內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠端C3型骨折15例分析

許克慶，陶鈞，湯義民，陳小虎

肱骨遠端C型（AO/OTA分型）骨折屬于肘關節完全關節內骨折，C3型骨折即肱骨遠端完全關節內粉碎性骨折，可伴有干骺端粉碎性骨折，約占全身骨折的1%，因肘關節的復雜解剖結構、骨折類型多為粉碎性、肘關節周圍血管神經較多、術野顯露不完全，骨折復位困難、內固定失效等因素導致肱骨遠端C3型骨折治療十分棘手，可遺留創傷性關節炎、肘關節僵硬及神經損傷等并發癥，導致肘關節功能障礙及嚴重影響日常生活。

對于C3型肱骨遠端骨折，切開復位堅強內固定是治療金標準，傳統內固定選擇上有克氏針鋼絲固定、單柱單鋼板螺釘固定、背側Y型鋼板內固定等。臨床療效良好，但骨折無法堅強固定，需早期制動，術后關節僵硬、內固定松動失效、骨折移位及骨不連等發生率較高。目前，肱骨遠端雙柱雙鋼板內固定已普遍應用，內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板內固定為雙平面固定，鋼板遠端為多枚細鎖釘有效固定肱骨遠端滑車骨折塊，骨折早期穩定性高，術后功能鍛煉更早，遠期并發癥少等優點。我們采用此方法治療15例肱骨遠端C3型骨折病人，并通過觀察術后并發癥、骨折愈合情況，Mayo肘關節功能評分標準評定術后療效，探討內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板內固定治療肱骨遠端C3型骨折的手術方法和臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 淮南市第一人民醫院2016年1月至2018年5月采用尺骨鷹嘴截骨內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板內固定治療肱骨遠端C3型骨折15例，其中男5例，女10例，年齡范圍為27～80歲，年齡（57.47±14.31）歲。受傷原因：摔傷12例，交通傷2例，高處墜落傷1例；開放性骨折1例，閉合性骨折14例；左側9例，右側6例，術前常規行肘關節CT平掃+三維重建，按AO/OTA分型標準均為C3型骨折，其中C3.1亞型6例、C3.2亞型6例、C3.3亞型3例。單純傷13例，合并傷2例，包括外踝骨折1例，小腿軟組織傷1例。受傷至手術時間（6.47±1.82）d，最短3 d，最長10 d。本研究獲淮南市第一人民醫院倫理委員會批準（審批文號：2015B07），病人已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 臂叢阻滯麻醉，健側臥位，患肢肘關節呈90°，前臂自然下垂，上臂根部上充氣止血帶，驅血后開始手術。取肘后正中切口，逐層切開皮膚、皮下、淺深筋膜，顯露并游離尺神經并保護。由近端沿肱三頭肌腱內外側分離至尺骨鷹嘴附著處，2枚克氏針先預置釘道。距離尺骨鷹嘴尖約2～2.5 cm處作“V”形尺骨鷹嘴截骨。翻轉尺骨鷹嘴后顯露肱骨遠端骨折，直視下復位，首先重建肱骨滑車及肱骨小頭，復位并用直徑1.0 mm克氏針臨時固定，再用全螺紋皮質骨螺釘固定，繼而轉髁間骨折為髁上骨折，然后再將髁部同肱骨干復位。從肱骨內外髁向近端交叉鉆入多枚克氏針固定骨折，肱骨內側解剖鎖定鋼板加背外側解剖鎖定鋼板固定。術中均不做植骨處理，復位尺骨鷹嘴后按預置釘道轉入2枚克氏針后張力帶“8”字固定。尺神經原位處理或行前置術，傷口置引流管1根，縫合，術畢。均不做石膏外固定。術前術后常規使用抗生素預防感染，48 h內拔除引流管，術后24 h后行肘關節主被動功能鍛煉。術后前臂吊帶懸吊，術后4周內使用吲哚美辛預防異位骨化。3個月內患肢避免負重。

1.3 觀察指標 骨折愈合時間、術后并發癥發生情況、采用Mayo肘關節功能評分標準行術后6～18個月的肘關節功能評分，對其臨床療效進行評定，包括疼痛、運動功能、穩定性、日?；顒拥软椖?，滿分100分，其中疼痛45分，運動功能20分，穩定性10分，日?；顒?5分（包括梳頭、吃飯、個人衛生及穿衣穿鞋）。優90分以上；良75～89分：可60～74分；差＜60分。

2 結果

15例病人均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，無皮膚壞死及傷口感染。骨折愈合時間范圍3～6個月，骨折愈合時間（3.93±1.16）個月，無骨折不愈合及鷹嘴截骨處不愈合。無內固定松動及斷裂，無嚴重異位骨化及肘關節僵硬，4例術后出現尺神經癥狀，其中2例隨訪時癥狀消失，1例術后16個月、1例術后13個月隨訪時手部尺側半和尺側一個半手指感覺障礙，小指感覺消失。末次隨訪肘關節屈伸活動恢復良好，采用Mayo肘關節功能評分標準評分：優6例，良9例。優良率100%。

3 典型病例

病人男性，27歲，外傷致左肱骨遠端骨折（AO/OTA分型：13-C3.2），經患肢制動、消腫等對癥治療后8 d，局部腫脹消退后行經尺骨鷹嘴截骨入路，直接內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板內固定治療，術前術中及術后影像學資料見圖（圖1～6）。

4 討論

肱骨遠端C3型骨折（AO/OTA分型）即肱骨遠端完全關節內粉碎性骨折，可伴有干骺端粉碎性骨折，屬于復雜骨折［1］，如不能正確處理可嚴重影響肘關節功能，對于多數肱骨遠端關節內骨折，外科手術的目標是恢復肘關節的運動及功能。目前肱骨遠端骨折的治療較為普遍采用的方法是：使用鋼板及螺釘的切開復位內固定手術，推薦使用雙柱雙鋼板；尺神經顯露后原位或前置處理。堅強內固定和早期功能鍛煉對于肱骨遠端C型骨折的成功手術及滿意功能重建至關重要［2］。對于青少年大于2 mm的肱骨遠端關節內移位骨折通常需要切開復位和內固定［3］。同樣，對于老年肱骨遠端骨折，提供早期堅強固定，術后早期功能鍛煉，切開復位及雙側鎖定鋼板系統內固定，同樣是治療的金標準［4，5］。手術治療肱骨遠端粉碎性骨折可獲得滿意的臨床療效［6］。因此，對于肱骨遠端骨折的病人，尤其是AO分型C2、C3型骨折，應毫不猶豫選擇手術治療［7］。

4.1 C3型骨折中鷹嘴截骨入路 更好的肱骨遠端關節面的顯露是肱骨遠端關節面解剖復位的前提，肱骨遠端C型骨折，尤其是C3型骨折大多首選尺骨鷹嘴截骨入路，通過手術后70%以上的肱骨遠端骨折病人獲得良好的關節功能，在處理肱骨遠端骨折的手術技巧上最常用的是鷹嘴截骨和肱三頭肌入路。Chen等［8］匯總分析顯示鷹嘴截骨的病人較肱三頭肌入路的病人關節功能更好。臨床資料顯示尺骨鷹嘴截骨治療肱骨遠端C型骨折臨床療效肯定［9-10］。Singh等［11］報道肱三頭肌兩側入路與鷹嘴截骨入路在肱骨遠端C1和C2型骨折治療效果相似，但在C3型肱骨遠端骨折中，鷹嘴截骨入路效果更好。經尺骨鷹嘴截骨入路優點：①獲得最佳的顯露，尸體解剖發現，經尺骨鷹嘴截骨入路顯露肱骨遠端關節面可達57%，肱三頭肌舌型肌瓣入路46%，而肱三頭肌劈開術僅35%。②截骨處骨-骨愈合率高。③可避免肱三頭肌損傷，保存伸肘機械裝置的連續性，有利于肘關節早期功能鍛煉。鷹嘴截骨方式以V型最為經典。然而對于人為尺骨鷹嘴截骨入路，增加骨折創傷的爭議同樣存在。

本組15例病人中，均采用尺骨鷹嘴關節內V型截骨入路，截骨入點為鷹嘴裸區（指將滑車切跡分為前方冠狀突關節面和后方鷹嘴關節面之間的無關節軟骨的橫行區域，其在尺骨背側皮質的投影距離鷹嘴突的平均長度約2.1 cm），術中肱骨遠端關節面顯露充分，術后張力帶固定尺骨鷹嘴仍是骨科經典的固定方式。隨訪尺骨鷹嘴截骨處均愈合良好，隨訪中未見因尺骨鷹嘴截骨所致的骨關節炎發生。

4.2 C3型骨折中肱骨遠端關節面的復位 肱骨遠端額狀面以掌側冠突窩和背側鷹嘴窩為中心的骨性三角形，肱骨滑車為底邊，由內外側髁向近端延伸形成肱骨遠端內外側雙柱。此三角形任何一邊的損傷都會破壞肱骨遠端力學穩定性。因此，C3型骨折肱骨遠端滑車關節面的復位至關重要，經尺骨鷹嘴截骨后肱骨滑車可獲得良好的顯露，鷹嘴窩和滑車可保持肘關節伸屈50%的穩定性，滑車內外側緣增加關節內穩定性，因此肱骨滑車骨折的復位決定術中復位成敗及術后肘關節功能好壞，其次，術中必須注意滑車正常位置和寬度，不能使其狹窄或增寬，否則將導致內外側柱無法解剖復位，從而破壞肱骨遠端三柱力學穩定性。肱骨遠端骨折尤其是C3型骨折的復位，不但要求肱骨滑車和肱骨小頭關節面的解剖復位，還要恢復內外側柱即肱骨髁上的完整性及穩定性。

本組15例病人中，術中均首先復位肱骨遠端關節內骨折塊，直視下盡量給予滑車和肱骨小頭關節面每一塊碎骨塊恢復解剖位置，術中常規使用全螺紋皮質骨螺釘由內側柱向外側柱橫穿固定，滑車矢狀面骨折塊盡量經過螺釘，對于粉碎且較薄的關節面，采用直徑1.0 mm克氏針經軟骨下橫穿內外側髁固定。如為冠狀面滑車骨折，可采用較細的螺釘或雙頭加壓螺釘直接經關節面固定并做釘尾沉頭處理，不摘除含關節面的骨折塊，術中均不植骨，肱骨滑車和肱骨小頭復位良好后，肱骨髁上骨折直視下復位相對簡單。術中肱骨遠端關節面均基本達到解剖復位，隨訪中肱骨遠端骨折均愈合良好，關節面未見明顯不平整，末次隨訪未見因肱骨遠端關節面復位不佳所致的創傷性肘關節炎的發生。

4.3 C3型骨折中內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板內固定 肱骨遠端內外側雙柱固定的重要性臨床上已普遍接受并采用，是目前治療肱骨遠端骨折的金標準，但對于雙鋼板的放置問題目前仍有爭議，因為尺神經的解剖結構，內側鋼板放置在尺側直接內側普遍接受，然而對于外側柱鋼板是放置于直接外側還是背外側的爭論一直存在，AO組織推薦在肱骨遠端骨折中使用內側加背外側雙柱90°雙鋼板。相關文獻報道較多，Kural等［12］報道內側加背外側鋼板復位內固定治療肱骨遠端關節內骨折安全有效。杜焱等［13］采用雙側垂直鎖定鋼板內固定術在肱骨遠端粉碎性骨折治療中取得良好的療效。臨床療效顯著。

本組15例C3型肱骨遠端骨折中，在肱骨遠端復位良好后，均采用肱骨遠端內側加背外側90°雙柱解剖型鋼板內固定。兩鋼板近端不在同一水平以避免鋼板近端應力性骨折。內側鋼板放置在肱骨遠端內側柱矢狀面，鋼板遠端3枚直徑2.7 mm細孔鎖定螺釘斜向肱骨滑車盡可能多經過肱骨滑車。背外側鋼板放置肱骨外側柱后方，鋼板遠端3枚直徑2.7 mm細孔鎖定螺釘固定肱骨小頭。目前，背外側鋼板遠端髁部還有冠狀面的2枚直徑2.7 mm鎖釘釘道，應盡可能使用長螺釘冠狀面到達內側柱。所有肱骨遠端經過鋼板的螺釘全部為鎖定螺釘，螺釘均不得進入冠突窩及鷹嘴窩，亦不能裸露出肱骨遠端關節面。術中肱骨遠端骨折處均獲得牢固固定，隨訪中內側加背外側解剖型鎖定鋼板遠端為多枚細鎖釘有效固定肱骨遠端滑車骨折塊，骨折早期穩定性高且固定牢固，隨訪中肱骨遠端骨折均愈合良好，未見骨折移位，未見鋼板及螺釘松動。亦未見因鋼板激惹原因致皮膚壞死、感染、內植物外露的發生。

4.4 術后并發癥 由于肱骨遠端損傷的固有性質，肱骨遠端骨折的術后并發癥較多，發生率約31.9%［14］。

肘關節外傷及術后異位骨化發生率較為常見，且影響肘關節功能。異位骨化的高發因素有：頭部及中樞神經系統損傷、翻修手術、手術延遲、術中植骨、術后長時間制動、骨折內固定方法、鋼板的數量及位置等等［15］。術后使用吲哚美辛及塞來昔布等藥物可減少術后異位骨化的發生率，然而Kural等［12］卻認為預防異位骨化較為重要的因素是精細的手術操作技術及對軟組織的處理，而不是使用藥物治療。

Tunal?等［7］在對75例肱骨遠端骨折術后肘關節僵硬的研究中發現肱骨遠端C2、C3型骨折及受傷至手術間隔期超過7 d是肘關節僵硬的危險因素，尤其對于C2、C3型骨折應在術前應提前告知肘關節僵硬的風險。梁偉等［16］提出肱骨遠端骨折術后4周內在醫師指導下恢復肘關節活動范圍非常重要。

本組15例病人采用內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板固定后可獲得滿意的骨折固定，術后使用吲哚美辛配合術后早期功能鍛煉，末次隨訪均未見明顯影響肘關節功能的異位骨化，均獲得滿意的肘關節活動度，無明顯肘關節僵硬。

尺神經損傷是肱骨遠端骨折手術常見并發癥［14，17］。術前損傷，術中操作損傷，術后瘢痕和內固定物的刺激，遠期肘關節外翻畸形、屈曲畸形是尺神經損傷的主要原因。對于尺神經的原位或前置處理仍有爭議，尺神經原位放置的并發癥更少的文獻報道較多，Shearin等［18］報道在362位肱骨遠端骨折病人，19.3%出現尺神經病變，其中尺神經原位處理者占15.3%，尺神經移位處理者高達23.5%。Kural等［12］報道24例肱骨遠端骨折病人，全部不做尺神經前置處理，所有病人均無任何尺神經異常癥狀。

本組15例病人中術前均無尺神經癥狀，15例病人中7例行尺神經前置、8例尺神經原位處理，術后出院前4例病人出現尺神經癥狀，末次隨訪中，2例尺神經原位放置者癥狀完全緩解考慮術中牽拉所致，2例仍殘留尺神經癥狀者均為尺神經前置病人。與以上文獻報道結果類似。

4.5 內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板的特點和優勢

4.5.1 足夠穩定 肱骨遠端內側加背外側雙柱90°固定為雙柱雙平面固定，且鋼板釘道均為鎖定設計骨折固定剛度更可靠。早期使用的Y型鋼板符合雙柱理論，但其僅提供矢狀位平面固定及非鎖定設計缺陷，目前很少使用。

解剖型鋼板符合肱骨遠端解剖結構，鎖釘設計提供足夠的早期穩定性。內側柱解剖型鎖定鋼板可更好地維持肘關節的解剖提攜角，背外側鋼板可維持肱骨遠端前傾角。與重建鋼板及普通鋼板相比，解剖型鋼板直接匹配肱骨遠端解剖無需術中對鋼板二次塑形，也避免塑形導致的鋼板及釘孔的損傷。由于附著在外側柱的肌肉和韌帶，外側鋼板較背外側鋼板的放置困難，軟組織術中剝離更多。背外側鋼板貼附骨性結構，還可消除因外側鋼板皮膚刺激而引起的不適［19］，尤其是瘦人和老年人。

鋼板遠端多枚直徑2.7 mm的細鎖定螺釘的設計可為肱骨滑車的粉碎骨折塊提供堅強的固定。背外側鋼板遠端髁部不但有矢狀面的2.7 mm鎖釘釘道配合內側鋼板后螺釘可形成90°垂直固定效應，背外側鋼板遠端髁部還有冠狀面的2枚直徑2.7 mm鎖釘釘道，可到達內側髁與內側鋼板螺釘形成180°平面固定，從而提供附加的穩定性［12］。重建鋼板盡管亦為鎖釘設計，但肱骨遠端可選擇螺釘較少，目前很少用于C3型骨折。

4.5.2 術后可早期肘關節功能鍛煉，避免遠期肘關節僵硬及異位骨化的發生 背外側鋼板還可在肘關節的屈伸活動時起張力帶作用，促進骨折愈合。術后遠期隨訪骨折不愈合、內固定失效等并發癥少。

4.5.3 生物力學方面的優勢 上世紀90年代Helfett就提出90°雙鋼板結構在肱骨遠端骨折的生物力學上是最優的。1997年Jacobson通過生物力學研究提出內側加背外側鋼板的結合提供了最大的矢狀面剛度、冠狀面剛度和扭轉剛度，因此建議將其用于肱骨遠端骨折的治療。

隨著肘關節屈肌和伸肌的運動，肘關節會產生軸向壓縮負荷和矢狀面彎曲負荷。當物體被握在手中時，內翻負荷發生在肘部。尤其在康復期間，積極的屈伸運動導致肘關節矢狀位負荷。因此Atalar［19］在肱骨遠端關節內骨折的肱骨模型中通過在軸向壓縮、內翻、外翻、前后彎曲等負荷作用下，進行了鋼板固定剛度測試。發現內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板可提供良好生物力學穩定性（內側柱鋼板為解剖型鎖定鋼板，背外側柱遠端有4枚直徑2.7 mm鎖定螺釘的）。且在循環負荷測試中未見任何螺釘松動及失效。提出在肱骨遠端關節內骨折中，內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板可以從早期康復鍛煉到骨折愈合期間提供足夠的生物力學穩定性。

4.6 手術注意事項 ①術中首先顯露尺神經并保護，骨折復位內固定后尺神經建議原位放置［17］，不建議行尺神經前置，以避免術后尺神經并發癥。

②尺骨鷹嘴截骨前必須預置克氏針釘道，術后按預置釘道置入克氏針保證鷹嘴解剖復位，張力帶技術固定鷹嘴截骨。鷹嘴V型截骨應在鷹嘴關節面裸區，避免損傷鷹嘴關節面。

③肱骨滑車關節面必須解剖復位，否則創傷性關節炎不可避免。推薦使用普通全螺紋螺釘橫穿固定滑車骨折，應避免使用半螺紋螺釘致滑車正常寬度變窄，繼而導致內外側柱復位不佳。

④內側柱鋼板放置在肱骨遠端內側柱矢狀面，鋼板遠端細孔螺釘應盡可能經過肱骨滑車。背外側柱鋼板放置肱骨外側柱后方，鋼板遠端細孔螺釘固定肱骨小頭。內側及背外側兩鋼板近端應不在同一水平以避免鋼板近端應力性骨折。所有肱骨遠端螺釘均不得進入前側冠突窩和后側鷹嘴窩。

⑤術后常規使用吲哚美辛預防異位骨化，術后早期肘關節主動屈伸練習避免肘關節僵硬。

綜上所述，對于肱骨遠端C3型骨折，經尺骨鷹嘴截骨入路可獲得滿意術野顯露，術后尺神經建議原位處理，內側加背外側90°解剖型鎖定鋼板遠端多枚細鎖釘固定肱骨遠端關節內骨折塊牢固可靠，術后早期即可肘關節功能鍛煉，遠期肘關節功能良好，臨床療效滿意。

（本文圖1～6見插圖4-3）

圖1 肱骨遠端（C3型）骨折術前肘關節CT平掃：1A為矢狀位，1B為冠狀位

圖2 左肱骨遠端（C3型）骨折術前肘關節三維CT：2A為后面觀，2B為前面觀

圖3 內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠端C3型骨折手術術中術野顯露

圖4 內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠端C3型骨折術后第3天肘關節X片：4A為側位，4B為正位

圖5 內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠端C3型骨折術后18個月肘關節X片：5A為側位，5B為正位

圖6 內側加背外側雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠端C3型骨折手術術后18個月隨訪：6A為肘關節屈曲位；6B為肘關節伸直位