肌骨超聲引導下針刀微創術治療痙攣型腦癱的療效觀察

薛煒翔，李 莉，顏小潤

腦癱的痙攣狀態是由于腦部椎體束受損所引起，這種狀態導致肌肉過度收縮，使受累關節長期持續保持過伸、曲屈或偏向等形態，嚴重影響患兒的生活，是腦癱患兒致殘的最常見原因之一。因此，如何早期、有效地控制痙攣狀態是治療痙攣型腦癱的關鍵。采用傳統的低溫熱塑板治療往往需要較長的療程，見效慢，外科神經截斷手術的創傷大、風險高。筆者選取解放軍聯勤保障部隊第九一○醫院收治的137例痙攣型腦癱患兒，進行隨機對照研究，目的在于觀察肌骨超聲引導下行針刀微創術治療痙攣型腦癱，術后患兒肢體痙攣明顯減弱、肢體靈活性增加，痙攣狀態控制佳?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

137例觀察對象均選自2014年1月至2017年8月解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院康復醫學科門診及病房收治的腦癱患兒。納入標準：(1)符合全國兒童腦性癱瘓座談會制定的診斷及分型標準[1]；(2)患兒家長知情同意并簽署文件。排除標準：評價致病因素，各類原因引起的中樞性痙攣性癱瘓不在此次觀察范圍。觀察對象的平均年齡為7.6歲，年齡范圍4～12歲。研究在患兒家長知情并自愿參加的前提下進行，并經過本院倫理委員會審核批準。研究對象依就診順序分為 2 組，針刀組71例，其中男39例、女32例；低溫熱塑板組66例，其中男40例、女26例；2組患兒的性別、年齡、病程、痙攣評估量表(composite spasticity scale，CSS)評估、粗大運動功能分級系統(gross motor function classification system，GMFCS)分級等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 針刀組 (1)肌骨超聲引導：本治療引導所需高頻顯像采用PHILIPS IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，配用L12-5探頭，調節探頭頻率為10 MHz。術前用固定帶將患兒固定于兒童手術治療臺上，體位選擇有利于充分暴露檢查與施術部位，以便不同切面更好地顯示其解剖結構和微創手術入路。(2)定位微創手術入路點：根據神經支配原理，對將要干預的痙攣狀態關節，通過特定被動體位關節檢查活動，在高頻超聲顯像準確引導下，觀察所牽涉肌肉、肌筋膜以及支配相應痙攣肌肉的神經分支并選定，選擇記錄后進行體表手術入路點定位，甲紫標記。(3)針刀微創術：患兒家長徒手將患兒固定于術床，充分暴露術區。微創術入路區行碘酒消毒、酒精脫碘處理、5%利多卡因局部麻醉后鋪無菌洞巾，微創刀口方向與血管、神經、肌腱走行方向平行，由入路點垂直皮膚方向緩慢切入，由淺入深經行組織包括皮下、淺筋膜、肌肉、深筋膜，進刀伴隨縱向松解剝離手法，超聲引導微創刀至選定神經分支，旋轉刀口線，與神經走行方向呈15°成角，選擇性切斷部分以達到解除肌肉緊張過度收縮，但不應全切，仍要以留有肌力為標準，切斷神經束量以每刀1 mm為量，密切觀察每刀切除后特定肌肉痙攣的改變狀態，當切除后特定肌肉痙攣呈“扳機樣”松開為度，此時即為達到解除肌肉痙攣但仍然留有肌力的標準，術后止血，清潔消毒傷口，無菌輔料覆蓋包扎7 d。

1.2.2 低溫熱塑板組 將要干預的痙攣狀態關節牽拉至最大伸展功能位，選擇低溫熱塑板(廣東奧菲特公司)進行外固定矯形，每次固定24 h，第2天再次牽拉關節至最大伸展功能位，繼續低溫熱塑板外固定，每天治療1次，共治療7 d。

1.3 療效標準

指標采用改良Ashworth量表進行評估，評價治療后與治療前肢體的痙攣程度，根據受累關節的緊張度、主被動活動角度來評分，判斷痙攣級別。1～4分為輕度痙攣，5～8分為中度痙攣，9～10分為嚴重痙攣。療程治療結束后，判定療效。積分改善百分數=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。臨床治愈積分>75%，顯效積分50%～75%，有效積分25%～50%，無效積分<25%。

1.4 統計學處理

將所得數據應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2組腦癱患兒治療后效果比較見表1。針刀組總有效率明顯高于低溫熱塑板組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后針刀組的Ashworth積分改善較低溫熱塑板組顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組腦癱患兒治療后臨床療效比較(例)

注：與低溫熱塑板組比aP<0.05

表2 2組腦癱患兒Ashworth評分比較(x±s)

注：與低溫熱塑板組比aP<0.05

3 討論

針刀醫學認為腦癱痙攣狀態是由于單關節弓弦力學系統受損，導致局部軟組織(肌肉、韌帶、關節囊、筋膜)在弓弦結合部及弦的行徑路線上產生粘連、攣縮，當平衡失調超過了患兒自身代償和自我修復限度，就會出現關節畸形、步態異常等臨床表現[2]。部分神經根截斷的原理是阻斷γ環路中傳入的纖維部分，從而降低肌張力、緩解痙攣狀況。經過國內外20余年的臨床應用，其有效性已得到認可[3]。針刀微創術作為一種閉合性手術，治療痙攣型腦癱疾病，其主要針對的是肌腱、神經、肌肉、韌帶、軟組織，其治療機制在于松解其張力異常增高的組織，部分截斷其生理放電異常集中的神經根，一定程度上促進了局部與整個機體控制面不良吻合關系的恢復和關節生物力學平衡，使得關節痙攣狀態得到改善和自行修復。

肌骨超聲是使用高頻探頭，診斷人體軟組織和骨骼病變以及在其引導下實施實時治療的一種手段[4]。隨著高頻顯像超聲的發展，肌肉、骨骼、神經的超聲顯像達到了一個新高度，肌骨超聲是集成超聲診斷肌腱、神經、肌肉、韌帶、關節的方法。在本案治療過程中，通過高頻探頭可以詳細提供組織解剖成像，肌骨超聲可以很好地應用于引導針刀閉合性微創手術的開展，具有創傷性小、操作簡便、準確性高的特點。

針刀以針的形式進入人體，針身前的細小刀刃可在體內發揮輕型松解組織及切割的作用，因其創口微小，細微的組織松解不會對操作部位造成明顯的后遺癥。相比傳統操作方式，實施針刀治療時采用高頻超聲影像定位，微創操作過程均為影像學可見，極大程度提高了操作的安全性及精準性，可在針刀專業醫生中推廣。

綜上所述，低溫熱塑板外固定關節，對于抑制關節痙攣，改善關節靈活度具有一定的臨床療效，但療效有限，療程較長。采用肌骨超聲引導下行針刀微創術治療痙攣型腦癱，臨床療效滿意，可視化操作精準、安全、創傷小，值得臨床推廣應用。