(腹腔感染、切口感染、肺部感染、腸梗阻等)概率分別為2.8%和15.3%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，腹腔鏡下小切口修補術由于采用腹腔鏡，選擇的切口一般小于3 cm，有的可直接采用臍口，觀察角度可調，術野較開腹手術廣闊，降低了術后腹腔感染及膿腫的形成，有利于吸盡腹腔積液和徹底清洗腹腔，腹腔鏡操作對胃腸刺激小，能避免手套直接接觸腹腔，術后胃腸的功能恢復快，也有利于促進血液循環，從而減少術后并發癥的發生[11]。

本研究顯示，2組患者術后14 d的COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17水平較術后1 d顯著降低，觀察組也顯著低于對照組(P<0.05)。COX-2可通過多個途徑影響腫瘤放療敏感性，其本身有促進血管生成和生長的作用，特別是COX-2可以分別調節死亡受體和線粒體介導的兩條凋亡信號通路，從而導致腫瘤細胞的凋亡受抑制[12]，但是與胃十二指腸潰瘍穿孔的相關性還無相關報道。NF-κB是一種存在于真核細胞中的重要的核轉錄因子，它能夠參與DNA的轉錄與啟動，還與免疫炎癥反應密切相關，是人體正常生命活動的必要因子[13]。研究表明，NF-κB的過表達與多種癌癥密切相關，如胃癌、肺癌、肝癌、皮膚癌等[14]。在正常生理狀態下，機體內抗氧化和氧化機制之間存在動態平衡機制，然而炎癥反應的出現會導致體內抗氧化和氧化平衡機制發生改變，幾天會釋放大量氧自由基，氧自由基可氧化脂質形成炎癥因子，進而放大機體炎癥狀態[15]。在炎癥的發展過程中，IL-8、IL-17表達量會顯著增加，且受NF-κB通路的調控[16]。正常生理條件下，機體內的IL-8、IL-17通常與抑制物NF-κB結合，然而當外界因子刺激機體后，可激活NF-κB激酶，激酶可磷酸化NF-κB，磷酸化的NF-κB可被釋放并與細胞核內的靶基因結合，促進靶基因轉錄和表達[17]。IL-8和IL-17是具有高度活性的細胞因子，已經證明兩者在調節炎性反應中伴有重要角色[18]。

在腹腔鏡手術中，可建立一個操縱空間，結合患者體位的變化，能直視下探查整個腹腔。本研究隨訪至今，觀察組的中位生存時間與1年生存率分別為(47.44±6.44)個月與100.0%，而對照組分別為(34.98±5.29)個月與90.3%，差異均有統計學意義(P<0.05)。主要原因是腹腔鏡下穿孔修補術可使腸道功能恢復快，且術后并發癥發生率低，進食早，而且傷口無需拆線，能早日恢復身體健康，延長患者的生存時間[18]。

總之，相對于開腹手術，腹腔鏡手術治療老年胃十二指腸潰瘍穿孔可抑制炎癥因子的表達，能減少手術創傷與術后并發癥的發生，從而促進患者康復與延長生存時間。