腰大池持續引流對腦動脈瘤合并蛛網膜下腔出血患者腦血流指標、早期康復及預后的影響

陳 委，馮文峰，葉 宇，歐陽錫華，儀立志，石小峰

動脈瘤是導致自發性蛛網膜下腔出血(SAH)最常見原因，占SAH的50%～85%[1]。SAH發生后引起腦脊液循環障礙，容易發生腦積水、腦血管痙攣，甚至導致腦水腫、腦疝而威脅患者的生命與康復效果。因此除了盡快夾閉或栓塞動脈瘤外，阻止繼續出血、及時減輕顱內壓力、引流顱內蛛網膜下腔出血也具有重要的臨床意義。目前，臨床在腦動脈瘤夾閉后采取的引流方式存在不同的觀點，一般以間斷腰穿為常規引流方式，近幾年部分學者研究發現腰大池持續引流輔助動脈瘤合并SAH具有良好的效果[2]，但是2種引流方式的對比研究還非常少見，筆者進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年6月深圳市龍崗中心醫院神經外科收治的腦動脈瘤合并SAH患者96例，其中51例患者術后給予腰大池持續引流治療，列為A組，包括男35例，女16例；年齡(46.8±11.9)歲，范圍33～61歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例、Ⅱ級21例、Ⅲ級20例、Ⅳ級4例；格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分(8.82±2.57)分，范圍3～12分；動脈瘤部位：大腦中動脈11例、前交通動脈26例、后交通動脈14例。另45例患者術后給予間斷腰穿治療，列為B組，包括男30例，女15例；年齡(45.8±12.4)歲，范圍31～60歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例、Ⅱ級20例、Ⅲ級16例、Ⅳ級3例；格拉斯哥(GCS)評分(8.55±2.69)分，范圍3～12分；動脈瘤部位：大腦中動脈12例、前交通動脈23例、后交通動脈10例。2組患者性別、年齡、發病部位及病情等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會、醫療質量與安全委員會批準后實施，患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)經CT、CTA或核磁共振、數字X線造影確診為腦動脈瘤合并SAH；(2)Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級；(3)單發腦動脈瘤；(4)GCS評分≤12分；(5)患者或家屬均配合治療。排除標準：(1)多發腦動脈瘤；(2)病情處于瀕危狀態；(3)腰大池發育畸形；(4)合并其他導致SAH發病因素。

1.3 治療方法 2組患者均在發病24～48 h內接受動脈瘤顯微手術夾閉術，選擇氣管插管全麻，應用三釘頭架固定頭部，采用翼點入路或改良翼點入路，顯微鏡下磨除蝶骨嵴，剪開硬腦膜，解剖外側裂池，根據瘤體部位依次打開視交叉池、頸動脈池或其他積血腦池，引流積血，充分暴露動脈瘤及載瘤動脈，選擇合適型號的動脈瘤夾于瘤頸部夾閉動脈瘤。術中嚴格檢測血壓、顱內壓，避免過度牽拉腦組織。如血腫聚集明顯，則清除血腫；如腦水腫明顯，則適當切除部分骨瓣進行減壓，最后用生理鹽水沖洗，確定無繼發出血后依次縫合腦膜、頭皮軟組織。A組術后給予腰大池持續引流，具體方法如下：患者取側臥腰穿體位，選擇L3/4或L4/5椎間隙進行穿刺，穿刺部位進行常規消毒鋪巾，應用體外引流系統(美敦力體外引流系統)，用帶有調節閥門的三通連接器連接引流與閉式引流袋，組成閉式引流系統，妥善懸掛于床旁，將流速調節為200～250 ml/d。每日實驗室檢查腦脊液紅細胞計數，當紅細胞計數<100×106/L，腦脊液蛋白<0.4 g/L及細菌培養結果為陰性時拔除引流管。B組術后嚴密縫合硬腦膜，常規間斷腰穿引流。所有患者術后均給予抗生素預防感染，腦細胞營養藥物，降壓藥控制血壓等治療。

1.4 隨訪及觀察指標 2組患者均定期來院復查進行門診隨訪，觀察以下指標：(1)臨床療效，術后1個月根據臨床癥狀及血流改善情況進行評估。①顯效，頭疼、嘔吐、眩暈及神經功能損失等臨床癥狀與體征顯著改善，無后遺癥，神經功能缺損評分下降50%以上；②有效，頭疼、嘔吐、眩暈及神經功能損失等臨床癥狀與體征有所改善，神經功能缺損評分下降20%～50%；③無效，頭疼、嘔吐、眩暈及神經功能損失等臨床癥狀與體征無明顯改善，神經功能缺損評分下降<20%；治療有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。(2)腦血流指標，術后1 d及7 d應用經顱多普勒超聲測量大腦中動脈收縮期血流峰速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒張期血流峰速度(Vd)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)。(3)腦脊液紅細胞計數，比較2組患者術后1 d及7 d腦脊液紅細胞計數。(4)比較2組患者顱內壓恢復正常時間、頭痛消失時間、腦膜刺激征消失時間。(5)預后情況，比較2組患者術后1 d與出院隨訪半年后患者格拉斯哥預后評分(GOS)。(6)術后住院期間并發癥發生情況。

1.5 統計學處理 所得數據應用醫學統計軟件SPSS 19.0進行分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，應用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計數資料采用Fisher/2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療1個月后，A組患者治療有效率明顯高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(例)

注：A組為術后給予腰大池持續引流治療組，B組為術后給予間斷腰穿治療組

2.2 腦血流指標 術后1 d，2組患者Vs、Vm、Vd、PI、RI水平比較，差異無統計學意義(t=0.292、0.409、0.788、0.490、0.612，P>0.05)。術后7 d，2組患者Vs、Vm、Vd、PI均較術后1 d增快/增高(tA組=16.101、23.118、12.756、5.043，tB組=20.142、29.802、15.316、9.255，P<0.05)，但A組患者Vs、Vm、Vd、PI、RI水平均低于B組(t=6.743、13.505、4.748、4.790、2.265，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者腦血流指標水平比較(x±s)

注：與術后1 d比較aP<0.05；與A組術后7 d比較bP<0.05。Vs為收縮期血流峰速度，Vm為平均血流速度，Vd為舒張期血流峰速度，PI為搏動指數，RI為阻力指數；A組為術后給予腰大池持續引流治療組，B組為術后給予間斷腰穿治療組

2.3 腦脊液紅細胞計數 2組患者術后1 d腦脊液紅細胞計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，2組患者腦脊液紅細胞計數較術后1 d顯著下降，且A組術后7 d腦脊液紅細胞計數顯著低于B組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者腦脊液紅細胞計數比較(×106/L，x±s)

注：A組為術后給予腰大池持續引流治療組，B組為術后給予間斷腰穿治療組

2.4 臨床癥狀緩解情況 A組患者顱內壓恢復正常時間、頭痛消失時間、腦膜刺激征消失時間均顯著短于B組患者(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者臨床癥狀緩解情況比較(d, x±s)

注：A組為術后給予腰大池持續引流治療組，B組為術后給予間斷腰穿治療組

2.5 GOS評分 術后1 d，2組患者GOS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，2組患者GOS評分較術后1 d顯著下降，且A組患者GOS評分顯著低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者GOS評分比較(d, x±s)

注：A組為術后給予腰大池持續引流治療組，B組為術后給予間斷腰穿治療組。GOS為格拉斯哥預后評分

2.6 術后并發癥發生率 A組患者腦積水、腦血管痙攣發生率顯著低于B組(P<0.05)，見表6。

表6 2組患者術后并發癥發生率比較[例(%)]

注：-行Fisher精確檢驗分析；A組為術后給予腰大池持續引流治療組，B組為術后給予間斷腰穿治療組

3 討論

腦動脈瘤是一種常見的血管疾病，也是導致自發性SAH的常見病因，長期臨床研究證實腦動脈瘤合并SAH具有較高的病死率及致殘率[3]。及時手術阻止出血是控制病情進展，獲得良好預后的關鍵，術后常規給予間斷腰穿引流蛛網膜下腔出血，但患者臨床癥狀緩解較慢，特別是術后腦積水、腦血管痙攣發生率較高[4]。本研究采取常規間斷腰穿引流管引流的患者腦積水、腦血管痙攣發生率高達20.00%、15.56%，且顱內壓恢復正常時間、頭痛消失時間、腦膜刺激征消失時間平均在6 d左右。

國內劉振波等[5]、國外Kramer等[6]研究報道持續腰大池腦脊液引流可顯著減少腦動脈瘤夾閉術后腦積水、腦血管痙攣發生率。其中劉振波等報道指出，腦動脈瘤夾閉術后早期采取腰大池持續引流患者腦血管痙攣、腦積水發生率僅9.8%、7.3%，明顯少于未進行腰大池持續引流患者的26.8%、39.0%的發生率，且治療7 d后腦血流改善程度更佳。本研究結果顯示，采取腰大池持續引流的患者術后1個月治療有效率達78.43%，高于間斷腰穿引流患者的48.89%；另外，觀察近期治療效果，進行腰大池持續引流的患者顱內壓恢復正常時間、頭痛消失時間、腦膜刺激征消失時間均短于僅常規間斷腰穿引流的患者，腦積水、腦血管痙攣發生率僅為3.92%、1.96%，提示腰大池持續引流輔助夾閉術治療腦動脈瘤合并SHA近遠期臨床效果顯著，且有助于預防并發癥的發生。

國內邊立衡等[7]、國外Park等[8]報道，腦脊液引流能夠有效降低腦動脈血流速度，而腦血流與腦血管痙攣的發生呈正相關，Vs高于120 cm/s，則提示已出現腦血管痙攣，腦血流的改善對預防繼發性腦出血、腦積水以及促進腦細胞功能改善具有重要臨床意義。本研究結果顯示，行腰大池持續引流患者術后7 d Vs、Vm、Vd、PI、RI水平均低于常規間斷腰穿引流患者，其中Vs平均值在126 cm/s左右，接近正常水平，而未進行腰大池持續引流的患者Vs平均值在152 cm/s左右，提示腦血管痙攣依然存在，這可能也是該組患者臨床癥狀緩解相對較慢的關鍵因素。分析原因認為，一方面，腰大池持續引流直接通過開放腦脊液循環將蛛網膜下腔內聚集的血液盡快排出體外，達到迅速減輕顱內壓，緩解腦細胞水腫，從而有助于減輕腦膜刺激征，促進腦細胞功能的恢復[9]。另一方面，蛛網膜下腔出血后聚集的血液壓迫腦血管，引起腦血流異常改變，對腦細胞機能產生較大影響，腰大池持續引流可及時減輕對腦血管的壓迫，恢復正常腦供血，從而有助于臨床癥狀的早期恢復[2]。

同時，本研究結果顯示行腰大池持續引流患者術后1 d、7 d腦脊液紅細胞計數均低于間斷腰穿引流的患者，提示該種引流方式對改善腦脊液質量，清除代謝產物效果顯著。另外，腰大池持續引流避免了反復穿刺引流導致的各種并發癥以及給患者導致痛苦。但是腰大池引流需要密切關注導管的通暢情況，以及插管部位清潔，避免感染的發生[10]。

綜上所述，腰大池持續引流有助于改善腦動脈瘤合并SAH患者腦血流，促進早期康復，預防并發癥，提高預后效果，值得臨床推廣應用。