剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的臨床分析

趙婷，謝滟，楊歡，葉琴芬，葉薇

隨著國家二孩政策的實施，愈來愈多的既往有剖宮產史的育齡期婦女面臨著再受孕、再分娩的問題。本研究回顧性分析上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院瘢痕子宮再分娩的臨床資料，現報告如下，為瘢痕子宮再分娩的臨床管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月至2017年5月于上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（Vaginal Birth After Cesarean，VBAC）的孕婦63例；同期選擇性重復剖宮產（Elective Repeat Cesarean，ERCS）60例；剖宮產術后再次妊娠陰道試產失敗轉剖宮產（Unsuccessful Vaginal Birth After Cesarean，UVBAC）49例；陰道分娩的初產孕婦60例，共232例。

1.2 研究方法 回顧性分析VBAC，ERCS，UVBAC的臨床資料以及同期經陰道分娩的初產孕婦60例，包括人口統計學資料，既往生育史，孕期檢查，分娩情況及母兒妊娠結局等情況。

1.3 統計學方法 使用SPSS22.0軟件進行數據整理與分析。描述性分析采用±s，例（%）。統計檢驗分析：計數資料采用χ2檢驗，計量資料兩組間比較用獨立樣本t檢驗，兩組以上比較符合正態分布且方差齊性時，采用方差分析，不符合正態分布或者方差不齊時采用非參數檢驗。探索性影響因素分析采用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 三組分娩產婦172例一般情況比較

表2 三組產婦172例分娩相關的指標比較

2 結果

2.1 研究對象基本情況的比較 三組孕婦年齡、分娩孕周、孕前、分娩前的體質量指數（BMI）差異無統計學意義（P＞0.05）。三組孕婦的分娩前與孕前BMI差值、子宮下段厚度、既往有分娩史或引產史，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組產婦分娩相關的指標比較 結果顯示，三組孕婦的既住妊娠次數、距前次妊娠時間、剖宮產術后年限比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。而三組在新生兒體質量、自然臨產、宮頸Bishop評分6分及以上者、產程干預指標相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組分娩產婦住院時間、費用及并發癥的比較 三組孕婦的住院時間、住院費用、產后出血量、并發癥、輸血、新生兒窒息率指標比較發現，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表3。

2.4 VBAC與非瘢痕子宮陰道分娩一般情況的比較 研究結果發現，VBAC組與非瘢痕子宮初次陰道分娩組，年齡、孕周、產后出血量、新生兒體質量指標比較，差異無計學意義（P＞0.05）。而總產程、產程干預率差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 UVBAC、ERCS剖宮產原因 剖宮產原因，UVBAC 組，以產程停滯為主，占45（91.8%），與ERCS組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。以胎兒窘迫為指征者，UVBAC組占6.1%，ERCS組占3.3%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。以先兆子宮破裂為指征者，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。以既往剖宮產史為指征者，ERCS組占95.0%，與UVBAC組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表3 三組分娩產婦住院時間、費用及并發癥的比較

表4 VBAC產婦與非瘢痕子宮陰道分娩產婦一般情況比較

表5 UVBAC與ERCS產婦剖宮產原因分析/例（%）

2.6 VBAC影響因素分析 將單因素分析結果中差異有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析，分析結果顯示，胎兒體質量、自然臨產、Bishop評分、分娩前與孕前BMI差值、臨產前/術前住院日數對VBAC影響具有統計學意義（P＜0.05），具體見表6。

表6 VBAC產婦63例多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 VBAC的優越性、必要性與可行性 VBAC與ERCS，UVBAC比較，具有住院時間短，住院費用低，產后出血量少，輸血率低，并發癥（如產褥期感染、下肢靜脈血栓等）少，新生兒窒息率低等優點。無論是從經濟角度還是從減少術時術后患病率的角度考慮，其優越性是不言而喻的［1-6］。

國家二孩政策的實施致幾年前高剖宮產率帶來的大量瘢痕子宮婦女再生育問題日益彰顯。由于國內特殊的醫療環境，VBAC尚處于起步階段［7］。自2014年來上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院年分娩量約2 400人次，以瘢痕子宮為指征行剖宮產的分娩數約占剖宮產率的43%，居剖宮產原因序位第一。這部分孕婦沒有陰道分娩的經驗，懼怕宮縮痛，懼怕子宮破裂，對陰道分娩沒有信心，或者曾經有過陰道分娩失敗的心理陰影，此次妊娠又沒有接受產前宣教，因而于孕39周左右選擇了剖宮產。而VBAC的成功實施［8-10］提示對選擇性重復剖宮產的人群可以開展大量工作。

剖宮產率是衡量產科的質量標準之一［11］。再次剖宮產明顯增加了剖宮產率，且可能導致嚴重的產后出血、胎盤植入等嚴重并發癥，給社會和家庭帶來過多的醫療負擔。近年來，有剖宮產史再次妊娠的婦女人數逐年增多，愈來愈多的瘢痕子宮婦女有自然分娩的需求，而隨著經驗的積累與分享，愈來愈多的產科醫師也愿意承擔剖宮產術后陰道試產（Trial of labor after cesarean，TOLAC），VBAC的成功實施逐漸改變了“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀念。

3.2 VBAC的安全性及影響因素 2016年中華醫學會婦產科學分會產科學組VBAC管理的專家共識列出了提高VBAC成功率的因素［12］，包括孕婦年齡、孕婦體質指數、本次妊娠距前次剖宮產時間、宮頸評分、陰道分娩史、孕周等。本研究顯示，胎兒體質量、自然臨產、宮頸Bishop評分、分娩前與孕前BMI差值、臨產前/術前住院天數是影響VBAC成功的主要因素，而與分娩年齡、孕前BMI無關，與文獻報導的不盡一致［8，13］。合理的體質量增加、合適的胎兒體質量、良好的宮頸成熟度、自然臨產、臨產前/術前住院天數愈短，VBAC的成功率愈高。分析其原因主要有：（1）本研究反映了距上次分娩間隔2-3年剖宮產術后再次生育人群的特征，研究跨度較短，年齡相對集中，而近幾年實施的基本上是子宮下段橫切口剖宮產術；（2）樣本量不足夠大，有一定的局限性；（3）63例VBAC均為自然臨產，其中許多病例為“偶然性”的，即孕婦入院時已經臨產，并且有強烈的陰道分娩要求，產程進展順利，因而很快自然分娩；（4）上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院孕婦多為外來人口，主要來自于安徽、江蘇等南方地區，我國南方地區人群較北方地區人群及歐美人群矮小。臨床觀察發現，一部分瘢痕子宮妊娠有陰道試產意愿且提前入院待產的孕婦，因住院期間遲遲不臨產，醫生亦無對病人陰道試產的建議和措施致孕婦焦慮擔憂失去陰道試產信心而選擇了剖宮產［10］，在缺乏產前宣教、充分醫患溝通的情況下，提前入院待產干擾了孕婦的心態，是VBAC，ERCS，UVBAC臨產前/術前住院天數差異顯著的原因。以上說明選擇合適的病例，合適的入院時間及醫生合理化建議的重要性［14］。

VBAC的成功率各國報道不一，從60%～80%不等［12］。本研究VBAC與ERCS，UVBAC比較，VBAC并發癥少，輸血的概率與新生兒窒息的發生率均低，只要選擇合適的病例，其實施是安全的。而VBAC的主要并發癥為先兆子宮破裂和子宮破裂［12，15］，這也是產科醫務工作者和孕婦懼怕瘢痕子宮經陰道分娩的主要原因。本研究初期有1例VBAC孕婦因宮口開全后子宮收縮乏力，值班醫生在萬分焦急的情況下，情急之中于胎頭撥露時施加腹壓致子宮破裂，后急行產鉗助娩，再經腹行子宮破裂修補術，幸運的是胎兒存活，該病例孕周42周，胎兒體質量3 800 g，提示對于瘢痕子宮經陰道分娩試產的孕婦一定要謹慎施加腹壓，尤其對逾預產期，胎兒較大者。TOLAC試產過程中，在嚴密監測的前提下可以使用縮宮素靜脈點滴［7，15］。

3.3 VBAC組與正常分娩組比較 研究中比較了VBAC組與同期60例非瘢痕子宮陰道分娩的年齡、孕周、總產程、產后出血量、新生兒體質量、產程干預，結果發現：VBAC組的總產程較非瘢痕子宮陰道分娩組短，產程干預亦明顯少于正常陰道分娩組。在VBAC試產過程中，醫務人員往往持有保守態度，對于產程中出現問題的孕婦存有顧慮而不采取干預措施，如人工破膜，靜滴催產素等，寧愿因產程中出現某種問題（如胎心變化、產程停滯等）果斷行剖宮產而不愿因這種不利因素去采取一些措施為其陰道分娩創造條件，這可能降低瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩成功率。

3.4 UVBAC剖宮產原因分析 研究中UVBAC組和ERCS組剖宮產的原因，63例VBAC中，47例自然臨產，13例行人工破膜后臨產，而Bishop評分低于6分有陰道試產意愿的孕婦，因宮頸成熟度較差，醫務人員顧慮促宮頸成熟方法的安全性而采取干預措施（如水囊引產等），致這部分孕婦放棄陰道試產而行剖宮產術。48例UVBAC均自然臨產，剖宮產原因主要是產程停滯，包括活躍期停滯、胎頭下降停滯等，占76.2%，其次是胎兒窘迫，占3.0%，而ERCS組則是既往有剖宮產史，占95.0%，其次是胎兒窘迫，占3.3%，二組均有1例因先兆子宮破裂行剖宮產。提示在現有的醫療環境下，多數醫生對TOLAC風險存有恐懼存有壓力，過度“診斷”，缺乏激勵機制，使得部分孕婦未經充分試產而失去了陰道分娩的機會，彰顯了醫務工作者的重要作用［16-17］。

3.5 存在的問題及需要關注的方面 63例VBAC的產程具有“短、平、快”的特點，尚需要積累更多的病例，進行多中心大樣本的研究，建立我國的循證數據以探討VBAC的產程特點。分娩/術前的住院時間對孕婦心理的負面影響，醫務人員對剖宮產術后再次妊娠陰道試產的態度積極與否亦是提高VBAC成功率的因素［18-20］，也反映了我國現有的醫療環境。對于有陰道分娩意愿的孕婦，除了嚴格按照專家共識評估，應該將產前宣教關口前移，開設瘢痕子宮再次生育孕前咨詢門診［15］，充分醫患溝通，建立良好的醫患信任，開創醫務工作者與孕婦、家庭共同參與、承擔的激勵機制，重視人文關愛，使VBAC的臨床管理、實施更為積極有效。