三種甲狀腺手術方法對患者免疫功能及生活質量的影響

李 陽，盧偉燕，陳 偉，張 雷，楊曉峰，姜玉石

甲狀腺腫瘤是臨床常見的良性腫瘤，常發于中青年女性，以頸部有異物腫塊為臨床病癥，隨著腫塊不斷增大，患者會出現壓迫感，對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。外科手術是治療該疾病的常見方式，甲狀腺次全切除術(subtotal thyroidectomy，ST)可以切除甲狀腺病變組織，緩解臨床癥狀，但由于對患者機體創傷較大，遠期療效有限。隨著腔鏡的不斷發展，完全腔鏡甲狀腺切除術(total endoscopic thyroidectomy ，TET)、腔鏡輔助下(video-assisted thyroidectomy,VAT)已逐漸應用在甲狀腺臨床治療中，在腔鏡下能夠徹底精準切除病變組織，改善甲狀腺功能[2]。本研究對河北中石油中心醫院收治的90例甲狀腺瘤患者分別采用ST、腹腔鏡輔助的小切口甲狀腺切除術(minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT)、TET，并對比分析3組患者的手術狀況、細胞因子水平、免疫細胞水平及焦慮狀況，以為臨床選擇最為合適的手術方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2017年6月在河北中石油中心醫院接受甲狀腺手術治療的患者為觀察對象。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)確診為甲狀腺瘤者[3]，均為單側發??；(3)初次接受手術治療者。排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)存在其他系統嚴重疾病者；(3)存在嚴重出血傾向者。最終納入研究對象90例，其中MIVAT組30例，男17例，女13例，年齡(35.35±4.12)歲，年齡范圍32～64歲；TET組30例，男20例，女10例，年齡(35.41±3.98)歲，年齡范圍30～65歲；ST組30例，男15例，女15例，年齡(35.38±3.79)歲，年齡范圍33～64歲。3組患者在年齡、性別等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本項研究經醫院倫理委員會評審通過，且所有患者均知情同意。

1.2 方法 (1)MIVAT組患者采用腔鏡輔助小切口手術治療，采用全身麻醉聯合氣管內插管麻醉后保持仰臥位，于胸骨上凹上方行2～4 cm弧形切口，游離頸部皮瓣，切開頸白線，使用小拉鉤向上、向側方牽拉，放入5 mm腔鏡鏡頭。在鏡下使用超聲刀鈍性分離甲狀腺外包被膜，充分顯露患側腺葉，明確結節，采用超聲刀將其切斷，標本送快速病理檢查，縫合切口，留置引流管。(2)TET組患者采用完全腔鏡甲狀腺切除術，患者在全身麻醉后，建立手術空間，使用甲紫標記甲狀腺腫瘤位置，于腋窩處行2個穿刺孔，在乳暈上緣行1個穿刺孔，使用分離棒分離皮下組織建立操作空間，放置0.1 cm套管與腔鏡，注入CO2，灌注壓為6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在乳暈兩側切開0.1 cm作為操作孔，置入超聲刀，游離患側腺葉，充分暴露甲狀腺動靜脈，使用超聲刀離斷病變組織，切除甲狀腺腫塊。(3)ST組患者，全身麻醉成功后保持仰臥位，于胸骨上窩行6～8 cm橫切口，逐層切開皮下組織，懸吊皮瓣，切開頸白線，鈍性分離頸前肌群與被膜，充分暴露腺葉，分離并結扎動靜脈，此處操作應小心，避免損傷喉返神經。對甲狀腺游離，切開前側腺體，經切口留置負壓引流管。

1.3 評價指標 觀察3組患者手術一般情況，比較3組患者手術前和術后第1、3、5天白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、C反應蛋白(CRP)、免疫球蛋白IgM、IgG、白細胞計數、中性粒細胞百分比的差異，觀察3組患者手術前后生活質量的差別。焦慮程度采用焦慮自評量表(SAS)進行評價。生活質量采用卡氏功能狀態評分標準(KPS)[4]進行評價。

1.4 統計學處理 數據錄入后，采用SPSS 11.5軟件進行分析。計量資料采用均值±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術一般情況的比較 3組患者的手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。MIVAT組和TET組的術中出血量較ST組少，術后住院時間較ST組短，差異均有統計學意義(P<0.05)；MIVAT組與TET組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者手術一般情況的比較(x±s，每組n=30)

注：與ST組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術

2.2 3組患者手術前后細胞因子水平的比較 3組患者術前和術后1 d的細胞因子水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d和術后5 d時，MIVAT組和TET組的IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均低于ST組，差異均有統計學意義(P<0.05)；MIVAT組與TET組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2～4。

表2 3組患者手術前后細胞因子IL-6水平的比較(mg/L，x±s，每組n=30)

注：與ST組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺節除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術，IL-6為白細胞介素-6

表3 3組患者手術前后細胞因子TNF-α水平的比較(ng/L，x±s，每組n=30)

注：與ST組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術，TNF為腫瘤壞死因子

表4 3組患者手術前后細胞因子hs-CRP水平的比較(mg/L，x±s，每組n=30)

注：與ST組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術，CRP為C反應蛋白

2.3 3組患者手術前后免疫球蛋白和血常規指標的比較 3組患者術前和術后1 d的免疫球蛋白和血常規指標差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d和術后5 d時MIVAT組和TET組的IgM、IgG水平高于ST組，白細胞計數和中性粒細胞百分比低于ST組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5～8。

表5 3組患者手術前后IgM水平的比較(g/L，x±s，每組n=30)

注：與ST組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術

表6 3組患者手術前后IgG水平的比較(g/L，x±s，每組n=30)

注：與甲狀腺次全切除術組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術

表7 3組患者手術前后白細胞計數的比較(×109/L，x±s，每組n=30)

注：與ST組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術

表8 3組患者手術前后中性粒細胞百分比的比較(%，x±s，每組n=30)

注：與ST組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術

2.4 3組患者手術前后焦慮和KPS評分的比較 3組患者術前和術后1 d的焦慮和KPS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d和術后5 d，MIVAT組和TET組的焦慮得分低于ST組，KPS評分高于ST組。見表9～10。

3 討論

甲狀腺結節是臨床常見的內分泌疾病，其中5%～10%為甲狀腺癌[5]。甲狀腺腫瘤多為單發，表面較為光滑，按壓后不會疼痛，其表面存在完整包膜，邊界較為清晰，與周圍組織無粘連[6]。目前，甲狀腺腫瘤作為甲狀腺外科的常見病，其發病率逐漸增高，其發病機制與食物中含碘量、飲食習慣、氣候相關，對患者的生活質量造成嚴重影響[7]。外科手術是治療甲狀腺結節的重要措施，ST術作為傳統術式，雖然能夠切除甲狀腺病變組織，緩解臨床病癥，但破壞了機體皮膚的完整性，在頸部留下顯著疤痕，影響美觀，同時也會給患者帶來不同程度的心理陰影[8]。

表9 3組患者手術前后焦慮評分比較(分，x±s，每組n=30)

注：與ST組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺切除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術

表10 3組患者手術前后KPS評分比較(分，x±s，每組n=30)

注：與ST組比較aP<0.05。ST為甲狀腺次全切除術，MIVAT為腹腔鏡輔助小切口甲狀腺節除術，TET為完全腔鏡甲狀腺切除術，KPS為卡氏功能狀態評分標準

內鏡甲狀腺手術是傳統開放手術與內鏡結合的一種新型術式，分為MIVAT、TET兩種，隨著腔鏡技術的不斷發展，其已成為一種成熟的手術方式，廣泛應用在臨床治療中[9]。甲狀腺結節臨床表現較多，術前經超聲檢查病灶大小、數目、位置。傳統手術操作中，外科醫生往往用手直接觸摸檢查，明確切除范圍，避免遺漏[10]。內鏡甲狀腺手術則可以在高清腔鏡所提供的4～6倍視野放大作用下，明確切除范圍，提高手術操作準確性；同時利用腔鏡光源照明與腔鏡角度靈活性，隨意切換腔鏡角度，彌補切口小所造成的視野障礙，在直視下切除隱蔽死角，保護正常甲狀腺組織[11]。本研究中MIVAT組和TET組的術中出血量較ST組少，術后住院時間較ST組短，而2組間比較差異無統計學意義，這提示甲狀腺結節患者應用MIVAT或TET手術的圍術期狀況優于ST術，可減少出血量，縮短住院時間，促進患者術后機體康復。

文獻指出[12]，MIVAT單一徑路，切口較小，以簡捷、直接的方式到達甲狀腺表面，術中可以變換拉鉤位置，轉移有限空間，減少拉鉤對操作空間的占用，充分顯示術野，對皮下分離范圍小，手術操作簡單靈活，能夠徹底清除病灶。在MIVAT、TET手術操作過程中應嫻熟、輕柔、精細，避免暴力牽拉甲狀腺組織所致喉返神經損傷；采用超聲刀時，應避免直接接觸神經，避免熱力損傷神經。

目前對甲狀腺手術患者圍術期應激反應與機體免疫功能影響的報道較少。臨床發現，患者術后應激反應為體溫升高，機體內IL-6、TNF-α和hs-CRP隨著炎癥發作而不斷升高，是反映機體應激反應的常規指標[13-14]。本研究發現，術后3 d和術后5 d時，MIVAT組和TET組的IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均低于ST組，IgM、IgG水平高于ST組，白細胞計數和中性粒細胞百分比低于ST組，而2組間比較差異無統計學意義，其原因可能為MIVAT與TET術中采用超聲刀，直接切割甲狀腺組織，對殘余創面的止血效果良好，保留了甲狀腺后被膜，緩解炎癥發作，降低細胞因子水平，改善免疫球蛋白，降低患者應激反應影響，增強機體抵抗力。為分析MIVAT與TET手術的治療效果，本研究跟蹤觀察2組患者發現，術后3 d和術后5 d，MIVAT組和TET組的焦慮得分低于ST組，KPS評分高于ST組，這提示MIVAT與TET手術均能夠切除甲狀腺腫瘤，清除病灶，同時切口較小，較為隱蔽，不易被察覺，減少頸部瘢痕，滿足患者的美觀需求，提高患者治療滿意度。

與以往文獻[15]相比，本研究的創新性在于實驗設計良好，不僅僅采用腔鏡手術與傳統甲狀腺次全切除術相比，同時還將腔鏡手術分為MIVAT與TET兩種手術方式，并經過圍術期指標、細胞因子水平、免疫球蛋白、焦慮與KPS評分等多種實際數據證明腔鏡手術的顯著療效，MIVAT和TET對甲狀腺瘤患者有較好的手術效果，且對患者免疫功能影響小，可明顯提高患者術后生活質量。但由于本研究樣本量少、隨訪時間有限，尚未分析術后復發率、并發癥發生率，有待于進一步深入探究。