應用微創植骨術治療二壁骨下袋的臨床療效觀察

張醫軍，汪涌，2

隨著顯微外科技術的不斷發展，微創技術已逐漸應用于口腔的各個領域［1］，目前國內較多應用于微創拔牙［2］、微創根尖手術［3］和顯微根管治療［4］等，且均獲得良好的療效，但其在牙周手術治療中尚未廣泛應用。秉承著“微創”的理念，筆者將微創技術應用于牙周植骨術治療二壁骨下袋，并與傳統術式進行對比，降低了術后反應，更好地實現了牙周組織的再生效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年1月因慢性牙周炎于來合肥市口腔醫院牙周黏膜科就診的病人36例，采用隨機數字表組法分為微創技術組和傳統術式組各18例，其中微創技術組男性9例，女性9例，年齡范圍24～52歲，年齡（37.61±9.15）歲；傳統術式組男性11例，女性7例，年齡范圍23～53歲，年齡（35.56±9.10）歲；兩組患者年齡比較差異無統計學意義（t＝0.676,P＞0.05），性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在基礎治療后6周進行復查，共計36顆鄰面具有5 mm及以上二壁骨下袋的患牙需進行植骨術。納入標準：（1）血常規、凝血功能、血糖血脂及肝腎功能檢查均未見異常，且無全身系統性疾??；（2）3個月內未服用抗菌類藥物及其他免疫抑制劑；（3）病人知情同意；（4）患者依從性較好（菌斑控制情況良好，不吸煙）。

1.2 方法

1.2.1 術前 拍攝X線片，了解根長及牙槽骨的情況，病人知情同意，所有病人的手術均由同一醫師完成，表格記錄情況均由另一醫師完成。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2.2 微創 技術組術前常規消毒，鋪巾，用無痛局麻儀（DHT公司，法國）對術區進行局部浸潤麻醉，術者頭戴放大鏡（×3，德國海涅），用顯微牙周器械（?？怂构?，美國）在患牙唇（頰）或舌側行入路切口，翻開唇（頰）或舌側組織瓣［5］，以骨缺損為中點，最小限度地向近遠中延伸并保留齦乳頭［6］（切口設計：①改良齦乳頭保留術：牙間寬度＞2 mm的鄰間隙；②簡化齦乳頭保留術：牙間寬度≤2 mm的鄰間隙），齦下刮治及根面平整，徹底清除感染物質；置Bio-oss骨粉后，將齦瓣復位，用5-0可吸收縫線行改良褥式縫合。上牙周塞治劑保護創面。

傳統術式組采用傳統手術方式及手術器械（豪孚迪醫療器械有限公司，美國）。

1.2.3 術后護理［7］口腔衛生宣教，囑24 h內食溫涼軟食，刷牙時避開術區。氯己定含漱液含漱，術后常規服用3～5 d頭孢氨芐緩釋片（江蘇豪森藥業集團有限公司，生產批號190501）口服0.5 g，一天兩次，和奧硝唑分散片（湖南九典制藥股份有限公司，生產批號190901）口服0.5 g，一天兩次。若出現活動性出血及塞治劑脫落或其他不適癥狀，及時來院就診。

1.3 隨訪時間及檢測指標

1.3.1 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［8］于治療后的 1、3、7 d 對病人進行疼痛評估。分為0～10度，“0”無痛苦，“2”輕度疼痛，“4”中度疼痛，“6”重度疼痛，“8”非常疼痛，“10”無法忍受的痛苦；在圖表下從“0”開始劃線評分。

1.3.2 牙周臨床指標 記錄兩組病人術前（基線）及術后3、6個月時的菌斑指數（PLI）、探診深度（PD）、臨床牙周附著喪失（CAL）、牙齦退縮量（REC）的變化。

1.3.3 骨密度測量 采用計算機X線成像技術［9］對病變區牙槽骨密度降低區域隨機取8處區域進行測量，取平均值：術前及術后不同觀察期采取相同拍攝條件，在術前，術后3、6個月時測量骨密度（bone mineral density，BMD）。

1.4 統計學方法 使用SPSS17.0軟件進行統計學分析，近似正態分布的計量資料數據采用±s描述；微創技術組與傳統術式組間均數的比較采用兩獨立樣本資料的t檢驗，微創技術組、傳統術式組，手術治療前后指標均數的比較采用配對t檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

微創技術組與傳統術式組在基線時各臨床指標相比較（PD比較，t＝0.302，P＝0.765；PLI比較，t＝0.338，P＝0.738；REC 比較，t＝0.439，P＝0.663；CAL比較，t＝0.514，P＝0.610），差異無統計意義（P＞0.05），兩組間具有可比性。見表1。

微創技術組VAS值在治療后1、3 d優于傳統術式組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），而在治療后7 d，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

兩組病人術后經口腔衛生宣教，PLI值均較術前降低。微創技術組和傳統術式組治療后的3、6個月PD水平較治療前好轉，且微創技術組優于傳統術式組（P＜0.05）。治療后的3、6個月REC水平差異有統計學意義（P＜0.05）。微創技術組和傳統術式組的CAL水平在治療后的3、6個月均有好轉，且微創技術組與傳統術式組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 慢性牙周炎36例治療前及治療后3、6個月牙周各項臨床指標比較/±s

注：兩組各為18例；PD為探診深度，PLI為菌斑指數，REC為牙齦退縮量，CAL為臨床牙周附著喪失

0.610 0.001 0.001項目PD/mm基線術后3個月術后6個月PLI/分基線術后3個月術后6個月REC/mm基線術后3個月術后6個月CAL/mm基線術后3個月術后6個月傳統術式組 微創技術組t值P值5.83±1.15 2.61±0.70 2.67±0.59 5.94±1.06 2.17±0.38 2.28±0.46 0.302-2.368-2.194 0.765 0.024 0.035 1.61±0.50 1.22±0.43 1.17±0.38 1.67±0.49 1.28±0.46 1.11±0.32 0.338 0.375 0.470 0.738 0.710 0.641 1.64±0.59 2.33±0.51 2.72±0.57 1.72±0.55 1.97±0.44 2.31±0.39 0.439-2.201-2.548 0.663 0.035 0.016 7.47±1.17 4.94±0.62 5.39±0.61 7.67±1.10 4.14±0.70 4.58±0.69 0.514-3.657-3.713

表2 慢性牙周炎36例治療后視覺模擬評分法比較/（分，±s）

組別傳統術式組微創技術組t值P值例數18 18術后1 d 6.56±1.34 5.11±0.96-3.717 0.001術后3 d 3.22±0.88 2.56±0.51-2.783 0.009術后7 d 0.89±0.76 0.61±0.50-1.296 0.204

另外微創技術組與傳統術式組在治療后的3、6個月BMD均較基線時增加，兩組相比，微創技術組的改善優于傳統術式組（P＜0.05），見表3。

表3 慢性牙周炎36例治療前后牙槽骨骨密度（BMD）的變化/（g/cm3，±s）

表3 慢性牙周炎36例治療前后牙槽骨骨密度（BMD）的變化/（g/cm3，±s）

術后6個月1 695.83±16.48 1 677.83±13.20 3.618 0.001組別微創技術組傳統術式組t值P值例數18 18基線880.28±5.26 882.00±5.65-0.947 0.350術后3個月1 277.11±16.68 1 260.89±14.47 3.117 0.004

典型病例：女，24歲。主訴：要求治療右上前牙，自覺松動移位，術前術后X線攝片見圖1?？趦葯z查：全口口腔衛生尚可，右上側切牙PD：6 mm，CAL：9 mm，牙齦出血指數：2，松動度：Ⅰ度。診斷：慢性牙齦炎；右上側切牙慢性牙周炎。治療計劃：口腔衛生宣教（oral hygiene instruction，OHI）；全口齦上潔治；基礎治療6周后PD≥5 mm，行微創牙周植骨術（圖2）。術后隨訪。

3 討論

牙周炎是成年人牙齒喪失的首位原因［10］，牙周組織再生是牙周治療的理想結果。目的在于獲得牙周組織再生的手術治療方法稱為再生性手術［11］，如引導性組織再生術、植骨術、引導性組織再生術結合植骨術等。國外有文獻報道［12-14］，隨著微創技術在牙周領域的不斷發展，通過微創手術使牙周組織再生能更佳的幫助重度牙周炎病人改善牙周情況。在引導性組織再生術中，覆蓋生物膜對術區有一定的要求，同時為了防止植骨區上皮形成及防止生物膜暴露而引起加速吸收，需適當地擴大手術范圍，而微創技術下牙周再生手術創口較小，不宜覆蓋生物膜，可避免骨膜大面積剝離。同時有研究表明，在牙周植骨術中無覆蓋生物膜仍可取得良好的療效［15］。

本研究通過隨機、盲法、對照的方法探討了微創技術相對于傳統手術在牙周植骨術中的臨床療效。術者在微創技術組中使用頭戴放大鏡手術佩戴光源，可明顯改善視區照射和視野，便于術者的操作與觀察，同時使用微創手術器械徹底清除缺損內的肉芽組織以及感染物質［16-17］，有效的克服了傳統術式下手術創傷大，軟組織損傷多、骨組織大面積暴露等缺陷，最大限度保留了軟組織和周圍健康牙齒的牙周附著結構，一定程度上提高了術后傷口的穩定性，促進其早期愈合，可減少術后的牙齦退縮量，同時為牙周組織再生提供更為有利的條件［18-19］。結果顯示相對于術前，微創技術組與傳統術式組在術后3、6個月時骨缺損處的牙槽骨密度均明顯增加，且微創技術組明顯優于傳統術式組（P＜0.05）。兩組術后3、6個月時PD、CAL較術前明顯好轉，且微創技術組優于傳統術式組（P＜0.05）。術后3、6個月時兩組間REC水平差異有統計學意義（P＜0.05），術后1、3 d微創技術組病人的疼痛度也明顯低于傳統術式組（P＜0.05），增加了病人的滿意度。

微創技術應用于二壁骨下袋的植骨術具有創傷小，愈合好及降低了術后各種并發癥的發生率等優勢，更易于被病人所接受。微創技術有望成為未來常規牙周手術用于牙周再生治療。

（本文圖1，2見插圖4-3）

圖1 右上側切牙慢性牙周炎術前及術后X線片：1A為術前，1B為術后3個月，1C為術后6個月

圖2 右上側切牙慢性牙周炎術中照：2A為探診（探診深度5mm，）2B為術中翻瓣（齦下刮治及根面平整，徹底清除感染物質），2C為放置Bio-oss骨粉，2D為齦瓣復位（用5-0可吸收縫線行改良褥式縫合）