經皮高位結扎與傳統開放式高位結扎大隱靜脈的隨機前瞻性研究

王建軍，余濤，裴曉東，袁克芳，焦亞彬，曲楊

大隱靜脈曲張是常見病多發病，發病率高達40%左右［1］，近年來針對此病的各種微創手術方式層出不窮，如腔內激光［2］、腔內射頻［3］、泡沫栓塞［4］、Trivex［5］，它們的共同點是針對主干與曲張屬支團塊的處理［6］，傳統的高位結扎術仍是各種微創手術療效的保證［7］。我們在X-線下，利用帶線雙尖靜脈曲張縫扎針［8］對45例大隱靜脈曲張的病人進行經皮高位結扎（距離大隱靜脈匯入股靜脈處0.5～1.0 cm處）并與傳統的切開高位結扎的45例病人在平均手術時間、術中出血量、切口長度、圍手術期并發癥發生率、隨訪6個月后復發率進行隨機對比研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年6月河北中石油中心醫院收治的大隱靜脈曲張病人90例，男39例，女51例，年齡范圍為28～60歲，年齡（41.5±9.23）歲，病程范圍為1～30年，病程（14±4.69）年。單左下肢37例，單右下肢21例，雙下肢32例，共122條下肢。在站立位時全部患側下肢大隱靜脈屬支有不同程度突起、擴張，有的伴有迂曲、成結及成團，以小腿為主。伴有毛細靜脈及網狀靜脈擴張的19例（21.11%），下肢指凹性水腫的14例（15.56%），伴有色素沉著、濕疹及脂質硬皮病的22例（24.44%），小腿潰瘍瘢痕的8例（8.88%）。全部病人大隱靜脈瓣膜功能試驗（Brodie-Trendelenburg試驗）為陽性，深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）為陰性；根據CEAP（clinical，etiologic，anatomic，pathophyiogical classificationn）分類，均為C2～C5期的病人［9］，術前全部行彩色多普勒超聲波檢查示股隱瓣功能不全，大隱靜脈主干及屬支有不同程度的擴張，并排除下肢深靜脈血栓及由其造成的后遺癥、先天性或后天性動靜脈瘺、Cockett’s綜合征、下腔型布加綜合征、深靜脈功能不全、靜脈曲張性骨肥大血管痣等，確診為單純性大隱靜脈曲張。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。90例病人按隨機數字表法分觀察組與對照組各45例，對兩組病人的性別、年齡、病程資料進行統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 傳統開放式高位結扎組（對照組）：手術在連續硬膜外麻醉下進行，取腹股溝韌帶中點下1 cm與之平行的恥骨結節外下約3 cm處的切口，切開皮膚、皮下，解剖出大隱靜脈主干，打開血管鞘，沿血管鞘鈍性解剖出卵圓窩（闊筋膜裂孔）邊界，并看到股靜脈、隱股靜脈連接部、股總靜脈交匯處，徹底切斷與大隱靜脈連接的所有屬支（不一定是5個屬支），距股總靜脈0.5～1.0 cm切斷隱股靜脈連接部，雙線結扎近心端，遠心端主干至內踝上約2～3 cm處利用用法國Gamida公司STRIPP’IN靜脈內剝脫器（許可證號：050895）剝脫，曲張的其余屬支及團塊采用腔內注射聚桂醇（陜西天宇公司）泡沫硬化治療。術側全肢彈力繃帶加壓包扎。術后抬高患肢30°，雙足每隔2小時左右主動或被動做20次跖屈背伸動作，防止深靜脈血栓形成；術后24 h下床活動；術后第2天傷口開始換藥，第7～9天拆除切口縫線；穿循序壓力襪6個月。

經皮高位結扎組（觀察組）：病人平臥于DSA血管造影機（飛利浦FD20或西門子Artis Zee）床上，常規碘伏行患肢全長全周消毒鋪無菌巾，經患側踝關節處大隱靜脈穿刺置入4F（美國Cook公司）動脈短鞘，沿短鞘送入微導絲及4FForgarty取栓導管（美國愛德華公司），導絲與導管配合經大隱靜脈選入股總靜脈，撤出導絲造影顯示股總靜脈、大隱靜脈、股深靜脈及股淺靜脈。在隱股靜脈連接部周圍用2%利多卡因做局部浸潤麻醉，在隱靜脈與股總靜脈夾角外側的皮膚切一約3～4 mm的切口，用血管鉗進行皮下分離，在DSA透視下利用預先做好的帶2-0 Prolene線的雙尖縫合針，自切口進針在大隱靜脈與股總靜脈夾角處穿過大隱靜脈的深面，在大隱靜脈內上側皮膚出針，當針體全部越過大隱靜脈且另一個針尖在大隱靜脈上面的皮下組織內時，反向回縫，在大隱靜脈淺面自切口出針，同樣再做一次，這樣縫線在隱股連接部繞大隱靜脈兩周，試收緊縫線，V alsalva動作下造影示股總靜脈通暢，導管撤退到隱股靜脈連接部以下，造影后確認完全阻斷大隱靜脈。其中35例用氰基丙烯酸酯栓塞，患肢全長輕纏彈力繃帶，再次收緊縫線并徹底高位結扎大隱靜脈，氣囊內注入生理鹽水與造影劑（1∶1）0.5 mL，撤出微導絲，經導絲腔注入5%的葡萄糖溶液充洗管腔，邊撤退導管邊注入組織膠（北京福愛樂科技有限公司）2.0～2.5 mL。術后15 min即可去除彈力繃帶下床行走，無需常規穿循序壓力襪，術后3 d查看針孔及手術區域的皮膚及皮下無明顯異常即可出院。其中10例給予經導管聚桂醇（陜西天宇公司）栓塞，患肢全長輕纏彈力繃帶，邊撤4F椎動脈邊經導管注入聚桂醇泡沫10 mL（聚桂醇∶空氣＝4∶1）。術后抬高患肢30°，雙足每隔2小時左右主動或被動做20次跖屈背伸動作，防止深靜脈血栓形成；術后24 h下床活動；術后第2天傷口開始換藥，第7～9天拆除切口縫線；穿循序壓力襪6個月。

1.3 術后隨訪情況 觀察組1例病人術后第1天下床行走時自我感覺組織內有縫線崩開感，行超聲檢查確認大隱靜脈出現返流，考慮為縫線松動所致，再次在局部麻醉下行經皮高位縫扎術，縫線打結9個，經超聲確定大隱靜脈內無血流流動。全部病人術后6個月進行超聲隨訪，未發現有隱股靜脈靜脈連接部的返流。觀察組有局部血腫1條肢體，對照組有局部血腫3條肢體、切口感染1條肢體、延期愈合3條肢體、淋巴瘺1條肢體。

1.4 觀察項目 單肢手術時間：對照組為解剖切斷結扎大隱靜脈主干及五大屬支的時間+皮下及皮膚縫合的時間，觀察組為隱股靜脈連接部結扎的時間。

單肢術后并發癥：下肢深靜脈血栓、切口感染、延期愈合、淋巴瘺、皮下血腫等。

單肢再通率：術后6個月行超聲檢查明確隱股靜脈連接處有無血液流動。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS18.0統計軟件，計量資料應用±s表示，采用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組45例在單肢平均手術時間、術中出血量、切口長度、圍手術期并發癥發生率上觀察組明顯優于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），而在術后6個月復發率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組單純性大隱靜脈曲張手術時間、術中出血量、切口長度、并發癥發生率、6個月后再通率比較

3 討論

缺乏強有力動力泵（如心臟）的靜脈血能回流到心臟再次參與循環是多因素的，而功能完備的靜脈瓣膜的存在是其決定性因素。下肢靜脈以深筋膜為界分為淺靜脈與深靜脈，深靜脈位于堅韌的深筋膜與肌肉內，這在一定程度上幫助深靜脈克服靜水壓對其造成的擴張，而大隱靜脈全程位于淺筋膜內，周圍幾乎是松軟的脂肪組織，與深靜脈周圍組織的支持力相支甚遠，這是自然進化的不足。先天的靜脈管壁、靜脈瓣發育不良加上后天長時間站立、重體力勞動、慢性咳嗽、便秘、妊娠等導致的靜水壓增高造成大隱靜脈不同部位瓣膜功能不全以致于血液返流［10］，長期返流引起患肢沉重感、疼痛、水腫、皮膚改變甚至潰爛［11］。而第一對瓣膜（股隱瓣）功能不全是造成的大隱靜脈曲的主要因素［12］。對于這個古老的病種有各種不同的治療方法，100年前Babcock所創立的高位結扎+剝脫手術到目前仍是治療這一疾病的主流方法［13］，近年來針對大隱靜脈曲張進行的各種微創手術（如腔內激光、腔內射頻、TRAVIX、泡沫栓塞等）主要是針對大隱靜脈主干、非鉤區曲張屬支的處理，與Babcock所創立的經典手術相比術后復發率明顯增加［14-15］。經過對大宗微創手術資料進行分析后認為沒有進行骨胳化的高位結扎是復發率提高的主要原因，因而又重提高位結扎手術的重要性，甚至進行高位結扎與微創結合的手術方式16-17］，這使得現有的微創手術變成了傳統與微創的雜交手術，而不是真正意義上的完全微創。

不顧療效一味追求微創，是舍本逐末的行為，如何徹底微創，我們在這方面也做了嘗試［18］。實際上傳統的高位結扎術目標分為兩個部分：一是在卵圓窩處將大隱靜脈與股總靜脈徹底切斷聯系，也就是阻斷了自右心房到下肢淺靜脈的直接靜水壓；二是將大隱靜脈卵圓窩處的五大屬支同大隱靜脈及股總靜脈徹底切斷聯系，目的也是盡量不讓自右房的靜水壓通過軀干與下肢聯系靜脈進行傳遞。前面提到大隱靜脈位于淺筋膜內，這對返流來說是它解剖上的缺點，但距體表距離短是經皮進行微創操作的優點，并且在卵圓窩這一區域的淺筋膜內沒有什么重要結構。劉繼前利用大隱靜脈內的激光光斑作為指示，在腹股溝韌帶下3 cm處經皮一次環形縫扎大隱靜脈主干［18］，這在高位微創方面作了嘗試，但畢竟未能達到Babcock所要求的高位結扎標準，按照這個阻斷標準，利用雙尖縫扎針引領縫線在組織內任意行走的特性［18］，我們在距大隱靜脈入股靜脈處以遠0.5～1.0 cm內，淺筋膜內環繞隱股連接部兩周并結扎造成永久性的機化閉塞，等同于傳統的高位結扎。當然這個操作過程必須在X-線的監測下進行，以防止股總靜脈的損傷且確保隱股靜脈連接部結扎阻斷的有效性。本研究中觀察組就是采用經皮高位結扎術對大隱靜脈進行處理，在6個月再通率上與傳統高位結扎術幾乎無差異，但在手術時間、出血量、切口長度、并發癥發生率均明顯優于對照組。

4 結論

經皮高位連續環型縫扎手術除了一次性的雙尖縫扎針外，無需其它額外的設備投入，完全可以利用醫院現有設備進行，手術費用低廉且操作簡單易行。這一方法也徹底地解決了大隱靜脈高位微創處理的難題，完全可以結合其它微創方法進行對大隱靜脈曲張進行微創手術，值得臨床推廣應用。