全程點對點護理在改善血液透析患者動靜脈內瘺自我護理中的作用

范恩梅，吳 燕，楊 月，唐靜怡

慢性腎臟病是一種尚無有效治療手段的常見病，進展至終末期后需要終生進行維持性血液透析(maintenance hemodialysis , MHD)[1]。為保證MHD的順利進行，建立狀態良好和長期可用的血管通道是治療的關鍵。動靜脈內瘺(arteriovenous fistula , AVF)是MHD患者臨床常用的血管通路之一，出現相關并發癥將嚴重阻礙MHD的順利進行[2]。在MHD的治療過程當中加強對AVF的護理可有效防止并發癥的發生[1]。然而，MHD患者只能在院透析期間接受專業護理，離院后大部分時間都需要面臨AVF的自我護理。因此，AVF的自我護理在整個AVF護理過程中至關重要。為提高患者MHD-AVF的自我護理質量，筆者科室創新性地將護理人員與患者配對，提供專業的全程點對點護理?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年4-10月在上海長海醫院虹口院區腎內科新診斷為終末期腎病并采取AVF方法行MHD的患者80名[1]。經該醫院倫理委員會審批，患者簽署知情同意書，納入本研究。將80例患者采用隨機數字表法分為點對點護理組(觀察組40例)和常規護理組(對照組40例)。其中，對照組1名患者轉院治療，申請退出研究，最終為39例。將觀察組患者40例與腎內科護士20名按照2∶1比例配對，行全程點對點護理。該科剩余26名護士根據工作安排隨機參與到對照組39例患者的常規護理[2]。2組患者一般臨床特點(性別、年齡、婚姻狀況、教育狀況、工作情況及患者終末期腎病病因)之間差異無統計學意義(P>0.05)。即2組人群之間具有可比性。見表1。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：(1)臨床明確診斷為終末期腎臟病者；(2)擬定方案進行持續規律MHD-AVF治療，每周3次，每次4 h者；(3)自愿參加此臨床研究者。排除標準：(1)患者動脈，靜脈情況不適合行AVF操作者；(2)合并有精神障礙不能有效完成評分統計及調查問卷的患者；(3)合并其他器官嚴重功能障礙者。

1.3 常規護理方案 術前由護士統一對患者簡單介紹手術前后注意事項，消除患者對手術的顧慮。術后注意切口出血、滲血和滲液情況，定期換藥，注意觀察切口，防治感染。誘導透析過程向宣講AVF作用和護理注意事項，每次透析前后由值班護士檢查AVF，確認功能、有無并發癥發生等情況，進行書面記錄。

表1 觀察組和對照組血液透析患者臨床一般資料的比較(例)

1.4 全程點對點護理方案 (1)護士術前培訓：對參與研究的護士進行AVF護理相關理論培訓，回顧AVF護理相關專業知識，講解此項研究的意義和注意事項，介紹護理工作中與患者的溝通技巧等。培訓共計3次，每次1 h。培訓結束后需以小組抽問方式進行考核，確保每名參與研究的護士都能夠熟練掌握相關知識和溝通要點。此項培訓由科室主任牽頭，護士長組織，腎內科醫生協助參與。(2)患者術前教育：患者納入研究后安排與配對護士的見面會。首先由護士長向患者介紹配對護士，治療基本流程，介紹結束后，每組護士與患者以聊天的形式進行溝通，真誠談心交流，建立良好的互信關系，提高患者的依從性。護士需詳細了解患者疾病現狀，評估患者一般情況并做好記錄。護士需要為與其配對的患者進行健康教育，詳細介紹終末期腎臟病相關基礎知識以及血液透析在其治療中的不可替代性，解答患者的提問，消除患者的疑惑，減輕患者的心理壓力。與此同時，重點講解AVF自我護理在血液透析中的重要性，規范并培養患者良好的飲食和自我護理習慣。(3)患者術前護理：配對護士提前告知患者具體的手術時間和地點，保持手術室干凈衛生，準備好手術相關物品。檢查患者的血常規、凝血等化驗單，核對患者手術信息和手術部位，詢問患者過敏史，了解女性患者是否處于月經期等不宜手術的情況。根據醫囑徹底清潔患者手術部位皮膚，觀察皮膚有無破損或感染的情況發生。交代患者術中可能出現的不適癥狀，如何正確識別，合理表達。(4)患者術后護理及自我護理培訓：術后常規給予患者抗感染藥物治療，每2 d到醫院換藥1次，護士密切觀察傷口有無嚴重滲血、腫脹等情況，如滲血、腫脹嚴重應及時報告醫生處理。反復向患者強調術側手臂保持溫暖，避免突然暴露在高溫或寒冷環境中，避免患側手臂受到外傷(如：碰撞、切割、刮擦等)。培養患者每日觀察術側手臂皮膚是否發生腫脹，術側甲床顏色是否發生改變的習慣。如果手臂皮膚發生輕微腫脹，告知患者可以自行先涂抹院制消腫乳膏緩解癥狀。如穿刺處手把手教會患者使用醫院配發的聽診器，每天監測吻合血管雜音。指導患者使用健側手觸摸吻合血管的手法，學會鑒別血管震顫狀態，判斷血栓形成和及時醫院就醫的可能性。指導患者使用對側手指、棉簽壓迫的方法對術肢穿刺點滲血進行止血處理。反復向患者強調術肢不可穿著緊身衣物，防止其受壓，同時避免術肢測量血壓等。教會患者術后24 h后術肢功能鍛煉方法，減少感染幾率。(5)患者透析期間護理:每次透析前后配對護士都需對患者的一般情況、AVF功能情況等做出評估并記錄。嚴格落實無菌操作，防止透析期間AVF感染。透析期間密切觀察血液流量，防止各種原因導致的AVF阻塞。交代患者MHD期間可能出現的不適癥狀和解決辦法。(6)交流總結:每2周為觀察組患者舉行一次座談會?？紤]到入組患者多為老年人，行動有所不便，且部分患者不會使用微信，微博等網絡工具，因此座談會采取到場出席、電話、微信視頻等線上與線下多種形式展開，患者可自行選取。每次會議護士均要總結現階段護理情況，鼓勵患者參與并提出意見。同時，為鼓勵患者積極參與，需建立獎勵機制，會議中進行抽獎活動，中獎者獲得價值50元的家樂福購物卡1張。研究全部結束后召開總結大會，總結交流心得體會，并鼓勵患者堅持良好的護理習慣。

1.5 評價指標 研究結束時，患者AVF自我護理效果評價使用血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為量表(ASBHD-AVF)[1]進行測定。子類項目改進程度分為5個等級：從未養成(1分)，稍有養成(2分)，一般養成(3分)，較好養成(4分)，明顯改進(5分)。記錄2組患者研究期間AVF相關并發癥發病率，按照人次計算總體并發癥發生率。護理滿意度調查表將“非常滿意”和“較滿意”認為患者滿意，用于計算患者滿意度。護理人員考核分為專業知識、專業技能、綜合能力3項進行。專業知識為50道選擇題；專業技能考核采用現場操作的方式，由護士長和2名主管護士共同打分；綜合能力包括溝通技巧和語言表達等項目，采用一對一提問交流的方式進行，評分方式與專業技能考核相同。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0(IBM SPSS公司，美國)進行數據統計分析。實驗數據以均數±標準差(x±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 動靜脈瘺自我護理情況 觀察組ASBHD-AVF總分顯著高于對照組(P<0.01)。評分表中，預防并發癥的評分中，2組差異有統計學意義(P<0.01)。2組透析期間癥狀管理評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患者自我護理ASBHD-AVF 評分表的比較(分，x±s)

2.2 動靜脈內瘺術后并發癥 觀察組術后出現并發癥6例，其中血腫2例，血栓2例，血管瘤1例，其他1例，發生率為15.0%；對照組出現并發生14例，其中血腫3例，感染2例，血栓4例，血管瘤3例，其他2例，發生率為35.9%，2組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 血清磷水平 觀察組治療前血清磷濃度為(2.0±0.5)mmol/L，對照組為(2.1±0.3)mmol/L。治療后觀察組和對照組的血清磷濃度分別為(1.6±0.4)mmol/L，(1.8±0.6)mmol/L，2組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 護理滿意度比較 觀察組滿意度90.0%，顯著高于對照組79.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組患者護理滿意度比較(例)

2.5 護理人員考核成績 臨床研究結束后，對科室所有護理人員進行腎臟病相關臨床護理考試測評發現，參加全程點對點護理的護士在專業知識，專業技能及綜合能力成績均顯著高于參加常規護理護士，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 護理人員考核成績的比較(分)

3 討論

慢性腎臟病在我國發病率約為10.8%，患者數約為1.2億[2]。MHD是目前治療終末期腎臟疾病主要方式，但普通淺表靜脈血流量小，不能滿足MHD的需求。1966年，Cimino和Brescia醫生將人體橈動脈和頭靜脈在皮下吻合，首次成功建立了AVF，為MHD提供了充足的血量。另外，AVF還具有創傷小、易穿刺、感染率低、使用壽命相對較長等優點[3]。有研究報道稱，患者使用AVF與使用導管透析相比，感染的發生率可降低15倍[4]。因此，AVF被認為是目前MHD的最佳通路。但是，由于MHD患者對AVF的頻繁使用和高度依賴，且大多數患者離開醫院后缺乏關鍵的自我護理能力，導致AVF不可避免出現各類并發癥，嚴重影響MHD的治療效果。據研究報道，在MHD治療的前2年，由透析通路并發癥引起的入院率高達72.0%，占因終末期腎病住院患者的20.5%[5]。因此，急需探索新的護理方式來提升MHD-AVF的自我護理質量，降低并發癥的發生率，從而提高MHD患者的生存質量。

MHD-AVF傳統護理方式主要由護士主導，患者被動接受護理人員護理。每次行AVF護理的護士很難做到相同，導致了護理的水平、標準不統一。在包括MHD患者的一些慢性疾病護理研究中發現，相較于常規護理，患者之間結對互助可以減少相關并發癥、提高患者生存質量[6]?；颊吆蛯I護士相比相對缺乏系統培訓和專業知識，因此，筆者考慮是否可以將患者和專業護士配對，把護理工作責任到人，在患者治療期間全程提供點對點護理，進一步提高護理效果。

研究發現，采用患者與護士點對點全程護理后，觀察組患者的ASBHD-AVF評分較對照組顯著升高。其中有差異的評分數據主要體現在自護并發癥的預防當中。原因可能是在本研究中，配對護理人員對觀察組患者在AVF術后進行單獨的術后護理，并在相處過程中融入患者對自我護理的認識，教會患者監測AVF健康情況的方法，應對術后可能出現情況的應對技能，術后預防血栓形成的術肢功能鍛煉方法，培養患者回家后自我護理水平及良好的護理習慣。另外，據研究報道稱AVF患者中，97.9%需要心理支持，95.7%的患者非常重視手術程序、手術方法、術中疼痛和術后恢復時間[7]。因此，在觀察組中，筆者針對以上問題加強了配對護士與患者的溝通，耐心解釋患者的疑問，安撫患者的焦慮情緒，大大提高了患者的治療信心，加強了患者的護理依從性。并發癥降低一方面可能是患者自我護理水平的提高，加強了并發癥的預防工作，大大減少了并發癥的發生率；另一方面可能是由于點對點全程護理實施以來規章制度執行更加嚴格，入組護士責任心得以加強，各項操作更加規范的作用。MHD患者血磷的升高往往與礦物質和甲狀旁腺激素相關，同時也與飲食密切相關[8]。配對護士將日常飲食的注意事項貫穿于對患者的全程護理當中，明確告知食物種類，規范患者飲食習慣，有效降低了觀察組患者血清磷水平。觀察組護理滿意度評分均高于對照組，這一結果也表明患者對全程點對點護理工作的認可和配合。全程點對點護理的方式有效拉近了護患關系和溝通，提高了患者對護理工作的認同感，理解全程護理的意義及自我護理的重要性，減輕了患者心理負性情緒。另外，研究結束后，參加臨床研究的護士考核成績高于科室其他護士，表明全程點對點護理不僅提高了患者的自我護理效果，降低血清磷指標，提高了護理度，配對護士還在專業知識、專業技能和綜合能力等方面得到了不同程度的提高，達到了護患雙贏的效果。

綜上所述，全程點對點護理方案能顯著增強患者自我護理水平，減少相關并發癥的發生，提高患者對護理工作的滿意度，增強患者的治療信心，為提高AVF的護理水平提供了新的方向和思路。